2026年护理记录书写质控试卷（含答案）

2026年护理记录书写质控试卷（含答案）一、单项选择题（每题2分，共30分）1.依据2025版《医疗机构护理文书书写基本规范》，急危重症患者抢救结束后，因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关医护人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C2.电子护理记录完成后需由操作护士本人使用经实名认证的Ukey签署电子签名，以下说法正确的是：A.低年资护士书写的记录可由高年资护士代签B.轮转护士记录后需由带教护士双人双签C.休假护士的未完成记录可由同责任组护士代签D.电子签名与手写签名具有同等法律效力答案：D3.依据出入量记录质控标准，固体食物含水量的核算误差不得超过：A.±5%B.±10%C.±15%D.±20%答案：B4.根据《癌痛规范化护理质控标准》，癌痛患者经静脉给予阿片类药物镇痛后，首次复评并记录镇痛效果及不良反应的时间节点是给药后：A.15minB.30minC.1hD.2h答案：A5.电子护理记录发现书写错误时，正确的修改方式是：A.直接覆盖原错误内容B.用删除线标记错误内容，注明修改原因、修改时间并签署修改人电子签名C.将错误整段删除后重新书写，无需留存原始记录D.由护士长直接修改，无需通知原书写人答案：B6.择期手术患者术前访视记录应当在术前（）完成，急诊手术除外。A.4hB.8hC.12hD.24h答案：D7.跌倒风险评估记录规范要求，Morse跌倒评分≥45分的高风险患者，至少每（）复评一次并记录。A.天B.3天C.周D.2周答案：A8.压力性损伤护理记录规范要求，对于2期压力性损伤患者，创面评估记录的频次至少为：A.每天1次B.每2天1次C.每周1次D.每3天1次答案：A9.输血护理记录规范要求，输血完毕后，血袋应在科室低温保存（）后方可按医疗废物处置，相关记录需留存3年。A.12hB.24hC.48hD.72h答案：B10.糖尿病患者出院前的个体化健康教育记录，不需要包含的内容是：A.饮食指导B.用药指导C.家属健康知识掌握情况评价D.患者既往过敏史答案：D11.病危（重）患者护理记录规范要求，病情稳定的病重患者至少每（）记录一次，病情变化随时记录。A.1hB.2hC.4hD.8h答案：C12.护理不良事件记录规范要求，发生护理不良事件后，当事人需在（）内提交不良事件上报表，相关记录不得涂改、隐匿。A.6hB.12hC.24hD.48h答案：C13.新生儿护理记录中，Apgar评分的记录时间点不包括：A.出生后1minB.出生后5minC.出生后10minD.出生后30min答案：D14.居家护理延伸服务记录规范要求，上门护理服务完成后，护理记录需在（）内上传至区域护理信息平台，由患者或家属签字确认。A.2hB.4hC.12hD.24h答案：D15.科室护理文书质控组每月抽查护理记录的比例不得低于在架病历的：A.10%B.20%C.30%D.50%答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.护理记录书写应当遵循的基本原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE2.以下属于特级护理患者护理记录必需内容的是：A.生命体征监测数据B.专科护理措施落实情况C.病情变化及处理效果D.患者饮食、睡眠情况E.各项辅助检查结果异常的告知情况答案：ABCDE3.电子护理记录的存储要求，正确的是：A.存储介质应当定期备份B.备份频率不得低于每天1次C.备份记录留存时间不得低于30年D.患者出院后电子护理记录可随意删除E.调取电子护理记录需经授权方可操作答案：ABCE4.手术患者术后护理记录中，必须记录的内容包括：A.麻醉方式及手术名称B.患者返回病房时间及生命体征C.伤口敷料及引流管情况D.术后首次排尿时间及性状E.术后镇痛措施及效果答案：ABCDE5.以下护理记录书写不符合规范的是：A.患者主诉腹痛，给予止痛药后好转B.患者血压偏高，给予降压药处理C.10:00患者心率120次/分，报告医生，遵医嘱给予美托洛尔12.5mg口服D.患者今日进食尚可，二便正常E.患者夜间睡眠好，无不适答案：ABDE6.深静脉血栓风险评估记录规范要求，Caprini评分≥5分的极高危患者，需要记录的预防措施包括：A.基础预防（活动指导、饮水指导等）B.物理预防（弹力袜、间歇充气加压装置等）C.药物预防（抗凝药物使用情况）D.每日风险复评结果E.患者及家属知情告知情况答案：ABCDE7.儿童护理记录的特殊要求，正确的是：A.7岁以下患儿测量体温时需记录测量方式B.患儿用药需记录家属核对确认情况C.患儿外出检查需记录陪同人员身份D.患儿辅食添加情况需如实记录E.患儿情绪状态无需记录答案：ABCD8.以下属于护理记录质控核心指标的是：A.护理记录合格率B.护理记录书写及时率C.电子护理记录签名准确率D.护理记录缺陷整改完成率E.护理记录归档及时率答案：ABCDE9.发生医疗纠纷需调取护理记录时，以下操作符合规范的是：A.在医患双方均在场的情况下调取B.可以提供复印件，原件由医疗机构保管C.如需复印，需加盖医疗机构公章D.可以对存在错误的记录先行修改后再提供E.患者本人及家属可随时调取全部护理记录答案：ABC10.精神障碍患者护理记录的特殊要求，正确的是：A.需记录患者情绪变化及行为表现B.冲动伤人患者需记录约束保护的原因、时间及部位C.患者拒食需记录进食干预措施及效果D.无需记录患者家属探视情况E.患者用药后不良反应需重点记录答案：ABCE三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.护理记录不属于法定病历资料，发生医疗纠纷时无需作为证据提交。答案：×2.实习护士书写的护理记录无需带教护士审核签字即可生效。答案：×3.对于意识不清的患者，护理记录中的知情告知内容需记录向家属告知的时间、内容及家属的反馈。答案：√4.电子护理记录只要签署了电子签名，就无需再打印纸质版留存。答案：×5.患者的过敏史需要在入院护理评估记录、床头卡、腕带、给药记录中多处体现，确保信息一致。答案：√6.留置导尿患者的尿液引流量无需计入24小时出入量记录。答案：×7.护理记录中可以使用“患者好转”“病情稳定”等模糊性描述，无需记录具体指标。答案：×8.科室护理质控员发现护理记录存在缺陷时，需及时反馈给书写护士，要求其在24小时内完成整改。答案：√9.居家护理记录不需要纳入患者的住院病历档案。答案：×10.输血护理记录中需记录输血开始、结束时间，输血血型、血量，输血不良反应及处理措施等内容。答案：√四、案例分析题（每题15分，共30分）1.案例：患者王某，男，72岁，因“脑梗死”于2026年3月12日收入神经内科，入院时神志嗜睡，左侧肢体肌力2级，NIHSS评分8分，Morse跌倒评分50分，Braden压力性损伤评分11分。责任护士小张于3月12日14:00书写入院护理记录如下：“患者老年男性，因脑梗死入院，神志嗜睡，左侧肢体活动不利，跌倒风险高，压疮风险高，已告知家属，嘱家属加强看护。”请指出该护理记录存在的缺陷，并写出符合规范的护理记录内容。答案：存在缺陷：①未记录入院时具体生命体征数值，信息不全；②未明确标注跌倒、压力性损伤风险的具体评分，无法体现风险等级；③仅描述告知家属注意事项，未记录已落实的具体护理预防措施；④未记录家属的知情反馈情况，无法证实告知有效；⑤未明确后续风险复评的时间节点，不符合动态评估要求。（7分）符合规范的记录内容：“2026-03-1214:00患者平车推入病房，神志嗜睡，呼之能应，对答切题，T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP142/86mmHg，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分8分。评估Morse跌倒评分50分，为跌倒高风险，予双侧床栏拉起，床头悬挂跌倒高风险标识，指导家属24h留陪，家属表示知晓并配合；Braden压力性损伤评分11分，为压疮极高风险，予气垫床铺设，骶尾部皮肤完整无红肿，告知每2h翻身拍背一次，床头悬挂压疮高风险标识，向家属讲解皮肤护理注意事项，家属表示理解。每班复评跌倒、压疮风险，病情变化随时记录。护士：张××”（8分）2.案例：患者李某，女，56岁，因“右侧乳腺癌改良根治术后第1天”入住乳腺外科，10:00患者主诉切口疼痛，NRS评分6分，责任护士小刘报告医生后，遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服给药，12:00护士长质控时发现小刘的护理记录仅写了“10:00患者诉疼痛，给予羟考酮10mg口服”。请指出该护理记录存在的问题，并写出正确的记录内容，同时说明该类疼痛护理记录的质控要点。答案：存在问题：①未记录疼痛的具体部位、疼痛评估评分，信息模糊；②未记录报告医生的时间及对应医生姓名，无法追溯医嘱来源；③未记录口服阿片类药物后的疼痛复评结果，无法体现干预效果；④未记录用药后有无不良反应发生，存在安全隐患。（5分）正确记录内容：“2026-04-0510:00患者主诉右侧手术切口胀痛，NRS评分6分，无恶心呕吐、胸闷气急等不适，报告管床医生王××，遵医嘱予盐酸羟考酮缓释片10mg口服给药，指导患者平卧放松，避免牵拉切口。2026-04