上海市基本医疗保险监督管理办法试题及答案

上海市基本医疗保险监督管理办法试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.《上海市基本医疗保险监督管理办法》的制定依据不包括以下哪项法律、法规？A.《中华人民共和国社会保险法》B.《上海市基本医疗保险条例》C.《医疗机构管理条例》D.《中华人民共和国药品管理法实施条例》2.根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，负责本市基本医疗保险监督管理工作的是？A.上海市医疗保障局B.上海市卫生健康委员会C.上海市市场监督管理局D.上海市人力资源和社会保障局3.定点医疗机构、定点零售药店在提供基本医疗保险服务过程中，应当遵循的原则是？A.合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费B.效率优先、兼顾公平C.市场调节、自主定价D.以药养医、以检养医4.参保人员使用他人基本医疗保险凭证（社保卡）就医、购药，骗取医疗保险基金的，除责令退回已由医疗保险基金支付的相关费用外，还可处以骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上5倍以下D.2倍以上3倍以下5.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施不包括？A.进入相关场所进行调查、检查B.询问与调查事项有关的单位和个人C.查封、扣押可能被转移、隐匿的财物D.冻结相关单位和个人的银行账户6.对于违反基本医疗保险规定的定点医药机构，医疗保障行政部门可以作出的处理不包括？A.警告B.责令限期改正C.处以罚款D.吊销其《医疗机构执业许可证》7.参保人员有权对定点医药机构、用人单位、医疗保障经办机构及其工作人员的哪些行为进行举报、投诉？A.仅能对骗取医保基金的行为进行举报B.仅能对服务态度问题进行投诉C.任何违反基本医疗保险法律、法规、规章的行为D.仅能对医疗保障经办机构的办事效率进行投诉8.定点零售药店在为参保人员提供配药服务时，下列哪项行为是符合规定的？A.用医保基金支付营养保健品费用B.允许用医保卡刷取生活用品C.严格执行外配处方管理制度，凭定点医疗机构医师处方配药D.为增加销量，诱导参保人员多开、虚开药品9.医疗保障行政部门应当建立基本医疗保险信用管理制度，对定点医药机构、参保人员、用人单位等进行信用评价。信用评价结果一般不应用于以下哪个方面？A.作为分类监管的依据B.与医保支付、协议管理挂钩C.作为金融机构信贷审批的主要依据D.依法依规开展失信惩戒10.用人单位未按规定为职工办理基本医疗保险参保登记、缴纳基本医疗保险费的，应承担何种责任？A.仅需补缴欠缴的医疗保险费B.由医疗保障行政部门责令限期改正，逾期不改正的，对用人单位处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款C.仅对单位负责人进行行政处罚D.无需承担责任，由职工个人自行补缴11.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，其性质属于？A.普通的民事合同B.行政合同C.内部管理文件D.行业自律公约12.下列哪项费用，基本医疗保险基金不予支付？A.在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录的药品费用B.在境外就医的医疗费用C.在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险诊疗项目的费用D.急诊抢救留观并收入住院治疗前7日内的医疗费用13.参保人员对医疗保障经办机构核定的医疗保险待遇有异议的，可以依法采取何种救济途径？A.只能申请行政复议B.只能提起行政诉讼C.可以申请行政复议或提起行政诉讼D.只能向原经办机构申诉14.根据监督管理办法，监督检查人员在进行监督检查时，不得少于（）人，并应当出示合法证件。A.1B.2C.3D.415.定点医疗机构通过分解住院、挂床住院等方式骗取医疗保险基金支出的，除退回骗取的基金外，应如何处理？A.仅处以警告B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.直接解除服务协议D.由卫生健康部门吊销其执业资格二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.《上海市基本医疗保险监督管理办法》的立法目的包括？A.保障基本医疗保险基金安全B.维护参保人员的合法权益C.规范基本医疗保险经办服务及医药服务行为D.促进基本医疗保险制度可持续发展E.增加定点医药机构的营业收入2.下列哪些主体属于本办法的监督对象？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.用人单位E.医疗保障经办机构及其工作人员3.定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗保险服务时，不得有下列哪些行为？A.分解处方、分解收费、分解住院B.串换药品、诊疗项目、医用耗材C.为参保人员提供必要的医疗服务和合理的医疗费用结算D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药E.超标准收费、重复收费、套用项目收费4.医疗保障行政部门进行监督检查，可以依法对可能被转移、隐匿或者灭失的资料采取何种措施？A.没收B.查封C.扣押D.拍卖E.先行登记保存5.对于违反服务协议的定点医药机构，医疗保障经办机构可以采取的处理措施包括？A.约谈其法定代表人或者主要负责人B.暂停或者不予拨付费用C.追回违规费用D.要求其支付违约金E.中止相关责任人员的基本医疗保险服务资格F.解除服务协议6.参保人员享受基本医疗保险待遇，应当遵守的规定包括？A.在定点医药机构就医、购药B.出示本人有效基本医疗保险凭证C.不得将本人的医保凭证出借给他人使用D.不得通过重复就诊、超量配药等方式获取药品倒卖牟利E.有权要求医疗机构提供超出医保目录范围的自费服务7.用人单位在基本医疗保险中的义务包括？A.依法办理基本医疗保险登记B.自行决定是否为职工缴纳医疗保险费C.按时足额缴纳基本医疗保险费D.为本单位职工保管基本医疗保险凭证E.如实申报参保人数和缴费工资基数8.医疗保障行政部门应当建立和完善哪些监督管理制度？A.日常巡查制度B.专项检查制度C.飞行检查制度D.智能监控制度E.信用管理制度9.下列哪些行为属于骗取医疗保险基金的行为？A.定点医疗机构伪造医疗文书、虚构医药服务B.参保人员冒用他人医保卡就医C.定点零售药店将生活用品串换为医保药品进行结算D.医疗保障经办机构工作人员审核不严导致基金损失E.用人单位少报职工缴费基数10.社会监督在基本医疗保险监督体系中的作用体现在？A.任何单位和个人有权举报、投诉违反基本医疗保险规定的行为B.医疗保障行政部门应当公开举报投诉电话、信箱等C.对实名举报并查证属实的，按有关规定对举报人给予奖励D.新闻媒体可对违反医保规定的行为进行舆论监督E.社会监督可以替代行政监管三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.《上海市基本医疗保险监督管理办法》仅适用于本市职工基本医疗保险，不适用于城乡居民基本医疗保险。（）2.定点医药机构因违规被解除服务协议的，2年内不得再次申请定点资格。（）3.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构发生的急诊医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。（）4.医疗保障行政部门实施罚款的行政处罚，应当依据《中华人民共和国行政处罚法》规定的程序进行。（）5.定点医疗机构可以根据患者要求，将医保目录外的项目串换为目录内项目进行医保结算，以减轻患者负担。（）6.用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。（）7.医疗保障经办机构负责与定点医药机构签订服务协议，并进行日常管理和费用结算，不承担监督检查职责。（）8.参保人员对医疗保障经办机构的行政行为不服，必须先申请行政复议，对复议决定不服才能提起行政诉讼。（）9.智能监控是指利用大数据、信息化手段对医疗保险费用进行实时、动态监控和分析。（）10.对骗取医疗保险基金构成犯罪的，只需追回基金并处罚款，无需追究刑事责任。（）四、填空题（每空1分，共15分）1.基本医疗保险监督管理工作应当遵循合法、公正、公开、_______的原则。2.定点医疗机构应当严格执行住院_______标准，不得将不符合住院条件的参保人员收治入院。3.参保人员应当妥善保管本人的基本医疗保险凭证，防止遗失、损坏或者被_______。4.医疗保障行政部门应当加强与卫生健康、市场监管、公安、_______等部门的协作配合，形成监管合力。5.定点零售药店应当确保所售药品_______，并按规定储存和保管药品。6.用人单位应当自成立之日起_______日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保障经办机构申请办理基本医疗保险登记。7.医疗保障行政部门调查涉嫌骗取医疗保险基金案件时，对可能被转移、隐匿或者灭失的基金，可以依法申请人民法院予以_______或者支付。8.对举报骗取医疗保险基金行为的人员，其_______受法律保护。9.医疗保障经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险基金的_______、使用和管理情况。10.参保人员在定点医疗机构门诊就医时，每次处方药量一般不超过_______日用量；对部分慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。11.定点医疗机构发生名称、法定代表人、执业地址等重大信息变更的，应当自有关部门批准之日起_______日内向签订服务协议的医疗保障经办机构办理变更手续。12.监督检查人员与当事人有直接利害关系的，应当_______。13.基本医疗保险基金实行_______财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。14.参保人员跨统筹地区流动就业并转移基本医疗保险关系的，其个人账户余额可以_______。15.对违反本办法规定的行为，_______等法律、法规已有处理规定的，从其规定。五、简答题（每题5分，共20分）1.简述定点医疗机构在提供基本医疗保险服务时，应当履行的主要义务。2.医疗保障行政部门对定点医药机构进行监督检查，主要可以采取哪些方式？3.参保人员有哪些行为属于违反基本医疗保险规定的行为？（至少列举四种）4.简述医疗保障经办机构在基本医疗保险监督管理中的主要职责。六、案例分析题（每题10分，共20分）案例一：参保人员李某，将其本人的社保卡借给没有参保的亲戚王某，王某持卡到某定点医院门诊就诊，虚构病情，开具了治疗慢性病的药品（属于医保目录内药品），共计产生医保结算费用1500元。后经他人举报，医疗保障行政部门查实了该情况。问题：1.李某和王某的行为分别属于什么性质的行为？（2分）2.根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，医疗保障行政部门应对李某和王某分别作出何种处理？（4分）3.该定点医院在此过程中是否存在过错？应承担何种责任？（4分）案例二：某定点医院为增加收入，采取以下做法：（1）对住院的参保病人，要求其在达到出院标准后先办理出院手续，间隔几天后再重新办理入院，将一次连续住院分解为两次住院；（2）将部分医保目录内的低价药品替换为目录外的高价自费药品，但仍在医保系统中按原目录内药品项目进行结算；（3）虚开一些病人并未实际接受过的理疗、康复项目费用。经医疗保障行政部门联合检查，查实上述行为涉及违规医保基金支出共计80万元。问题：1.请分别指出该医院上述三种做法的具体违规性质。（3分）2.医疗保障行政部门可以依据哪些规定对该医院进行处理？（2分）3.对该医院及相关责任人员，可能面临哪些法律后果？（5分）参考答案一、单项选择题1.D2.A3.A4.B5.D6.D7.C8.C9.C10.B11.B12.B13.C14.B15.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABDE4.BCE5.ABCDEF6.ABCD7.ACE8.ABCDE9.ABC10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.×四、填空题1.高效2.准入（或指征）3.冒用4.药品监督管理（或药监）5.质量合格6.307.冻结（或划拨）8.合法权益9.收入10.7（或七）11.30（或三十）12.回避13.市级统筹14.随同转移（或按规定转移）15.《中华人民共和国社会保险法》五、简答题1.答：定点医疗机构应当履行的主要义务包括：（1）遵守基本医疗保险法律、法规、规章和服务协议；（2）执行基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施目录和支付标准；（3）坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；（4）如实上传医疗服务、费用信息，为参保人员提供规范的医疗费用结算单据；（5）不得分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费；（6）不得分解住院、挂床住院；（7）不得串换药品、诊疗项目、医用耗材；（8）不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；（9）配合医疗保障行政部门的监督检查。2.答：主要监督检查方式包括：（1）日常巡查：对定点医药机构进行常规性检查；（2）专项检查：针对特定问题或领域开展的集中检查；（3）飞行检查：不预先通知的突击性现场检查；（4）智能监控：利用信息系统和大数据分析技术，对医疗费用和医疗服务行为进行实时、动态监控和筛查；（5）受理举报投诉：根据单位和个人提供的线索进行调查。3.答：参保人员违反基本医疗保险规定的行为包括（答出四种即可）：（1）将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用；（2）冒用他人的基本医疗保险凭证就医、购药；（3）伪造、变造医疗文书、票据等骗取医疗保险基金；（4）通过重复就诊、超量配药等方式，获取超出病情需要的药品，进行倒卖牟利；（5）与定点医药机构串通，虚构医疗服务、空刷医保凭证，套取医疗保险基金；（6）转卖由医疗保险基金支付的药品、诊疗项目等。4.答：医疗保障经办机构的主要职责包括：（1）负责与符合条件的医药机构协商谈判，签订基本医疗保险服务协议；（2）负责基本医疗保险基金的筹集、支付、结算和运行管理；（3）对定点医药机构履行服务协议的情况进行日常管理和监督，包括费用审核、稽查等；（4）为参保单位和参保人员提供参保登记、缴费申报、待遇支付、关系转移接续等经办服务；（5）定期向社会公布基本医疗保险基金收支、管理和运营情况；（6）协助医疗保障行政部门开展监督检查和调查取证工作。六、案例分析题案例一：1.答：李某的行为属于“将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用”的违规行为。王某的行为属于“冒用他人的基本医疗保险凭证就医、购药”以及“虚构医疗服务”骗取医疗保险基金的违法行为。2.答：对李某：应由医疗保障行政部门责令其退回已由医疗保险基金支付的1500元费用，并可对其处以罚款（具