老年人常见慢性病健康管理指南

1本文件确立了老年人常见慢性病健康管理服务的总则，给出了老年人常本文件适用于医疗卫生服务机构、养老机构、社区健康服务中心及其他下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包用于本文件。采用多学科方法评估老年人的身体健康、功能状态、心理健康和社会环境状指一个人同时存在2种或2种以上慢性健康问题,在老年人群中常见。在老年人中，这些健基于个人健康信息，对个体未来一定时间内某种慢性病的发生风险进行预2药师在患者药物治疗的每一个不同阶段，通过与患者沟通、查看相关情况，比较目前正在使用的所有药物与用药医嘱是否合理一致，给出用药方案调整4.1以人为本，功能优先。立足老年人群生理特点，以维护日常生活自理能力、改善生活4.2分级施策，闭环管理。依据病情、并发症、功能状态及依从性开展标准化健康风险分级4.3多病共管，合理用药。推行多病一体化管理，遵循非药物干预优先原则，规范药物重整4.5预防为先，风险防控。常态化开展跌倒/坠床、低血糖、体位性低血压、药物不良反应居住地址等），健康信息（包括但不限于现病史、既往病史、家族史、用药因素、心理因素、体格检查、实验室检测指标、临床辅助检查等），以及5.1.3对慢性病健康管理服务中所收集和产生的信息进行妥善保管和维护，按级别授权使5.2.1综合老年人疾病控制水平、并发症和急性加重情况、近期非计划性就诊或住院、功药安全、自我管理能力及家庭和社会支持情况进行风险分级。多种风险因5.2.2与老年人共同确定优先健康问题，并在其知情同意的基础上邀请照护人参与。管理病控制、功能维持、症状减轻、生活质量和用药安全，做到具体、可测量、可5.2.3对高龄、衰弱、预期寿命有限或治疗负担较重者，目标设定宜突出安全性、舒适35.3.3方案采用书面或电子形式，内容简明、可执行，并记录共同决策过程。复杂病例宜5.4.1健康管理服务人员按照方案组织实施干预，明确老年人、照护人和各专业人员的任5.4.2按计划监测疾病相关指标、症状变化、生活方式执行情况、功能状态、用药依从性反应。使用家庭监测或可穿戴设备数据时，记录测量时间和方法，对异常或与临5.4.3发生转诊、急诊、住院、出院或照护场所变更时，及时更新健康信息和管理方案，5.5.3出现疾病急性加重、新发或进展性并发症、跌倒或反复低血糖、疑似药物不良反应或功能下降、非意愿性体重下降、急诊或住院、主要用药方案调整等情况6.1.4依据WS/T552筛查营养不良风险。发现食欲明显下降、摄入不足、6.1.5合并多种慢性病时，将各病种膳食要求整合为一份可执行的方案，避免过46.2.2运动方案包括有氧运动、抗阻训练、平衡训练和柔韧性活动，并根据老弱、失能或长期缺乏运动者低强度、短时间开始，循序渐进增加运动量6.2.4运动前后包含热身和放松环节。运动全程可使用可穿戴设备监测心率、血气短、头晕、晕厥、心悸、异常乏力或关节剧痛等情况时，立即停止运动；6.4.1关注焦虑、抑郁、孤独、应激和照护压力，结合适宜的量表进行筛查。筛6.4.2采用支持性沟通、放松训练、兴趣活动、同伴支持和家庭参与等方式干预6.5.1指导老年人保持规律作息，营造安静、舒适的睡眠环境，白天适度活动，6.6.2超重或肥胖者宜通过膳食、运动和行为干预逐步控制体重，不宜快速减重7.1.1健康教育覆盖慢性病基本知识和管理目标、症状及急性加重识别、7.1.2指导老年人及照护人识别需立即就医或转诊的预警信号，掌握与其能力5可采用个体化指导、自我管理小组、健康讲座、健康手册、视频或远程指导老年人根据个体化目标制定可执行计划，包括自我监测、规律用7.4.1指导老年人或照护人保存并定期更新完整用药清单，内容包括药品名7.4.2告知老年人按处方用药，不自行停药、加减剂量或合并使用药物、保7.5.1对认知或功能受限、独居或自我管理能力不足者，应明确主要照护人定期评价健康知识掌握、关键技能操作、健康行为改变、自我8.1.1随访频次不低于国家基本公共卫生服务及相应病种现行规范要求。在此基础上8.1.2风险等级动态调整。当疾病控制情况、并发症、功能状态、用药方案、自我管8.2.1低危：病情稳定，主要指标达到或接近个体化目标，无新发或进展性并发症8.2.2中危：病情基本稳定但主要指标有波动，存在轻度并发症，功能下降，用药依8.2.3高危：主要指标持续未达目标或病情不稳定，出现急性加重、新发或进展性中期发生非计划性急诊或住院、反复跌倒或低血糖、疑似药物不良反应，认知和68.5.1可采用门诊、入户、电话、视频或其他远程方式开展随访，并根据风险和老年及数字设备使用能力合理组合。首次建档、年度综合评估、高危状态或远程评估8.5.2家庭监测或远程设备提示异常时，联系老年人核实症状和测量方法，必要时安8.6.1随访至少包括：主要症状及急性加重情况；生命体征和病种相关监测指标；件；生活方式及行动计划执行情况；完整用药情况、依从性和不良反应；功能、8.6.2随访后形成记录，注明评估结果、风险等级、处置措施、健康教育内容、下次8.7.1效果评价指标包括主要慢性病临床指标控制率、并发症和不良事件发生情况、改善、自我管理目标完成率、用药依从性和药物不良反应、功能状态和生活质量8.7.2开展机构层面评价时，宜明确指标定义、统计周期和分母早晚家庭自测血压；定期诊室血压测量；重7持续规律服用降压药物，不宜自行骤然停药；从卧位到立位时不能太快，以指导采用地中海式饮食模式；规避突发剧烈运动、情绪剧烈波动；保持大便指导采用地中海式饮食模式；规避突发剧烈运动、情绪剧烈波动；保持大便8记录咳嗽、咳痰、气短症状日记；识别急性加重征兆；居对吸烟者开展戒烟干预；开展腹式呼吸、缩唇呼吸康复训练；符合指征人群规范家填写睡眠日记；评估日间功能受损程度；同步筛查慢性疼痛、指导采用地中海式饮食模式；控制体重降低关节负荷；优选游泳、骑行等低行器分担关节压力；急性疼痛期减少负重活动；规避长期爬楼、蹲疼痛优先选用外用镇痛制剂，口服药应在有限的时间内、以对疼痛和功10.1.1多病共存人群开展健康管理前，完成符合WS/T综合考虑患病情况和身体衰弱情况，依据老年人不同健康状态和需求大、危险程度较高的疾病因素及身体衰弱因素，制定个性化的管理方案。910.2.2.1实施节点：在门诊常规随访，出现药物不良剂、替代治疗药物（如天然药物）、放射药物、血液制品、保健品等药物与每种药物的必要性、有效性、安全性，识别潜在不适当用药等问题与处方医10.2.2.3用药原