2026年医保办业务实操试卷（含答案）

2026年医保办业务实操试卷（含答案）一、单项选择题（每题1分，共20分）1.2026年全国统一职工门诊共济保障政策中，在职职工普通门诊统筹年度起付线原则上不超过统筹地区上年度居民人均可支配收入的：A.1%B.2%C.3%D.5%答案：A2.异地长期居住人员备案的有效期规定为：A.1年B.3年C.5年D.原则上不设有效期答案：D3.DIP付费的核心结算依据是：A.疾病诊断相关组B.病种分值C.服务项目数量D.床日费用标准答案：B4.职工医保个人账户家庭共济资金不可用于支付以下哪项费用：A.配偶在定点医院的门诊自付费用B.子女在定点药店的购药费用C.父母的城乡居民医保个人缴费D.本人的美容整形费用答案：D5.新生儿出生后（）内参加户籍地城乡居民医保的，自出生之日起享受医保待遇，无待遇等待期：A.30天B.60天C.90天D.180天答案：C6.灵活就业人员首次参加职工医保的，全国统一待遇等待期最长不超过：A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：B7.以下哪个渠道不属于医保电子凭证的官方激活渠道：A.国家医保服务平台APPB.微信/支付宝医保电子凭证小程序C.火车站自助取票机D.参保地医保经办机构线下窗口答案：C8.定点医疗机构对DRG分组结果有异议的，需在收到分组结果后（）个工作日内提交申诉材料：A.3B.7C.15D.30答案：B9.2026年全国统一的门诊慢特病保障病种数量为：A.32种B.45种C.52种D.60种答案：C10.参保人因急诊在非定点医疗机构就医的，住院费用报销比例较同级定点医疗机构：A.低5%B.低10%C.低20%D.保持一致答案：B11.2026年全国统一的职工医保终身待遇享受最低缴费年限为：A.男25年、女20年B.男30年、女25年C.男女均为25年D.男女均为30年答案：B12.城乡居民医保的年度集中缴费期通常为每年的：A.1-3月B.4-6月C.7-9月D.9-12月答案：D13.医疗救助对象中的低保边缘家庭成员住院救助起付线，标准为统筹地区上年度居民人均可支配收入的：A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B14.医保经办机构对辖区内定点医药机构的年度日常稽核覆盖率不低于：A.20%B.30%C.50%D.100%答案：B15.跨省异地就医住院直接结算执行的政策规则是：A.参保地目录、参保地政策B.就医地目录、参保地政策C.参保地目录、就医地政策D.就医地目录、就医地政策答案：B16.以下哪项不属于定点零售药店纳入门诊统筹结算的必备条件：A.至少配备1名执业药师B.具备与医保经办系统联网的信息系统C.营业面积不低于200平方米D.严格执行医保药品价格政策答案：C17.参保人员同时参加职工医保和城乡居民医保的，待遇享受规则为：A.可同时享受两类医保待遇B.优先享受职工医保待遇，不得重复享受C.优先享受居民医保待遇，不得重复享受D.由参保人自主选择待遇享受类别，可重复享受答案：B18.DRG付费中，极低费用病例指住院总费用低于同DRG组平均费用的：A.20%B.30%C.50%D.70%答案：B19.职工医保个人账户资金不可用于支付以下哪项费用：A.本人的长期护理保险个人缴费B.配偶的城乡居民医保个人缴费C.本人在定点药店的医疗器械购药费用D.家庭物业服务费答案：D20.医保经办机构收到定点医药机构的费用结算申请后，需在（）个工作日内完成审核并拨付合规费用：A.7B.15C.30D.60答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年已纳入跨省异地就医直接结算范围的费用类别包括：A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.定点零售药店购药费用答案：ABCD2.以下哪些费用不属于医保基金支付范围：A.美容整形手术费用B.工伤医疗费用C.第三方承担责任的交通事故医疗费用D.养生保健产品费用答案：ABCD3.职工医保个人账户家庭共济的适用对象包括参保人的：A.配偶B.父母C.子女D.兄弟姐妹答案：ABC4.定点医疗机构出现以下哪些情形，医保经办机构可暂停其医保结算资格：A.串换药品、诊疗项目套取医保基金B.虚构医疗服务、伪造医疗文书骗取医保待遇C.违规问题逾期不整改或整改不到位D.连续3个月医保费用超支20%以上答案：ABC5.以下属于异地就医备案官方办理渠道的有：A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构线下服务大厅C.参保地医保官方微信公众号D.12393医保服务热线答案：ABCD6.DIP付费的结算原则包括：A.预算管理B.按月预拨C.年终清算D.结余留用、超支分担答案：ABCD7.2026年职工医保个人账户计入规则包括：A.在职职工个人缴费部分100%计入个人账户B.单位缴费部分全部计入统筹基金C.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入D.灵活就业参保人员单位缴费部分按30%计入个人账户答案：ABC8.以下属于医疗救助保障对象的有：A.特困人员B.低保对象C.低保边缘家庭成员D.返贫致贫人口答案：ABCD9.医保办日常业务需归档留存的材料包括：A.参保人手工报销申请材料B.定点医药机构稽核检查记录C.医保待遇拨付凭证D.医保投诉举报处理台账答案：ABCD10.以下哪些情形医保经办机构需追回违规支付的医保基金：A.定点医疗机构串换诊疗项目收费B.参保人冒用他人医保凭证就医结算C.医保经办人员违规审核拨付费用D.参保人伪造医疗票据申请手工报销答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.2026年起参保人员临时跨省外出就医无需备案即可直接结算，报销比例与参保地同级医疗机构完全一致。答案：×2.新生儿出生后超过90天参加城乡居民医保的，从缴费到账之日起即可享受医保待遇，无等待期。答案：×3.定点医疗机构可将医保目录内药品串换为目录外保健品为参保人结算医保费用。答案：×4.职工医保个人账户资金可以结转使用、依法继承。答案：√5.城乡居民医保参保人当年度未发生医疗费用的，个人缴费部分可结转至下一年度使用。答案：×6.参保人的医保电子凭证可共享给所有亲属使用，亲属可直接持该凭证就医购药。答案：×7.定点零售药店为参保人结算门诊统筹费用时，需核验参保人有效医保身份凭证。答案：√8.DRG付费病例出现严重并发症、诊疗费用大幅超出同组平均水平的，定点医疗机构可申请特病单议调整支付标准。答案：√9.灵活就业人员参加职工医保无需缴纳生育保险费，也无法享受生育医疗费用报销待遇。答案：×10.参保人对医保待遇报销结果有异议的，可在收到结果之日起60日内申请行政复议。答案：√四、案例实操题（每题10分，共40分）1.参保人张某某，男，62岁，已在A省B市办理职工医保退休手续，2026年1月跟随女儿到C省D市长期居住，2026年3月因冠心病在D市某三甲定点医院住院治疗，总医疗费用12.8万元，其中医保目录内费用11.2万元，目录外自费费用1.6万元。已知B市职工医保退休人员三甲医院住院起付线为1200元，统筹报销比例为90%，D市与B市已开通跨省异地就医直接结算。（1）张某某要实现住院费用直接结算需先办理什么业务？列举4种以上办理渠道。（2）若张某某已按规定完成备案，计算本次住院医保统筹基金应支付的金额。答案：（1）需办理异地长期居住人员备案。办理渠道包括：国家医保服务平台APP、B市医保官方小程序/公众号、B市医保经办机构线下服务窗口、12393医保服务热线、D市异地就医备案服务专窗。（2）统筹支付金额=（医保目录内费用-起付线）×报销比例=（112000-1200）×90%=99720元。2.某定点医疗机构2026年第二季度申报DIP结算病例共1200份，医保经办机构审核发现其中35份病例存在低码高编情形，涉及违规医保基金18.2万元，另有12份病例未按要求上传病程记录等核心诊疗资料，涉及费用7.6万元。请说明医保经办机构针对该机构的违规行为应采取的处理措施。答案：（1）全额追回低码高编涉及的违规医保基金18.2万元，向该机构出具整改通知书，责令限期1个月完成整改；（2）对未按规定上传核心诊疗资料的12份病例不予结算，扣回已预拨的对应费用7.6万元；（3）将本次违规情况纳入该机构年度医保绩效考核，扣减对应考核分数，按考核结果下调该机构下一年度DIP付费总额预算系数；（4）若该机构整改不到位或连续3个季度出现同类违规，可暂停其3-6个月的DIP结算资格，情节严重的解除医保定点服务协议。3.参保人李某某，28岁，灵活就业人员，2026年2月10日首次在A市参加职工医保，按月正常缴费，2026年4月15日因急性阑尾炎在A市某二级定点医院住院，总医疗费用8200元，其中医保目录内费用7500元，目录外自费费用700元。已知A市灵活就业人员职工医保待遇等待期为连续缴费满2个月，二级医院在职职工住院起付线为600元，统筹报销比例为88%。请问李某某本次住院费用能否纳入医保统筹报销？若可以，计算报销金额，若不可以说明理由。答案：可以纳入医保统筹报销。李某某2026年2月首次参保，2月、3月连续正常缴费满2个月，4月已过待遇等待期，符合职工医保待遇享受条件。统筹报销金额=（目录内费用-起付线）×报销比例=（7500-600）×88%=6072元。4.医保经办窗口收到参保人王某某提交的手工报销申请，王某某称2026年5月外出旅游时突发急性胰腺炎，在当地非定点医院急诊住院，总医疗费用1.2万元，其中医保目录内费用1.05万元，提交的材料包括急诊诊断证明、医疗费用正规票据、费用明细清单、出院记录。已知王某某为X市在职职工，X市二级医院在职职工住院