医院感染质控第一季度总结

医院感染质控第一季度总结202X年第一季度，医院感染管理质控中心严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规要求，围绕年度感控工作总目标，聚焦重点部门、重点环节、重点人群感控风险防控，扎实开展质控巡查、指标监测、培训考核、隐患整改等各项工作，全院感控总体形势平稳，未发生院感暴发事件，各项核心质控指标均达到国家三级公立医院绩效考核及省级感控质控要求。核心质控指标方面，一季度全院共监测出院患者18762人次，报告医院感染病例231例，医院感染发病率1.23%，低于年度设定的3%控制阈值，其中1月发病率1.31%、2月1.22%、3月1.17%，呈逐月下降趋势。I类切口手术共开展4217台次，报告手术部位感染病例8例，感染率0.19%，低于0.5%的年度控制目标，其中1月感染率0.22%、2月0.18%、3月0.17%，无深部手术部位感染及器官腔隙感染病例。导管相关感染防控指标方面，呼吸机相关肺炎发病率0.89‰、血管导管相关血流感染发病率0.42‰、导尿管相关尿路感染发病率0.67‰，均远低于国家三级医院感控质控基准值。手卫生质量方面，一季度共开展手卫生依从性暗访6次，覆盖所有临床科室、医技科室及门诊窗口，全院手卫生依从率92.7%、手卫生正确率94.1%，其中ICU、新生儿科、手术室等重点科室手卫生依从率达96.4%，普通病房为91.2%，门诊窗口为89.7%，较去年第四季度分别提升1.2个、0.8个、1.5个百分点。消毒灭菌质量方面，一季度共抽检消毒器械、灭菌物品、环境物表、医务人员手、消毒灭菌剂等样本1872份，合格1871份，合格率99.95%，压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器的生物监测合格率100%，无菌物品灭菌合格率100%。医疗废物处置方面，全院医疗废物分类合规率99.8%，医疗废物转运处置可追溯率100%，医院污水处理总余氯、粪大肠菌群等指标监测合格率100%，无超标排放情况。常态化质控巡查与隐患整改工作层面，一季度共组织4次全院性感控专项巡查、2次重点科室飞行检查、3次专项督导，巡查覆盖发热门诊、急诊、ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、口腔科、内镜中心、医疗废物暂存点等所有感控高风险部门，检查内容涵盖环境物表消毒、医务人员个人防护、医疗器械消毒灭菌、隔离措施落实、医疗废物分类处置、感控登记台账完善度等6大类27项具体内容。每次巡查安排3名专职感控人员，采用现场查看、台账核查、人员询问、采样检测相结合的方式，对发现的问题当场出具整改通知书，明确整改责任人、整改时限及整改要求，实行闭环管理。一季度累计发现各类感控隐患47条，其中环境消毒类16条、个人防护类8条、医疗废物管理类11条、隔离措施落实类7条、台账管理类5条，当场整改22条，限期整改25条，到期整改完成率100%，整改后复查合格率100%。针对巡查中反复出现的保洁人员消毒配制不规范、医疗废物标签填写不完整等共性问题，感控中心联合后勤管理部组织开展2次保洁人员专项培训，覆盖全院87名保洁人员及5名保洁项目管理人员，培训内容包括含氯消毒剂配制方法、不同区域消毒浓度要求、消毒操作规范、医疗废物分类标准、个人防护要点等，培训后组织理论+实操考核，考核通过率98.8%，2名考核不合格人员经补考合格后方可上岗，3月下旬的专项抽查显示，保洁人员消毒配制准确率从1月的72.4%提升至96.6%，医疗废物标签填写完整率从1月的81.3%提升至98.7%。重点环节与重点人群感控管理方面，首先是呼吸道传染病防控，一季度处于流感、诺如病毒感染、呼吸道合胞病毒感染等呼吸道及肠道传染病高发期，感控中心严格落实“乙类乙管”后新冠病毒感染防控要求，同时针对冬春季传染病流行特点，制定印发《202X年冬春季呼吸道传染病院感防控指引》，组织开展2次呼吸道传染病防控专项督导，督促预检分诊落实“四必查一询问”，发热门诊严格执行闭环管理，普通病区落实通风消毒、陪护探视管理、住院患者健康监测等要求，一季度累计排查发热患者12476人次，未发生传染病院感传播事件。其次是手术部位感染防控，感控中心联合医务部、药学部对一季度4217台I类切口手术病历进行全覆盖抽查，核查术前预防用抗菌药物使用时机、用药疗程、用药品种合理性，以及术中无菌操作落实、术后切口护理等情况，抽查结果显示，I类切口手术术前0.5-1小时抗菌药物给药率98.7%，预防用抗菌药物疗程不超过24小时占比92.1%，抗菌药物品种选择合理率96.3%，对2例术后表浅手术部位感染病例，感控中心组织普外科、麻醉科、药学部、微生物室开展多学科根因分析，明确感染原因分别为患者术前血糖控制不佳（空腹血糖11.2mmol/L未达标即安排手术）、术后切口换药未严格执行无菌操作，针对问题及时向所有手术科室下发防控提醒，要求术前必须将患者血糖控制在8mmol/L以下方可安排择期手术，术后切口换药必须由经过培训的医护人员严格按照无菌操作要求开展，3月I类切口手术部位感染率较1月下降22.7%。第三是重症患者与特殊人群感控防控，针对ICU、新生儿科、血液透析室等重点科室的易感人群，感控中心安排专人每周开展2次驻点督导，重点核查导管相关感染防控措施落实情况，包括每日评估导管留置必要性、呼吸机管路每周更换、切口敷料定期更换、口腔护理每6小时1次等要求，一季度ICU共收治重症患者427人次，未发生导管相关感染聚集事件；新生儿科共收治住院患儿312人次，无院感病例报告；血液透析室共开展透析治疗12476人次，所有患者每季度乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查完成率100%，未发生血源性疾病交叉感染事件。感控培训与队伍建设层面，一季度共组织3次全院性感控培训，培训内容分别为《医疗机构感染预防与控制基本制度（2023版）》解读、冬春季呼吸道传染病院感防控要点、医疗废物分类处置最新规范，培训采用线下+线上结合的方式，线下培训覆盖临床科室感控医生、感控护士共326人，线上培训覆盖所有医务人员、行政后勤人员、外包服务人员共921人，培训后组织统一线上考核，平均得分89.6分，考核通过率97.2%，28名考核不合格人员经补考全部合格。针对重点科室的个性化培训需求，感控中心先后为ICU开展导管相关血流感染防控专项培训2次、为手术室开展手术部位感染防控专项培训1次、为消毒供应中心开展外来器械消毒灭菌规范培训1次、为内镜中心开展软式内镜消毒灭菌质量控制培训1次，累计培训重点科室医务人员217人，考核通过率100%。为强化科室自主感控管理能力，感控中心组织各科室42名感控监督员开展1次专项能力培训，明确感控监督员日常巡查职责、隐患上报流程、问题整改要求，要求各科室感控监督员每周至少开展1次科室内部感控巡查，每月上报科室感控工作小结，一季度共收到各科室上报的感控隐患27条，全部得到及时整改，科室自主发现隐患占比从去年第四季度的32.1%提升至57.4%，科室自主感控管理能力明显提升。病原微生物监测与多重耐药菌防控方面，一季度微生物室共分离病原菌1243株，其中革兰阴性菌848株，占比68.2%，革兰阳性菌343株，占比27.6%，真菌52株，占比4.2%，排名前三位的革兰阴性菌分别为肺炎克雷伯菌287株、大肠埃希菌212株、铜绿假单胞菌134株，排名前三位的革兰阳性菌分别为金黄色葡萄球菌121株、表皮葡萄球菌87株、肠球菌属62株。耐药菌监测数据显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率12.3%，耐万古霉素肠球菌检出率0.8%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率7.8%，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌检出率11.2%，均低于全国三级医院平均检出水平。针对多重耐药菌感染患者的管控，感控中心依托LIS系统实现耐药菌实时预警，收到微生物室的耐药菌报告后第一时间向临床科室下发接触隔离提醒，要求科室落实单间或同种病原体同室隔离、张贴隔离标识、专人专用诊疗器械、医务人员接触患者前后严格手卫生、环境物表增加消毒频次等防控措施，一季度共报告多重耐药菌感染病例152例，隔离标识张贴率100%，诊疗器械专人专用率96.7%，防控措施落实合格率95.4%。针对3月呼吸内科一周内出现3例相同耐药表型的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染病例，感控中心第一时间组织流行病学调查，对科室环境物表、医务人员手进行采样检测，共采集样本62份，均未检出相同菌株，结合患者入院时的临床表现及流行病学史，判定为社区带入病例，排除院感暴发，随后向呼吸内科及其他内科科室下发防控提醒，要求加强入院患者呼吸道病原体筛查，落实多重耐药菌感染患者隔离措施，避免交叉感染。一季度全院感控工作虽然总体平稳，但仍存在部分短板与不足：一是基层科室及外包人员感控意识薄弱，部分门诊、医技科室的医务人员对感控工作重视程度不足，手卫生依从率仅为89.7%，低于全院平均水平，保洁、保安、导诊等外包人员流动性大，部分新入职人员未经过系统感控培训即上岗，手卫生依从率仅为82.3%，消毒操作不规范的问题仍有反弹；二是重点部门感控细节管理仍有漏洞，抽查中发现消毒供应中心个别外来器械清洗质量不达标，存在残留血迹的情况，手术室少数医生术中无菌操作不规范，接台手术消毒间隔时间不足，ICU部分患者的呼吸机管路更换不及时，存在感染隐患；三是感控信息化建设滞后，目前院感病例上报仍以人工上报为主，感控人员需要通过人工查阅病历、核查检验结果的方式排查漏报病例，效率低且容易出现遗漏，一季度通过病历抽查发现3例院感漏报病例，漏报率1.3%，主要为临床医生对院感诊断标准把握不到位导致漏报；四是多重耐药菌防控压力持续增大，一季度耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率为7.8%，较去年第四季度上升0.3个百分点，部分科室对多重耐药菌患者的隔离措施落实不到位，存在诊疗器械共用、医务人员手卫生执行不严格的情况，存在耐药菌聚集传播的风险。针对一季度存在的问题，感控中心将围绕年度工作目标，重点开展以下工作：一是强化精准化感控培训，针对外包人员、门诊医技科室人员等薄弱群体，每两个月组织一次专项感控培训，新入职外包人员必须经过感控培训考核合格后方可上岗，将感控工作要求纳入外包服务合同，对连续考核不合格的外包人员要求外包公司及时更换，同时每月组织一次全院感控知识线上答题活动，答题成绩计入医务人员继续教育学分，提升全员参与感控工作的积极性；二是加大重点部门重点环节质控力度，每月至少开展一次重点科室专项巡查，建立问题台账实行销号管理，对反复出现同类问题的科室，约谈科室负责人并扣除科室绩效考核分数，针对手术部位感染、导管相关感染等重点环节，每季度开展一次专项督导，组织多学科根因分析，制定针对性防控措施，不断降低院感发病率；三是加快推进感控信息化建设，联合信息科完成感控信息系统与HIS、LIS、EMR系统的对接，实现院感病例自动监测、耐药菌实时预警、感控指标自动统计等功能，力争第二季度完成系统上线测试，第三季度正式投入使用，从技术层面减少院感漏报、迟报问题；四是强化多重耐药菌防控，完善感控、微生物、药学