2026年病历书写规范专项试题（含答案）

2026年病历书写规范专项试题（含答案）1.单选题（1）2026版《病历书写基本规范》要求，门（急）诊病历首次就诊记录完成时限是A.就诊结束后1小时内B.就诊结束后2小时内C.就诊当时D.就诊结束后4小时内答案：C（2）住院病历的入院记录应当于患者入院后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C（3）急危重症患者抢救记录完成时限是抢救结束后多久A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B（4）2026版规范新增要求，DRG/DIP付费下的住院病历，主要诊断选择的首要原则是A.对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.住院时间最长的疾病D.本次住院主要解决的疾病答案：D（5）电子病历的电子签名认证要求，2026版规范规定，三级医院电子病历符合《电子病历系统功能应用水平分级评价标准》至少达到几级要求才可使用全流程电子签名替代手写签名A.3级B.4级C.5级D.6级答案：C（6）病程记录中的上级医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C（7）死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B（8）2026版规范新增的“智慧病历辅助书写”要求，AI生成的病历内容应当由谁最终审核确认并承担法律责任A.医院信息科管理人员B.AI开发厂商技术人员C.书写病历的执业医师D.科室医疗质控员答案：C（9）手术安全核查记录的三方核查人不包括以下哪类人员A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师答案：D（10）住院病历的出院记录应当于患者出院后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B（11）2026版规范要求，对于涉及患者隐私的特殊疾病（如艾滋病、精神疾病等）病历，借阅权限应当限制为A.仅管床医师可查阅B.经治科室负责人授权后方可查阅C.患者本人及授权委托人、经治医护、医疗管理及医保审核必要人员D.全院执业医师均可查阅答案：C（12）急诊留观记录的完成时限是患者留观结束后多长时间内A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A（13）2026版规范新增要求，医保结算清单的填报数据应当与住院病历核心内容一致性达到多少比例方可通过质控A.90%B.95%C.98%D.100%答案：D（14）下列哪项内容不属于入院记录的现病史必须包含的内容A.发病情况、主要症状特点B.伴随症状、发病后诊疗经过及结果C.患者父母的既往病史D.睡眠、饮食等一般情况答案：C（15）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，患者不具备完全民事行为能力时，应当由谁签署知情同意书A.患者主治医生B.患者法定代理人C.患者所在单位负责人D.科室主任答案：B（16）2026版规范要求，住院病历归档后因特殊情况需补充记录的，补充记录应当注明的内容不包括A.补充时间B.补充原因C.原始记录错误内容D.补充人签名答案：C（17）术前小结应当在术前多长时间内完成A.12小时B.24小时C.术前当日D.术前1日答案：B（18）2026版规范新增的儿童病历书写要求，未满14周岁患者的病历中必须留存的信息不包括A.监护人姓名及联系方式B.监护人身份证明编号C.患儿出生医学证明编号D.患儿过敏史答案：C（19）体温单上记录的出入量，应当至少多长时间汇总一次A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C（20）下列哪类人员无权查阅住院患者的电子病历A.患者授权的律师持法院出具的调查令B.医保经办机构的审核人员持工作证件及核查函C.患者就职单位的人事管理人员持单位介绍信D.医院医疗质量管理部门的质控人员答案：C2.多选题（1）2026版《病历书写基本规范》规定，病历书写应当遵循的基本原则包括A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF（2）下列哪些属于住院病历的必须归档内容A.入院记录B.病程记录C.特殊检查同意书D.体温单E.医嘱单F.患者住院期间的外卖订单答案：ABCDE（3）2026版规范新增的DRG/DIP付费适配要求中，手术及操作编码填报应当符合下列哪些要求A.优先填报本次住院主要手术及操作B.所有与本次住院相关的手术操作均应填报C.手术操作编码应当与手术记录、麻醉记录内容完全一致D.对于罕见手术操作可自行编码上报E.手术操作记录应当明确手术入路、手术范围、所用特殊耗材型号答案：ABCE（4）下列关于病历修改的要求，符合2026版规范的有A.手写病历修改时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名B.电子病历修改时，系统应当留存修改痕迹、修改人、修改时间，禁止完全删除原始记录内容C.住院病历归档后一律不得修改，仅可在病历之外新增补充说明材料D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明E.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：ABDE（5）死亡病例讨论记录应当包括下列哪些内容A.讨论时间、地点、参加人员B.患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、诊断C.诊治经过、死亡原因D.讨论意见、死亡诊断答案：ABCD（6）2026版规范要求，电子病历的存储应当符合下列哪些要求A.存储期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年B.采用异地容灾备份机制，防止数据丢失C.患者个人敏感信息应当加密存储D.可随时根据医院管理需求删除超过存储期限的病历数据E.电子病历的调取、查阅、修改全程留痕可追溯答案：ABCE（7）下列关于知情同意书的签署要求，正确的有A.特殊检查、特殊治疗同意书应当由患者本人签署，患者因病无法签字的，应当由其授权的人员签字B.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字C.手术同意书应当包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等内容D.临床试验知情同意书可由临床护士向患者充分告知后代为签署答案：ABC（8）下列哪些病历内容属于2026版规范要求的年度质控必查项A.主要诊断选择准确率B.手术记录书写及时率C.知情同意书签署合规率D.电子病历签名覆盖率E.医保结算清单与病历一致性答案：ABCDE（9）门（急）诊病历记录应当包括下列哪些内容A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果D.诊断及治疗意见和医师签名答案：ABCD（10）2026版规范新增的“互联网诊疗病历书写”要求，互联网复诊病历应当符合下列哪些规定A.复诊病历记录内容应当与线下门诊病历要求一致B.应当留存患者身份核验、问诊音视频全程记录，与电子病历同步归档C.互联网诊疗处方应当由接诊医师电子签名后生效D.可为未在本机构就诊过的初诊患者书写互联网门诊病历答案：ABC（11）2026版规范要求，下列哪些病程记录内容需要患者或家属签字确认A.病危（重）通知书B.出院指导记录C.输血治疗知情同意记录D.有创操作记录答案：AC（12）住院病案首页的填写要求包括A.所有项目应当填写完整，无空缺项B.诊断编码应当采用国家统一发布的ICD-10、ICD-9-CM-3编码C.患者基本信息应当与身份证、社保卡信息一致D.主要诊断及其他诊断应当与出院记录诊断完全一致答案：ABCD3.判断题（1）2026版规范规定，实习医师可以独立书写住院病程记录并单独签字。答案：×（2）病危（重）通知书应当一式两份，一份交患者家属，一份归病历保存。答案：√（3）手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，可由第一助手单独签名。答案：×（4）2026版规范要求，患者的既往史、过敏史等信息可由接诊医师直接从历史病历中复制，无需再次向患者核验。答案：×（5）住院病案首页的填写应当以出院诊断为准，不得为了医保付费故意修改诊断编码。答案：√（6）电子病历系统设置的病历模板可根据医师需求随意删除必填项内容。答案：×（7）2026版规范要求，多学科会诊（MDT）记录应当由会诊召集科室指定人员在会诊结束后24小时内完成，所有参会人员均需签字确认。答案：√（8）患者要求复印病历的，可复印病程记录、死亡病例讨论记录等全部病历内容。答案：×（9）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。答案：√（10）2026版规范新增要求，病历中涉及的高值耗材、特殊药品使用记录，应当明确标注使用指征、用量、使用效果，与医嘱、收费清单保持一致。答案：√（11）住院患者的医嘱单应当每日由管床医师核对签字。答案：×（12）患者出院时，医师可以应患者要求修改出院诊断，以方便患者办理商业保险报销。答案：×4.案例分析题（1）患者张某，男，62岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月12日14:30急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，当日15:00紧急行冠脉造影+支架植入术，术后返回心内科病房。管床医师王某为实习医师，术后3小时书写了首次病程记录，未请带教医师审核签字；手术记录由第一助手（主治医师李某）于术后20小时书写，术者（副主任医师赵某）因忙于其他手术未签字；患者出院时，管床医师为了提高DRG入组权重，将主要诊断由“急性ST段抬高型心肌梗死”修改为“急性心肌梗死合并心功能不全”，实际病历中无任何心功能不全的相关症状、体征及辅助检查依据。请指出该案例中违反2026版病历书写规范的行为，并说明正确做法。答案：违反规范的行为及正确做法如下：①实习医师王某独立书写首次病程记录未请带教医师审核签字不符合规范。正确做法：实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，首次病程记录应当由具备执业医师资格的经治医师书写或审核签字，本案例中首次病程记录完成时限符合入院后8小时内的要求，但签字主体不符合规定。②手术记录由第一助手书写后术者未签字不符合规范。正确做法：手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名确认后方可生效。③为提高DRG入组权重随意修改主要诊断不符合规范。正确做法：主要诊断选择应当以本次住院主要治疗的疾病为首要原则，诊断填报应当客观、真实，与病历中记载的症状、体征、辅助检查结果及诊疗过程完全一致，不得为了医保付费恶意篡改诊断，本案例中无任何心功能不全的相关依据，应当以“急性ST段抬高型心肌梗死”作为主要诊断。（2）患者李某，女，48岁，因“甲状腺结节”于2026年7月9日入院行甲状腺次全切除术，术前管床医师刘某未将手术可能出现的喉返神经损伤风险详细告知患者，仅让患者在打印好的手术同意书上签字，患者签字时未仔细阅读同意书内容。术后患者出现声音嘶哑，经查为喉返神经损伤，患者提出异议，查阅病历时发现手术同意书中“喉返神经损伤”相关条款处有事后手动添加的笔迹，无修改人签字及修改时间，管床医师称是术前遗忘填写，术后补充的。请指出该案例中违反2026版病历书写规范的行为，并说明正确做法。答案：违反规范的行为及正确做法如下：①术前未尽到充分告知义务不符合规范。正确做法：医务人员在术前应当向患者充分告知手术的适应症、禁忌症、风险、并发症、替代治疗方案等内容，耐心解答患者疑问，确保患者充分知情后再签署知情同意书，不得仅以格式化同意书替代当面告知流程。②手术同意书事后单方面手动添加内容未标注修改人、修改时间不符合规范。正确做法：病历修改应当严格遵循规范，手写病历修改时应当用双线划在需修改内容上，保留原始记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名，涉及知情同意书等需要医患双方共同确认的内容，修改后应当由医患双方共同签字确认，不得在患者签字后单方面补充添加告知内容。③未履行知情同意书签署的核对流程不符合规范。正确做法：医师在让患者签署知情同意书前，应当将同意书所有条款逐一向患者说明，确认患者已完全理解所有内容后，再由患者签署“已知情，同意手术”等明确意见并签名，医师也应当同步签署全名及日期，确保知情同意书内容真实、完整，无事后补改内容。（3）患者王某，男，70岁，因“肺部感染”入院治疗，住院期间突发呼吸心跳骤停，医护人员立即开展抢救，抢救持续1小时后患者宣告临床死亡。因抢救过程紧急，参与抢救的医师未及时书写抢救记录，于抢救结束后8小时才完成抢救记录补记，未注明补记标识；死亡记录仅记载了患者的基本信息、死亡时间、死亡原因，未记载诊疗经过、家属告知情况等内容；死亡病例讨论于患者死亡后第10天开展，讨论记录仅记载了主持人的总结意见，未记载其他参会人员的发言内容。请指出该案例中违反2026版病历书写规范的行为，并说明正确做法。答案：违反规范的行为及正确做法如下：①抢救记录补记时限超过要求且未注明补记标识不符合规范。正确做法：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时