2026年医保违规警示教育试题（含答案）

2026年医保违规警示教育试题（含答案）一、单项选择题1.定点医疗机构以下行为中，不属于医保基金欺诈骗保的是（）A.虚构就诊记录串换药品申报医保结算B.为非定点医药机构提供医保结算端口C.按医保规定为参保人报销异地急诊医疗费用D.过度诊疗、超标准收费套取医保基金2.DIP付费模式下，定点医疗机构通过低标准入院、分解住院套取医保基金的，根据2026年《医保基金使用监督管理条例实施细则》，可处违规金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下3.2026年职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女的合规医疗费用，以下属于违规使用个人账户的是（）A.支付子女在医保定点医院的感冒诊疗费B.支付配偶在定点药店购买的降压药费用C.用个人账户资金购买保健品、化妆品后套取现金D.为父母缴纳城乡居民医保个人缴费部分4.参保人员以下行为中，会被暂停医疗费用联网结算3至12个月的是（）A.持本人医保凭证正常就诊结算B.将本人医保凭证转借他人冒名就诊套取医保待遇C.异地就医提前办理备案手续D.主动退回多报销的医保费用5.定点医药机构涉嫌骗保被医保行政部门调查期间，相关机构及人员不得实施的行为是（）A.配合调取病历、收费凭据等资料B.如实回答调查人员询问C.伪造、变造、隐匿相关诊疗结算资料D.按要求暂停相关涉事科室的医保结算业务6.2026年医保智能监控系统已实现全国互联互通，以下哪种违规行为会被系统直接预警并触发核查（）A.同一参保人同一疾病30天内跨3个以上统筹区重复住院B.参保人因慢性病在定点药店每月购药一次C.定点医疗机构按规定上传诊疗明细D.异地就医参保人持医保电子凭证结算7.定点零售药店以下行为属于医保违规的是（）A.凭参保人处方销售处方药并按规定结算B.为参保人套刷个人账户资金购买食品、生活用品C.在经营场所显著位置公示医保服务公约D.核对参保人医保凭证后再进行结算8.医保经办机构工作人员泄露参保人隐私、与定点机构串通套取医保基金的，依法给予处分，构成犯罪的，依法追究（）责任A.民事B.行政C.刑事D.违宪9.2026年实行的医保基金举报奖励制度中，举报人提供有效线索查实欺诈骗保案件的，最高可获得涉案金额（）、不超过20万元的奖励A.3%B.5%C.8%D.10%10.定点医疗机构出现以下哪种情形，会被直接解除医保服务协议（）A.首次出现1例过度诊疗违规B.一年内累计3次被暂停医保服务协议C.因收费不规范被责令整改D.未及时上传诊疗明细超过24小时单项选择题答案：1.C2.B3.C4.B5.C6.A7.B8.C9.B10.B二、多项选择题1.2026年医保基金监管重点排查的违规场景包括以下哪些（）A.DRG/DIP付费下的高靠分组、虚增病例诊断B.异地就医的虚构就诊、冒名结算C.个人账户的套取现金、非医保范围支付D.医养结合机构的虚构养老人员医疗服务2.参保人员出现以下哪些欺诈骗保行为，除退回医保基金、处2-5倍罚款外，还会被纳入失信联合惩戒名单（）A.转借医保凭证给他人冒名住院B.伪造医疗票据骗取医保报销C.通过虚假异地就诊备案套取医保待遇D.本人正常就诊结算特病费用3.定点医疗机构以下哪些行为属于DRG付费违规操作（）A.为提高病例权重，故意虚增患者并发症诊断B.将不符合出院标准的患者办理出院后再次入院C.对轻症患者放宽入院标准收治入院D.按患者实际病情准确填写病案首页4.2026年医保监管的“一案多查”机制是指查实骗保案件后，要同步追责哪些主体责任（）A.涉事定点医药机构的主体责任B.涉事医务人员的执业责任C.医保经办机构的审核监管责任D.参保人本人的责任（如有）5.定点零售药店在医保服务中需严格落实的规定包括（）A.个人账户刷卡支付的商品必须属于医保目录范围内的药品、医疗器械、医用耗材B.需核对购药人医保凭证，严禁任何形式代刷个人账户C.不得摆放、销售食品、化妆品等非医疗商品D.不得为参保人提供个人账户资金套现服务6.以下关于2026年异地就医医保监管的说法正确的是（）A.所有跨省异地就医直接结算数据会实时同步至国家医保智能监控平台B.异地急诊未备案的结算费用会被重点核查是否存在虚构就诊情形C.跨统筹区频繁就诊结算的参保人会被纳入重点监控名单D.异地就医备案后可以在任意非定点医疗机构就诊结算7.医务人员在诊疗服务中，以下哪些行为会被暂停医保服务资格（）A.为参保人开具虚假疾病诊断证明骗取医保待遇B.串换诊疗项目为参保人套取医保基金C.按医保目录规定为参保人开具处方D.参与动员轻症患者住院套取医保基金8.医保基金欺诈骗保行为的举报渠道包括（）A.国家医保服务平台APP举报专区B.各地医保部门公布的举报电话、邮箱C.政务服务平台医保举报端口D.匿名邮寄举报材料到医保监管部门多项选择题答案：1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.AD6.ABC7.ABD8.ABCD三、判断题1.2026年职工医保个人账户可以用于支付家庭成员的所有消费支出。（）2.定点医疗机构为了提高医保基金使用效率，可以将医保结算资格出租给非定点的民营诊所使用。（）3.参保人将本人医保凭证借给亲戚住院报销，只要双方达成一致就不属于违规行为。（）4.DIP付费模式下，定点医疗机构故意将低权重病例靠到高权重分组结算，属于欺诈骗保行为。（）5.医保监管部门调查骗保案件时，定点医疗机构有权拒绝提供涉及患者隐私的病历资料。（）6.2026年欺诈骗保的失信主体会被限制乘坐飞机、高铁，还会影响其信用贷款、公务员报考等。（）7.定点零售药店可以将日用品、食品和医保药品摆放在同一个货架，只要参保人结算时分开付就行。（）8.参保人因为疏忽多报销了医保费用，主动退回的，可以从轻或免予处罚。（）9.医保经办机构工作人员发现定点机构违规结算后，可以私下和机构协商免除处罚，只要机构退回违规资金就行。（）10.2026年医保智能监控可以通过AI识别病历书写的异常，比如诊断与用药不符、诊疗项目与病情不符等情形，自动触发预警。（）判断题答案：1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、案例分析题1.案例一：2026年3月，某市医保局通过智能监控发现，辖区内某民营骨科医院2025年12月至2026年2月期间，共有127名腰椎间盘突出症患者的住院病案存在异常：患者均为轻症，达不到入院指征，且病案首页均额外添加了“腰椎管狭窄”的诊断，对应病例的DIP分组权重从0.32提升至0.87，合计多套取医保基金128万元。同时调查发现，该院还存在让未达到出院标准的患者办理出院后2天内再次入院，分解住院套取DIP结算额度的行为，涉及违规金额32万元。请结合材料回答：（1）该院的行为分别属于哪些医保违规情形？（2）应依法给予哪些处罚？参考答案：（1）违规情形：①低标准入院：对未达到入院指征的轻症腰椎间盘突出症患者违规收治住院；②高靠分组（虚增诊断）：故意在病案首页虚增“腰椎管狭窄”诊断，将低权重DIP病例靠至高权重组结算，套取医保基金；③分解住院：为套取DIP结算额度，对未达到出院标准的患者办理出院后短期内再次入院。以上行为均属于医保欺诈骗保行为。（2）处罚措施：①责令该院退回违法套取的医保基金共计160万元；②处违规金额2倍以上5倍以下罚款，结合情节可处480万元罚款；③暂停该院骨科专业医保服务6个月，责令限期整改，整改期间不得承接医保患者骨科住院业务；④对涉事的主管医师、病案编码人员暂停医保服务资格1年，纳入医保失信人员名单；⑤若整改验收不合格，直接解除该院医保服务协议，相关责任人涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。2.案例二：2026年5月，某区医保局接到群众举报，辖区内某定点零售药店存在违规刷取职工医保个人账户的行为，经现场核查发现：该药店经营区域内未设置医保支付商品与非医保商品分区标识，将食用油、大米、化妆品等非医保商品摆放在医保结算柜台旁，共查实142笔用个人账户刷取非医保商品的结算记录，涉及金额2.3万元，同时该药店还存在为参保人提供个人账户套现服务，按套现金额收取10%手续费的行为，查实套现金额共17万元，非法获利1.7万元。请结合材料回答：（1）该药店的行为违反了哪些医保管理规定？（2）应依法给予哪些处理措施？参考答案：（1）违规情形：①未按要求对医保支付商品和非医保支付商品分区摆放、设置明显标识；②使用职工医保个人账户支付医保目录范围外的食品、化妆品等非医疗商品；③为参保人提供个人账