医保患者权益保障常见问题解答试题及答案

医保患者权益保障常见问题解答试题及答案一、单项选择题（每题1分，共10题）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，职工应当参加职工基本医疗保险，由（）按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。A.用人单位和职工本人B.用人单位和当地政府C.职工本人和当地政府D.用人单位、职工本人和当地政府答案：A2.医保参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按照规定从（）中支付。A.基本医疗保险统筹基金B.个人储蓄账户C.商业健康保险D.医疗救助基金答案：A3.参保人员跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限（）。A.重新计算B.累计计算C.按比例折算D.不予计算答案：B4.参保人员在非定点医疗机构急诊、抢救发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的，应当由基本医疗保险基金（）。A.全额支付B.不予支付C.按规定支付D.支付50%答案：C5.基本医疗保险统筹基金设有起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，从（）中支付或由个人自付。A.统筹基金B.个人账户C.大病保险D.医疗救助答案：B6.参保人员因下列哪种情形发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？（）A.在境外就医的B.在定点零售药店购买处方药的C.因工伤住院治疗的D.因交通事故受伤，责任方无法确定的答案：A（解析：C项应由工伤保险基金支付，D项在特定条件下可由医保先行支付后追偿，A项是明确不予支付的情形。）7.关于医保个人账户的使用范围，以下说法正确的是（）。A.只能用于支付在定点医疗机构发生的个人负担的医疗费用B.可以用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械的费用C.可以自由提取现金或用于非医疗消费D.只能用于支付住院起付线以下的费用答案：B（解析：根据现行政策，个人账户可用于定点零售药店购药、购买医疗器械等。）8.城乡居民基本医疗保险的参保对象主要是（）。A.城镇所有用人单位及其职工B.农村居民、城镇非从业居民、学生等C.灵活就业人员D.退休人员答案：B9.参保人员对医保报销金额有异议时，首先应向（）进行咨询或申请复核。A.就诊的定点医疗机构医保办公室B.参保地医疗保障经办机构C.当地卫生健康委员会D.市场监督管理部门答案：A10.国家建立（）制度，对参保人员经基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用给予进一步保障。A.医疗救助B.企业补充医疗保险C.大病保险D.长期护理保险答案：C二、多项选择题（每题2分，共10题，多选、少选、错选均不得分）1.基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.在非定点医疗机构就诊（急诊、抢救除外）的答案：A,B,C,D,E2.医保参保人员享有的主要权益包括（）。A.按规定享受医疗保险待遇B.查询个人缴费记录和待遇享受情况C.监督医保基金的使用和管理D.对侵犯自身医保权益的行为进行投诉举报E.要求医保经办机构提供咨询服务答案：A,B,C,D,E3.下列哪些情况下，参保人员发生的合规医疗费用可由基本医疗保险基金先行支付？（）A.交通事故中，肇事方逃逸无法找到B.打架斗殴中，责任方无力赔偿C.医疗事故中，医疗机构未及时赔付D.应当由第三人负担，但第三人不支付或者无法确定第三人的答案：A,D4.关于医保异地就医直接结算，以下说法正确的有（）。A.需要先在参保地办理异地就医备案手续B.可以直接在就医地所有医院刷卡结算C.结算时执行就医地的医保目录，参保地的报销政策D.仅支持住院费用直接结算，门诊费用不行答案：A,C（解析：B项错误，需在就医地开通异地直接结算的定点医疗机构；D项错误，目前普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算正在推广。）5.参保人员可以通过以下哪些途径查询个人医保信息？（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医疗保障部门官网或公众号C.定点医疗机构的自助服务终端D.拨打12393医保服务热线E.医保经办机构服务窗口答案：A,B,C,D,E6.影响医保报销比例的因素通常包括（）。A.参保人员类型（职工/居民）B.就诊医疗机构级别C.医疗费用是否在医保目录内D.是否办理了转诊备案手续E.本年度内累计医疗费用是否超过封顶线答案：A,B,C,D,E7.下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为，是法律明令禁止的？（）A.定点医疗机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.参保人员将本人的医保凭证交由他人冒名使用C.定点零售药店为参保人员串换药品、耗材、物品等D.医保经办机构工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊答案：A,B,C,D8.医疗救助对象主要包括（）。A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员D.所有城乡居民医保参保人员答案：A,B,C9.关于门诊慢特病（俗称“门特”、“门慢”）医保待遇，以下描述正确的有（）。A.需要参保人员按规定申请认定B.在定点医疗机构发生的相关门诊费用可以按较高比例报销C.通常有单独的起付线和年度支付限额D.所有慢性病门诊费用都能享受此待遇答案：A,B,C10.参保人员与定点医药机构发生医保服务纠纷时，可以采取的解决途径有（）。A.与医药机构协商解决B.向该医药机构的上级主管部门投诉C.向参保地医疗保障行政部门投诉举报D.申请仲裁或向人民法院提起诉讼答案：A,B,C,D三、判断题（每题1分，共10题，正确的打“√”，错误的打“×”）1.医保个人账户里的资金归个人所有，可以依法继承。（）答案：√2.参保人员住院期间，所有检查、治疗、药品费用都可以100%报销。（）答案：×（解析：需符合医保目录，且需按政策分担。）3.职工医保参保人达到法定退休年龄且累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医保待遇。（）答案：√4.医保药品目录中的“甲类”药品和“乙类”药品，医保基金都按相同比例报销。（）答案：×（解析：甲类药品全额纳入报销范围按比例报销；乙类药品需个人先自付一定比例，剩余部分再纳入报销范围按比例报销。）5.参保人员因病情需要，可以自行前往任何一家非定点三级甲等医院住院治疗，费用都能报销。（）答案：×（解析：非急诊情况下，在非定点医疗机构就医费用通常不予报销。急诊抢救情况除外，且需按规定办理手续。）6.医疗费用结算单中的“医保统筹基金支付”金额，就是患者本次就医最终自己不用付的钱。（）答案：×（解析：“医保统筹基金支付”是医保基金承担的部分，患者还需支付“个人自付”和“个人自费”部分。）7.灵活就业人员可以自愿选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。（）答案：√8.参保人员在定点药店购买任何商品，都可以使用医保个人账户支付。（）答案：×（解析：只能用于购买符合规定的药品、医疗器械等，不能用于购买生活用品等非医疗商品。）9.医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，均可用于医保身份识别和费用结算。（）答案：√10.大病保险的保障对象是全体基本医疗保险参保人员，其资金来源于个人额外缴费。（）答案：×（解析：大病保险资金从基本医疗保险基金中划出，个人不再额外缴费。）四、填空题（每空1分，共10空）1.基本医疗保险实行（）定点、（）定点的原则。答案：医疗机构，零售药店2.医保报销中，需要参保人员自己承担的费用主要包括（）、（）和（）三部分。答案：起付线以下费用，按比例自付费用，目录外自费费用（顺序可调）3.参保人员住院治疗，超过基本医疗保险统筹基金（）以上的医疗费用，可以通过（）等补充保障途径解决。答案：最高支付限额（封顶线），大病保险/医疗救助/商业健康保险（答出其一即可）4.欺诈骗取医保基金，情节严重的，将依法追究（）责任。答案：刑事5.参保人员跨省异地就医前，应通过（）等渠道完成备案。答案：国家医保服务平台APP/小程序、参保地经办机构窗口或电话（答出其一即可）6.职工基本医疗保险基金由（）和（）构成。答案：统筹基金，个人账户五、简答题（每题5分，共4题）1.简述医保参保人员在进行住院费用结算时，通常需要支付哪些部分的费用？答案：参保人员结算住院费用时，通常需要支付以下三部分：①起付标准（起付线）以下的费用，一般由个人账户支付或现金支付；②起付标准以上、最高支付限额以下，按政策规定的比例由个人负担的部分（即按比例自付）；③超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围的自费项目费用（即目录外自费）。此外，若全年累计费用超过统筹基金最高支付限额，超出部分需通过大病保险、医疗救助或自筹等途径解决。2.什么是医保的“三大目录”？它们对报销有何影响？答案：医保的“三大目录”是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》。它们是确定医疗费用能否报销、按什么标准报销的核心依据。①医疗费用必须属于“三大目录”范围内的，才能按规定纳入医保基金支付范围。②目录内的药品、项目等又分为甲、乙类或完全支付、部分支付等类别，直接影响个人自付比例的高低。目录外的费用（即“自费”部分）医保基金不予支付。3.当参保人员发现自己的医保权益受到侵害（如被冒名就医、定点机构违规收费等）时，可以通过哪些渠道进行维权？答案：参保人员可以通过以下渠道维权：①向发生侵害行为的定点医药机构或其上级主管部门投诉，要求其纠正并赔偿损失；②向参保所在地的医疗保障行政部门进行投诉举报，提供相关线索和证据；③拨打全国统一的医疗保障服务热线12393进行咨询和投诉；④通过国家或地方医保服务平台网站、APP等线上渠道进行举报；⑤在证据确凿、涉及金额较大或情节严重时，可以依法向人民法院提起诉讼。4.请简要说明职工医保和居民医保的主要区别。答案：主要区别体现在：①参保对象不同：职工医保面向用人单位职工、灵活就业人员；居民医保面向未参加职工医保的城乡居民，如未成年人、老年人、未就业居民等。②缴费方式和标准不同：职工医保由单位和个人按月共同缴纳，缴费基数和比例相对较高；居民医保由个人按年缴费，政府给予补助，缴费标准相对较低。③待遇水平不同：职工医保的报销比例、最高支付限额、个人账户待遇等普遍高于居民医保。④缴费年限要求不同：职工医保有缴费年限累计要求，达到年限后退休可免缴费享受待遇；居民医保按年缴费，终身缴费，终身享受。六、案例分析题（每题10分，共2题）1.案例：退休职工老王，参加了A市职工基本医疗保险。某日因突发心绞痛，被家人就近送往未与A市医保联网的B市某医院（非A市定点医院）进行急诊抢救并住院。住院总费用5万元，其中医保目录内费用4.2万元，目录外自费费用0.8万元。已知A市职工医保退休人员异地急诊住院政策为：起付线1200元，报销比例85%，年度封顶线25万元。老王在A市本年度未发生过医保报销。问题：（1）老王此次在B市非定点医院急诊住院的费用，A市医保基金是否应予报销？为什么？（2）请计算老王本次住院，A市基本医疗保险统筹基金应支付的金额是多少？（列出计算过程）（3）报销后剩余的费用，老王可以通过哪些途径进一步减轻负担？答案：（1）应予报销。根据医保政策，参保人员在非定点医疗机构因急诊、抢救发生的医疗费用，只要符合基本医疗保险规定的范围，基本医疗保险基金应当按规定予以支付。老王属于异地急诊抢救住院，符合此规定。（2）计算过程：①可纳入报销范围的费用=医保目录内费用=4.2万元=42000元。②计算起付线：1200元。③计算报销基数：42000元1200元=40800元。④计算统筹基金支付额：40800元×85%=34680元。⑤检查是否超过封顶线：34680元<250000元，未超过。因此，A市基本医疗保险统筹基金应支付34680元。（3）报销后剩余费用包括：个人按比例自付部分（40800元×15%=6120元）、起付线部分（1200元）和目录外自费费用（8000元），共计15320元。老王可以通过以下途径进一步减轻负担：①如果其参加了职工大额医疗费用补助（或大病保险），超过一定标准的合规费用可进入大病保险进行“二次报销”；②如果其符合医疗救助条件（如低保、特困等），可申请医疗救助；③如果其购买了商业健康保险（如住院医疗险），可按保险合同申请理赔；④可使用医保个人账户余额支付个人负担部分。2.案例：参保人小李将本人的社保卡借给同事小张，小张持卡到定点医院门诊看病并开取了治疗高血压的药品，费用通过小李的医保个人账户进行了结算。后经群众举报，医保部门查实了此事。问题：（1）小李和小张的行为属于什么性质的行为？违反了哪些规定？（2）医保部门可以依据哪些法律法规对小李和小张进行处理？（3）此案例对广大参保人员有何警示意义？答案：（1）小李和小张的行为属于“冒名就医”或“出租出借医保凭证”的欺诈骗保行为。违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，具体为：小李将本人的医保凭证交由他人冒名使用；小张冒用他人医保凭证就医购药。（2）医保部门可以依据《医疗保障基金使用监督管理