临床骨盆骨折合并肺栓塞护理个案

骨盆骨折合并肺栓塞护理个案①

疾病相关知识②

病例汇报③

护理重点、难点

讨论学习目标

01

疾病相关知识PART

一骨盆解剖骨盆由骶骨、尾骨及左右髋骨连接而成。上接腰椎下连股骨，联系着躯干和下肢。骨盆对盆腔内的脏器(如生殖、泌尿器官及神经、血管等)有保护作用，由于骨盆周围肌肉众多，血液供应丰富，骨折后易于愈合。正常骨盆的性别差异：·

男性：狭而长，呈漏斗状。·

女性：宽而短，呈圆桶形。概述AnteroinfororVew·I

型

：无损于骨盆环完整性骨折。包括骼前上棘或下棘骨折、骼骨翼骨折、坐骨结节骨折、骶

尾骨骨折、一侧耻骨单枝骨折。·

Ⅱ

型

：骨盆环一处断裂的骨折。包括一侧耻骨双枝骨折、耻骨联合分离、

一侧骶骼关节附近骨

折脱位。·

Ⅲ型：骨盆环两处以上断裂的骨折。包括耻骨联合附近两处骨折脱位(耻骨双枝骨折或耻骨联合分离),合并骼骨或骶骨骨折或骼骶关节脱位以及骨盆环多处骨折。·

IV

型：髋臼骨折。包括髋臼骨折合并股骨头中心型脱位。Type

lType

ilaTypeType

IVaTypeibTypeilbTypeibTypoVType

lType

IVe骨折分类·I、Ⅱ、Ⅲ型骨折的骨盆环仍稳定，故为稳定性骨折。·

IV型骨折骨盆环失去稳定性，为不稳定骨折。0nd00

DIMe

mgnahlyb0caet骨盆骨折分类肺栓塞定义肺栓塞(

Pulmonary

embolism,

PE):内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞症(pulmonary

thromboembolism,

PTE):

来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。Pulmonary

EmbolismInferior

vena

cava

Embolsm常见栓子来源：骼外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼静脉99%的栓子是血栓90%的血栓来自深静脉血栓(

DVT)75%-90%

PE的栓子来源于下肢DVT肺动脉堵

塞栓

子深静脉血栓

脂肪栓

附壁血栓

羊水栓

其他如空气栓栓子的来源02

病例介绍PART一公众号·壹护PPT患者既往体健，无过敏史。患者：王**,性别：男性，年龄：45岁入院时间：202X年X月31日住院号：

XXXXXX患者因“骑摩托车摔倒致全身多处疼痛2小时”入院。诊断示：1.骨盆骨折2.髋臼骨折3.腰骶横突骨折

(

L2)4.

全身多处损伤患者基本信息DVT

、PE

、PTS是VTE不同部位、不同时期、不同阶段表现深静脉血栓形成

DVT

(Deep

vein

thrombosis)肺动脉栓塞

PE(Pulmonary

embolism)血栓后综合征

PTS(Post-thrombotic

syndrome)深静脉血栓DVT、肺栓塞PE的关系静脉血栓栓塞症

VTE(Venous

thromboembolism)PE

TSDV

T急

性

期慢

性

期肺血栓栓塞症

深静脉血栓静脉血栓栓塞症专科检查脊柱(-),骨盆挤压分离试验可疑阳性。左髋部肿胀，髋关节压痛(+),轴向叩击痛(+),髋关节活动受限，足背动脉可扪及，末梢感觉血运正常，足趾可自主活动。体格检查T36.2℃P76次/分

R20次/分BP139/99mmHg

疼痛：5分。神志清楚，呼吸平稳，问答切题，全身皮

肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点。全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈。心肺

(-),肝脾未触及，病理征阴性。

体格检查专科治疗患者2.6在全麻下行骨盆骨折切开复位钢板内固定术，术中18:25患者出现血压骤降40/28mmHg

、

心率下

降伴血氧下降，立即启动急救，中止手术，抢救1小时余，患者血压难以维持，需肾上腺素泵入维持血压，

转入重症医学。予机械通气，气管插管，血管活性药物升压，完善CTA

明确诊断急性肺栓塞。病例介绍022.6胸部CT:1.

考虑两肺下叶

炎症或挫伤，请结合临床、

随诊2.两侧胸腔少量积液3.

两侧肺动脉部分密度增高，

请结合肺动脉C

TA检

查4.考虑左肾局部挫裂伤伴包

膜下血肿形成，大致同前，

建议随诊032.15胸部CT:1.

考虑两肺炎症，右

肺较前稍进展，建议治疗后复查2.

两侧胸腔少量积液，较前稍增多2.23胸部CT:1.提示两肺多发梗死

灶或炎症，建议治疗后复查2.

两侧胸腔少量积液，较前吸收辅助检查2.

1胸部CT检查提示：01022.8心脏彩超：1.右室略增大2.室间隔略增厚3.三尖瓣轻度反流伴轻度肺动脉压4.右房及下腔内细条状高回声(请

结合临床，建议随诊)2.6心脏彩超：1、

右心增大2、左室舒张功能减退3、主肺动脉稍增宽4、左室壁增厚5、三尖瓣轻度反流伴轻度肺动脉

高压6、室壁运动未见明显异常2.10心脏彩超：1.右心饱满，请结

合临床2.左室舒张功能减退3

.三尖瓣轻度反流4.室壁运动未见明显异常辅助检查030103

2.23髂静脉：双侧髂总、髂外静脉

未见明显异常2.23下肢彩超：

左侧股浅静脉血栓形成可能，余双下肢深静脉血流尚

通畅3.1髂静脉：双侧骼总、骼外静脉未

见明显异常3

.

1下肢彩超：

左下肢股浅静脉血栓

形成，右下肢肌间静脉血栓形成01

2.1双下肢静脉彩超示：双下肢

深静脉未见明显异常2.7肺动脉C

TA能量成像：

多

发肺动脉栓塞022.14骼静脉彩超：右侧骼总、

髂外静脉未见明显异常2.

14双下肢静脉彩超：左侧股

总静脉血栓形成2.17骼静脉彩超：双侧骼总、

骼外静脉血流通畅2.

17双下肢静脉彩超：

左下肢

股总静脉及股深静脉血栓形成辅助检查DVT阳性结果病例介绍患者因"高处坠落致全身多处疼

痛2小时”入院，入院后遵医嘱予

0.9%

NS100ml+右酮洛芬氨丁三

醇

5

0mg

静滴ST+BID,

复方甘露

醇注射液250ml静滴ST+BID,0.9%NS250ml+七叶皂苷针10

mg

静滴ST+QD,琥珀酰明胶

针500ml

静滴ST+QD,予肝素钙

注射液5000单位皮下注射QD,气压治疗BID,予消肿补液止痛

抗凝对症治疗，遵医嘱心电监护

吸氧，观察患者生命体征、双下

肢末梢血运、有无腹痛、腹胀等

不适。在全麻下行骨盆骨折切开复位

钢板内固定术，术中18:25患

者出现血压骤降40/28mmHg

、

心率下降伴血氧下降，呼末二氧化碳测不出，立即启动急救，

中止手术，予肝素钠5000IU

静

推，甲强龙80mg静推，肾上

腺素0.1mg静推，血管活性药

物应用升压，抢救1小时余，患者血压难以维持，需肾上腺

素泵入维持血压，转入重症医

学。予机械通气，气管插管，血管活性药物升压，输血治疗，

完善CTA明确诊断急性肺栓塞急诊局麻下行下腔静脉滤器置入术+肺动脉造影+置管溶

栓术，术后尿激酶原溶栓、

抗凝、抗感染、输血纠正贫

血等对症治疗。完善术前准备，2.6日拟在全身麻醉骨盆骨折切开复位钢板内

固定术壹

护PPT治疗经过2.52.61.312.7患者2月11日成功脱机拔管，序

贯经鼻高流量吸氧，过渡到鼻

导管吸氧，现病情平稳，转入

骨科治疗，患者神志清楚，予

心电监护吸氧使用，左股骨髁

上骨牵中，留置尿管，遵医嘱

予依诺肝素钠80mg

皮下注射Q12H抗凝、0.9%NS100ml+

头

孢哌酮舒巴坦针2g静滴Q8H,

利

奈唑氨葡萄糖针0.6g静滴Q12HK、

布地奈德2mg+

已酰

半胱氨酸溶液0.3雾化吸入BID抗感染对症治疗。患者胃肠减压引流出褐色液体，胃液OB检验报告：潜血阳性，

血红蛋白69g/L,消化科会诊后，

考虑消化道出血，建议停止溶

栓治疗，2.10在DSA

室行“肺

动脉造影+溶栓导管拔除”术后

医嘱予依诺肝素60mg皮下注射Q12H抗凝治疗。患者咳嗽咳痰，痰中带血丝，腹部CT超示：左侧骨盆多发骨

折伴血肿形成，血肿较前增大，

下肢彩超示：左侧股浅静脉血

栓形成可能。遵医嘱予调整抗

凝药物剂量，予依诺肝素钠注

射液60mg皮下注射QD2.9在全麻下行皮肤和皮下坏死组

织切除清创术+左股骨髁上骨牵引

术护PPT治疗经过2.

102.

142.2303

护理重点、难点PART

一项目评估内容评估结果一般情况神志、体位、营养神清，被动体位，营养中等呼吸R、SpO₂、呼吸困难R20次/分，

SpO₂95,无显著呼吸困难循环HR、BP、末梢灌注HR76次/分，BP

139/99mmHg,末梢温暖骨科牵引、肿胀、感觉运动左髋肿胀，足背动脉可及，趾动正常疼痛NRS评分5分(静息状态下)皮肤瘀斑、破损会阴部/左髋区瘀斑(待详查)心理情绪状态焦虑(突遭意外)入院时护理评估各项评分1.31入院2.42.14(转入)2.283.2ADL评分30303035Braden评分12141516Morse评分20203535Caprini血栓风险评

分881111营养评分1111疼痛评分5322风险评估操作要点：

声门突然打开，用腹肌力量将

气流冲出注意事项：

严禁连续剧烈咳嗽，

每次1-2声，休息后再咳[2体位准备

深吸气

关闭声门

爆发性咳

出操作要点：半坐卧位30-60°,头颈微屈，

肩部放松注意事项：避免平卧

位咳嗽，以防腹压骤

增影响骨折[1操作要点：用鼻缓慢深吸气，至吸气末屏

气1-2秒注意事项：

吸气不足

→

咳嗽无力护理重点一：呼吸道管理

1.

气道廓清技术操作要点：胸腹肌收缩，腹壁绷紧注意事项：感觉像要

排便时的腹压有效咳嗽护理重点01、有效咳嗽训练四步法生命体征咳嗽后心率、呼吸恢复情况，有无气促、胸

痛骨折部位咳嗽后询问骨盆、牵引处疼痛有无加重出血征象痰中血丝增多、变为整口鲜血→暂停训练，报告医生[4手法支撑双手按压下胸部或腹部(避开骨盆血肿区),提

供反向支撑力，增强咳嗽

效

力3护理重点一：呼吸道管理

1.气道廓清技术咳嗽前遵医嘱给予止痛药，减轻骨折处疼痛对咳嗽的

抑制雾化吸入后20-30分钟痰液稀释时，咳嗽效果最佳有效咳嗽护理重点03、病情观察要点02、

辅助与配合02、体位选择(结合骨牵引)

最佳体位：半坐卧位，

床头抬高30-45°利于膈肌下降，增加通气量便于药物沉积于下呼吸道5

禁忌体位利于膈肌下降，增加通气量便于药物沉积于下呼吸道同

调整要点雾化时确保牵引绳悬空，骨盆不受压呼吸状况雾化中/后有无胸闷、气促、支气管痉挛监测血氧饱和度，维持SpO₂≥95%16药物反应布地奈德

→用后漱口，防口腔念珠菌感染乙酰半胱氨酸

→偶有恶心、口腔炎03、病情观察要点出血征象痰中血丝增多→暂停雾化，报告医生机制：乙酰半胱氨酸可能刺激气道黏膜，

抗凝状态下易诱发出血[2护理重点一：呼吸道管理

1.气道廓清技术

护理重点作用：吸入性糖皮质激素，

抗炎消肿作用：黏液溶解剂，断裂痰

液黏蛋白雾化吸入乙酰半胱氨酸01、

雾化药物方案布地奈德护理重点一：呼吸道管理

1.气道廓清技术缩唇呼吸01

、缩唇呼吸训练四步法鼻子缓慢吸气节律控制操作要点：

呼气时不费力，不强行延长注意事项：

每日2-4次，每次5-10分钟[5缩唇呼气操作要点：

嘴唇缩成“吹口哨”状，缓慢呼

气注意事项：

吸气：呼气=1:2或1:3胸痛/咯血：出现→立即停止，报告医鼻吸气操作要点：用鼻缓慢深吸气，心中默数1、2注意事项：

吸气末腹部自然隆起体位准备操作要点：

半坐卧位30-60°,颈肩放松注意事项：确保牵引绳悬空，骨盆不受压[3嘟嘴更慢呼气吸气呼吸频率：训练后呼吸应更平缓，若气促加重

→

暂停血氧监测：训练后SpO₂应维持或上升，若下降>3%

→

暂停护理重点02、

病情观察要点护理重点一：呼吸道管理

2.

预防与观察并发症口腔护理每日2-4次，氯己定漱口液或生

理盐水，减少定

植菌下行入肺5呼吸锻炼缩唇呼吸+腹式呼吸每日多次，

改善通气，防肺

不张13体位管理无禁忌时床头抬高30-45°,防反流误吸，促排痰

[1]气道廓清雾化+有效咳嗽，清除分泌物，打

断感染链消毒隔离雾化装置一人一用一消毒，防交

叉感染[5]公众号

·壹护PPT手卫生接触患者前后严格洗手/手消毒感染控制护理重点【壹护PPT】-定制-精修-代做-美化01、感控环节措施全网同名壹护PPT2.痰液性状颜色(黄/绿

→

感染)、量、黏稠度血丝增多

→

先考虑出血，后考虑感染23.

痰液颜色鉴别黄脓痰→感染；粉红/血性→

出血抗凝期间两者可并存，需综合判断5.

影像学检查胸

部CT/X

线有无新发浸润影确诊肺感染的金标准6.

实验室检查WBC

、NEUT%

、PCT

、CRP感染指标与出血指标联动分析护理重点一：呼吸道管理感染控制4.

呼吸状态呼吸频率、节律、血氧饱和度感染加重

→氧合下降1.体

温>38.5℃或体温波动感染可能，需与药物热鉴别护理重点2.

预防与观察并发症02、

观察要点呼吸指标：呼吸频率应逐渐减慢，若增快

→

暂停

血氧监测：SpO₂

维持或上升，若下

降

>

3

%

→

暂

停手位放置

鼻吸气

缩唇呼气操作要点：一

手放胸前，

操作要点：

用鼻缓慢吸

操作要点：缩唇缓慢呼一手放腹部气，腹部隆起(胸不动)气，腹部自然回缩注意事项：感受呼吸时

注意事项：

吸气末腹部

注意事项：吸气：呼气手部起伏手被抬起=

12,胸手基本不动[5骨折/牵引：腹部用力是否牵拉骨盆骨

折处疼痛体位准备操作要点：半坐卧位30-45°,膝下垫软枕微屈注意事项：放松腹部肌肉，避免牵拉骨盆[3]鼻子缓慢吸气吸气临部鼓起腹部情况：训练中询问有无腹痛、腹胀加重

观察骨盆血肿区域有无张力增高护理重点一：呼吸道管理

1.

气道廓清技术嘟嘴更慢呼气呼气腹部凹下腹式呼吸护理重点01、

腹式呼吸训练四步法02、病情观察要点操作方法：足趾屈伸、分开、并拢，每日多次作用机制：足部肌肉泵

→促进足

底静脉丛回流安全红线：足趾麻木、皮温低

→检查血运操作方法：

大腿肌肉绷紧5-10秒→放松，膝关节不动作用机制：股四头肌收缩

→挤压

股深静脉安全红线：

大腿疼痛加剧、牵引

针孔渗血→暂停[8]股四头肌等长收缩踝泵运动(改良版)操作方法：

最大限度勾脚尖(背伸)

→

绷脚尖(跖屈),每组10

-

15次，每小时1组作用机制：腓肠肌收缩

→挤压深

静脉

→

促进回流安全红线：踝部疼痛加剧、牵引

力线改变→暂停I7操作方法：踝部缓慢顺时针+逆时针环转(仅限无痛范围)作用机制：多方向肌肉收缩

→全

面促进回流安全红线：引起小腿疼痛

→

立即护理重点二：下肢深静脉血栓预防

1.

左下肢(患侧):在“制动”中寻找“微动”“微动”措施详解护理重点×

严禁屈髋、屈膝(改变牵引力线，影响骨折愈合)×

严禁主动抬腿(增加骨折端剪切力)X严禁随意改变牵引方向或重量X

严禁粗暴按摩小腿肚(血栓脱落风

险

!

)

[9]每日测量双下肢周径(髌骨上15cm+下10cm),

对比有无增粗牵引针孔有无渗血、皮下瘀斑有无扩大活动后骨折处疼痛有无加重护理重点二：下肢深静脉血栓预防1.

左

下

肢(

患

侧

):

在“制动”中寻找“微动”

护理重点绝对禁忌观察要点直腿抬高踝泵运动(

改良

版

)操作方法：

膝关节伸直，缓慢抬高30-45°,保持5秒

后放下频次建议：每日3-4次，每次5-8下操作方法：屈髋、后伸、外展、内收(无阻力状态

下)频次建议：每日2-3次，各方向5下护理重点二：下肢深静脉血栓预防

2.

右下肢：最大化的主动活动操作方法：缓慢屈膝、伸膝，全范围活动频次建议：每日4-6次，每

次10-15下操作方法：

用弹力带或沙袋(遵医嘱)增加阻力频次建议：后期进阶使用操作方法：最大幅度勾脚尖、绷脚尖频次建议：每小时20-30组右下肢活动方案护理重点

避免屏气(尤其是引体向上时，防Valsalva

动作导致腹压骤增)[9]×

避免剧烈/突然动作(防跌倒、防碰撞)X

避免牵拉牵引装置(动时注意不影响

左下肢牵引)X

避免过度疲劳(以活动后稍感轻松为

宜

)02.牵引固定上肢活动后牵引装置

有无移位01.

健侧下

肢有无肿胀、疼痛、皮温升高(警惕健侧DVT!)03.呼吸状态活动后有无气促、血氧下降04.出血征象活动后有无新发皮下瘀

斑护理重点二：下肢深静脉血栓预防

护理重点2.

右下肢：最大化的主动活动安全红线观察要点基础杠杆饮食杠杆护理重点二：下肢深静脉血栓预防

4.

便秘预防的“杠杆作用”操作方法：乳果糖口服溶液10ml

TID抗凝患者首选，安全无刺激[12]操作方法：每日询问排便情况，记录排便频次性状

超过3天未排便→主动干预便秘预防的“杠杆式”干预操作方法：腹部环形按摩(避开血肿区)每日2-3次，顺时针方向[11]公众号·壹护PPT操作方法：高纤维饮食(蔬菜泥、水果泥、燕麦)具体措施：每日饮水1500-

2000

ml

(无禁忌)护理重点【壹护PPT】-定制-精修-代做-美化全网同召壹护PPT出血窗口观系重点操

作

要

点异常预警消化道窗口[12]胃液、大便、腹痛、

腹胀每日询问排便，观察颜色性状；胃肠减压者

观察引流液黑便/柏油样便、咖啡色胃液、腹痛加剧皮肤黏膜窗口[4]全身皮肤、牙龈、结

膜晨晚间护理时全面检查，重点看背部、骨突处自发性瘀斑扩大、牙龈渗血不止、结膜出

血点泌尿系窗口尿液颜色、性状留置尿管者观察集尿袋，非留置者询问排尿肉眼血尿、镜下血尿(化验回报)颅脑窗口[6]头痛、呕吐、意识、

瞳孔每班评估意识状态，主诉头痛时加强观察突发剧烈头痛+喷射性呕吐→颅内出血可能!腹膜后窗口[13]腹痛、腰背痛、血压注意骨盆血肿区域，监测血压波动腹痛+腰背痛+血压下降→警惕腹膜后出血护理难点：抗凝与出血的平衡管理

1.出血风险的动态评估与监测评估维度

一

：精准观察与预警(四大出血窗口)公众号

·壹护PPT护理重点【壹护PPT】-定制-精修-代做-美化观察项目具体内容操作要点异常预警双下肢周径髌骨上缘15cm处、髌骨下缘10cm

处每日同一时间测量，做好记录患侧周径较前增粗>2cm→血栓进展可能10]下肢肿胀肉眼观察双下肢粗细、皮肤紧绷度对比健侧与患侧突发性单侧肿胀→警惕新发血栓下肢疼痛询问有无小腿、大腿疼痛区分骨折痛(定位明确)与血栓痛(深部胀痛)小腿深部胀痛+Homan征阳性→DVT可能皮肤颜色观察有无发红、发紫、苍白对比双侧患侧发紫→静脉回流受阻皮肤温度用手背对比双侧皮温双侧对比患侧皮温升高→炎症反应/血栓足背动脉搏动触摸足背动脉搏动强度双侧对比搏动减弱→血流受阻护理重点二：下肢深静脉血栓预防

3.病情观察血栓相关观察护理重点风险分级临床表现护理行动I级：低风险无新发出血，HGB稳定，

INR/APTT在目标范围常规观察，继续执行抗凝医嘱Ⅱ级：中风险皮肤瘀斑增多/牙龈渗血/HGB轻度下降加强观察频次，避免磕碰，软毛牙刷Ⅲ级：高风险痰中带血丝黑便/血尿/HGB明显下降绝对卧床，准备交叉配血IV级：危急值整口鲜血/大量黑便/头痛呕吐/血压下降暂停抗凝，建立静脉通路，准备抢救护理难点：抗凝与出血的平衡管理

1.

出血风险的动态评估与监测评估维度三：分级预警与行动指南护理重点擂标正常范围动态监测意义预警阈值监测频率血红蛋白(HGB)男：130-175g/L持续下降→隐匿性出血24h下降>20g/L每周2-3次/病情变化时7血小板(PLT)125-350×10⁹/L肝素诱导血小板减少症(HIT)筛

查P

LT下降>50%或<

100×10⁹/L每周1-2次APTT25-35s反映肝素抗凝强度>正常上限2.5倍剂量调整后/病情变化时I2抗-Xa因子活性0.3-0.7

IU/mL低分子肝素监测金标准>1.0

IU/mL→

出血风险↑必要时监测粪便潜血阴性消化道出血筛查阳性+血红蛋白下降每周1次/主诉黑便时尿常规RBC0-3/HP泌尿系出血筛查RBC>5/HP每周1次护理难点：抗凝与出血的平衡管理

1.出血风险的动态评估与监测评估维度二：实验室指标的联动监测护理重点护理难点：抗凝与出血的平衡管理

1.

出血风险的动态评估与监测针对该患者的个性化监测方案04.

牵引针孔左股骨髁上牵引每次换药观察渗血情况02.

骨盆血肿2.23CT提示血肿增大每日测量腹围，观察有无腹痛加剧01.

消化道2.9胃液潜血阳性史每日询问大便颜色，每周潜血检查03.

呼吸道2.23痰中带血丝雾化/咳嗽后观察痰液性状变化护理重点转换场景护理配合要点观察重点溶栓→抗凝转换了解转换原因(该患者因消化道出血暂停溶栓),严格交

接班有无新发出血、血栓症状有无加重112]剂量调整2.1460mg→80mgQ12H:血栓预防加强下肢肿胀有无消退、周径变化剂量下调2.2380mgQ12H→60mgQD:出血优先痰中血丝变化、血肿大小、HGBI2抗凝中断如需暂停抗凝(如手术、大出血),明确停药时间停药期间有无新发血栓症状护理难点：抗凝与出血的平衡管理

2.

抗凝治疗的精细化管理管理维度一

：药物调整与配合护理重点2.抗凝治疗的精细化管理01部位选择腹部脐周左右两侧交替，避开硬结、瘀斑、瘢痕03体位患者平卧或半坐卧位，放松腹部05进针垂