2026年护理风险评估实操考核试题（含答案）

2026年护理风险评估实操考核试题（含答案）1.案例分析：患者张某某，女，78岁，因“脑梗死恢复期”入院，既往有高血压病史20年、糖尿病史12年，近1周偶有呛咳，右侧肢体肌力3级，日常生活活动能力（ADL）评分45分，夜间偶有烦躁，自行拔除过一次胃管，目前留置胃管、右侧前臂留置外周静脉留置针，敷料见少量淡黄色渗液，皮肤湿度偏高，骶尾部可见2cm×1.5cmⅠ期压红，右足跟部1cm×0.8cm皮肤破损，有少量清亮渗出。要求：10分钟内完成该患者所有护理风险识别评估，列出对应评估工具及评估得分，给出每项风险至少3项针对性干预措施。参考答案：需识别4类核心风险，具体如下：（1）压力性损伤风险：评估工具为Braden压力性损伤评估量表，评估得分12分，属极高危。得分明细：感知能力2分（对疼痛刺激仅能通过呻吟表达，无法准确诉说不适）、潮湿程度2分（皮肤频繁受汗液、创面渗出液浸湿，每班至少更换1次贴身衣物）、活动能力2分（长期卧床无法自行行走）、移动能力2分（完全无法自主调整体位，需医护人员协助翻身）、营养摄入2分（鼻饲流质饮食，每日摄入量不足推荐需求量的60%）、摩擦力剪切力2分（翻身时易产生拖拽，日常平卧时频繁滑向床尾）。干预措施：①每2小时协助患者轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽动作，床单位铺减压床垫，骶尾部、右足跟部粘贴聚氨酯泡沫敷料减压，每班交接班时全面评估全身皮肤状态并记录；②保持床单位平整干燥，汗液、渗出液污染床单位或衣物时立即更换，清洁皮肤选用弱酸性沐浴液，避免用力摩擦受损部位；③每日评估鼻饲营养摄入情况，根据血糖监测结果调整营养配方，保证每日热量、蛋白质摄入达标，必要时遵医嘱补充白蛋白。（2）跌倒/坠床风险：评估工具为Morse跌倒风险评估量表，评估得分70分，属高风险。得分明细：意识状态紊乱15分（夜间烦躁、定向力时而障碍）、转移需辅助15分（需1人协助搬运、偏瘫侧肢体支撑力不足）、步态不稳10分（坐位时身体无法保持平衡，站立时无法负重）、留置静脉通路10分（右侧前臂留置外周静脉留置针）、服用高风险药物20分（长期服用降压药、降糖药）。干预措施：①全程拉起双侧床栏，床头悬挂“防坠床”红色标识，告知家属需24小时留陪，患者烦躁时使用软约束带适当约束双上肢，每2小时评估约束部位皮肤状态及末梢循环；②卧床期间所有护理操作均由护士协助完成，严禁患者自行起身、拉扯管路，翻身时做好肢体支撑保护；③严格遵医嘱定时发放降压、降糖药物，用药后30分钟监测血压、血糖水平，避免低血压、低血糖引发头晕、乏力症状。（3）非计划拔管风险：评估工具为住院患者非计划拔管风险评估量表，评估得分9分，属高风险。得分明细：意识状态2分（夜间烦躁、定向力障碍）、情绪状态2分（焦虑、不配合治疗操作）、导管类型2分（胃管属中风险管路）、固定方式1分（普通胶布固定，牢固性不足）、舒适度2分（咽部异物感明显，偶有恶心反应）。干预措施：①更换胃管固定方式，采用3M弹性胶布以“工”字型分别固定于鼻翼及面颊部，每日检查固定情况，胶布松脱、污染时立即更换；②每日评估患者意识状态，烦躁症状明显时遵医嘱使用镇静药物，告知家属留置胃管的必要性及自行拔管的危害，取得家属配合；③每日开展2次口腔护理，间断给予气道湿化，减轻咽部异物感，耐受较差的患者可遵医嘱使用咽喉部局部喷雾缓解不适。（4）外周静脉导管相关性感染风险：评估工具为外周静脉导管感染风险评估量表，评估得分4分，属中风险。得分明细：穿刺点渗液2分、皮肤潮湿1分、导管留置时长≥72h1分。干预措施：①立即更换外周留置针敷料，评估穿刺点有无红肿、热痛、脓性分泌物，若存在炎症反应立即拔除留置针，更换穿刺部位重新置管；②每日评估留置针使用情况，各项操作严格执行无菌要求，敷料出现渗液、松脱、污染时随时更换，留置总时长不超过96小时；③告知患者避免穿刺侧肢体下垂、用力活动，减少局部渗液发生。2.实操操作考核：考生需现场完成对上述模拟患者的跌倒风险评估实操，要求边操作边口述评估要点，操作时长控制在15分钟内。评分细则（即评分答案要点）：①用物准备：备齐Morse跌倒风险评估表、中性笔、速干手消液，共5分，缺1项扣2分，扣完为止；②自身准备：着装符合护理规范，操作前七步洗手法手卫生到位，共5分，着装不规范扣3分，手卫生不合格不得分；③患者核对：双人核对患者床号、姓名、腕带信息，告知患者评估目的及配合要点，取得患者及家属同意，共10分，未核对腕带扣5分，未履行告知义务扣3分；④病史采集：询问患者近3个月跌倒史、基础疾病史、近1周服用药物种类及不良反应，共10分，漏1项内容扣2分；⑤状态评估：评估患者意识状态、定向力、理解配合能力，共10分，评估维度不全扣5分，评估结果错误不得分；⑥活动能力评估：指导患者依次完成坐起、站立、行走3个模拟动作，评估步态稳定性、平衡能力、肢体支撑力，共15分，漏1个动作扣5分，评估结果错误不得分；⑦附加风险评估：排查患者是否留置管路、是否使用辅助行走用具，共5分，漏评扣3分；⑧风险判定：现场计算Morse评分总得分，准确判定风险等级，共15分，评分计算错误扣10分，风险等级判定错误扣5分；⑨健康宣教：向患者及家属告知跌倒风险等级、日常防范注意事项，共10分，宣教内容不全扣5分；⑩收尾操作：操作后七步洗手法手卫生，准确填写评估记录，床头悬挂对应风险标识，操作全程体现人文关怀，共15分，未记录扣5分，未悬挂标识扣5分，无有效沟通扣3分。3.现场口述考核：随机抽取3种临床常用护理风险评估工具，考生需口述各工具的适用范围、评估频次、得分对应的风险等级，每种工具口述时长控制在2分钟内。本次抽取工具为Braden压力性损伤评估表、中心静脉导管相关性血流感染风险评估表、14岁以下儿童坠床风险评估表，参考答案如下：①Braden压力性损伤评估表：适用范围为所有卧床、活动受限、营养状态差、意识障碍等存在压力性损伤风险的住院患者；评估频次为新入院患者2小时内完成首次评估，极高危患者每班评估1次，高危患者每日评估1次，中危患者每3天评估1次，低危患者每周评估1次，患者病情变化、术后、长期卧床后需随时评估；得分等级划分：≤9分极高危，10-12分高危，13-14分中危，15-18分低危。②中心静脉导管相关性血流感染风险评估表：适用范围为留置CVC、PICC、输液港等中心静脉通路的所有住院患者；评估频次为首次评估在导管置入后2小时内完成，之后每日评估1次，导管拔管前完成末次评估；得分等级划分：0-1分低危，2-3分中危，≥4分高危。③14岁以下儿童坠床风险评估表：适用范围为所有14岁以下住院儿童；评估频次为新入院患儿6小时内完成首次评估，≥7分高风险患儿每班评估1次，<7分患儿每周评估2次，患儿病情变化、使用镇静/麻醉药物后需随时评估；得分等级划分：<4分低危，4-6分中危，≥7分高危。4.应急处置实操：模拟场景：你值夜班时，上述评估为非计划拔管高风险的患者突然自行拔除胃管，随即出现呛咳、口唇发绀症状，要求考生在5分钟内完成应急处置实操，边操作边口述处置要点。参考答案及评分要点：①立即处置气道：快步上前将患者头偏向一侧，快速清除口腔内分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅，给予5L/min鼻导管吸氧，同时呼叫旁班护士通知主管医生，共20分，未将患者头偏扣5分，未清理呼吸道扣8分，未吸氧扣4分，未通知医生扣3分；②生命体征评估：快速测量患者意识、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，观察呛咳、发绀症状是否缓解，评估有无误吸征象，共15分，漏1项评估扣3分；③分层处置：若患者生命体征平稳、无明显误吸表现，告知患者及家属自行拔管的危害，取得配合后评估患者吞咽功能，洼田饮水试验≤2级可尝试经口进食，吞咽功能较差者遵医嘱重新留置胃管；若患者出现误吸、血氧饱和度进行性下降，立即备好负压吸引装置、急救药品、气管插管包，配合医生开展急救处置，共30分，未评估吞咽功能扣10分，急救用物准备不全扣8分，处置流程错误不得分；④不良事件