感染控制护理查房

感染控制护理查房标准引领·流程规范·防控落地·质量闭环2026年8月2026年8月汇报导览01标准引领2025-2026年最新院感标准与规范解读02流程规范感染控制护理查房全流程操作要点03防控落地五大感染防控核心措施实施详解04质量闭环考核指标体系与持续改进机制标准引领以最新标准为纲，筑牢感控防线解读2025-2026年国家卫健委发布的院感新标准体系解读2025-2026年国家卫健委发布的院感新标准体系012025年院感新标准体系全景2025年7月30日集中发布，13项新标准统一于2026年2月1日实施。覆盖从暴发控制到重点部门防控的全链条，标志院感管理从被动应对转向主动防控新标准体系13项新标准清单（部分示例）标准号标准名称核心指向WS/T524-2025医院感染暴发控制标准暴发应急处置全流程WS/T860-2025重点部门感染预防与控制通用标准跨部门通用规范WS/T863-2025呼吸机相关肺炎预防与控制标准VAP专项防控WS/T862-2025导尿管相关尿路感染预防与控制标准CAUTI专项防控WS/T861-2025手术部位感染预防与控制标准SSI专项防控WS/T512-2025环境表面清洁与消毒管理标准环境消毒规范WS/T855-2025手术部（室）医院感染控制标准手术室专项防控暴发控制标准核心框架WS/T524-2025替代2016年版，构建

"监测-识别-应急响应-感染源控制-效果评价"

五大环节闭环体系监测与识别信息化实时追踪动态预警阈值触发→应急响应三级分级响应明确处置时限与措施强度→感染源控制切断接触、飞沫、空气三大传播途径→人员防护患者、医务、陪护探视分层分类管理→效果评价发病率评估

与

病原学监测双维度验证三级响应机制详解分级响应实现资源精准配置，重大暴发24小时内完成密接医学观察一级响应重大暴发、全院性传播风险全院紧急状态，暂停非急诊诊疗24小时内完成密接者医学观察三级响应零星病例、疑似聚集强化手卫生、环境清洁等常规措施立即执行，无需启动紧急程序疑似暴发须在12小时内上报至县级卫生行政部门和疾控中心突发公共卫生事件按2小时时限上报，遵循"积极救治、及时调查、有效控制、妥善处置"原则监测预警体系建设预警触发条件早发现、早报告、早预警的监测预警机制CRE检出率周环比上升50%触发预警启动初步调查程序发热病例异常聚集纳入预警信号特定耐药菌检出率连续上升纳入预警信号信息化系统整合电子病历与实验室数据，实现实时追踪；有条件的医疗机构应建立感染管理信息系统，设置动态预警阈值上报处置流程01疑似暴发发现→12小时内院级研判与上报02县级卫生行政部门及疾控中心介入03启动流行病学调查新增"医源性感染"定义：医学服务中因病原体传播引起的感染纳入监测范围三大传播途径切断策略标准预防理念全面落实，任何环节疏漏均可能导致传播链未被阻断接触传播阻断手卫生依从率

≥95%规范使用手套与隔离衣环境表面每日消毒

2次高频接触表面遇污染立即消毒飞沫传播阻断单间隔离或负压病房佩戴医用外科口罩与患者保持

≥1米

距离空气传播阻断通风换气

≥6次/小时定期检测空气菌落总数负压病房安置佩戴

N95/KN95

口罩并密合性检查合格VAP防控标准要点WS/T863-2025《呼吸机预防与控制标准》从源头管理机械通气与集束化干预体位管理床头抬高30°~45°，降低胃内容物反流与误吸风险通气管理每日评估拔管指征，执行自主呼吸试验，缩短机械通气时间口腔护理0.12%氯己定溶液，每6~8小时一次气囊管理气囊压力维持25~30cmH₂O，定期监测记录CAUTI防控标准要点WS/T862-2025导尿管相关尿路感染预防与控制标准·严格掌握指征—CAUTI防控的第一原则准入-维护逻辑分区两道关口·三项规范全链路闭环防控置管准入·两道关口01严格掌握指征仅急性尿潴留、尿路梗阻需引流、术中监测尿量等明确适应证方可置管02每日评估拔管建立每日拔管评估记录，无明确指征时尽早拔除置管维护·三项规范01无菌置管操作置管前严格手卫生，使用无菌手套、铺无菌巾，一次性无菌导尿包02密闭引流系统保持引流系统密闭状态，集尿袋始终低于膀胱水平，防止尿液逆流03标本采集规范从无针采样口抽取尿液标本，消毒采样口后用无菌注射器抽取手术部位感染防控标准术前准备术前沐浴使用抗菌皂液备皮在手术当日进行，避免使用剃刀血糖控制目标<11.1mmol/L术前戒烟≥4周术中无菌手术室空气净化按《医院空气净化管理标准》执行严格限制手术间人员数量与进出频次术中保温维持核心体温≥36℃术后监测切口敷料保持清洁干燥，24~48小时内更换首次敷料建立SSI监测台账按手术风险指数分层统计感染率2026版院感管理新制度解读AI感控新岗位AI感控专员新设，信息科与感控科联合培养，负责AI预警模型优化与感控数据深度分析动态修订机制每三年全面更新，2026版强化多重耐药菌防控，废止13项陈旧条款多部门协同检验科24h耐药菌预警，后勤医废处理，信息科系统运维，形成横向联动、纵向贯通网络第四代一体化监测系统72小时

超前预警2026年启用·五大平台数据整合感染类型预测准确率VAP（呼吸机相关肺炎）92%CRBSI（导管相关血流感染）88%CAUTI（导尿管相关尿路感染）85%SSI（手术部位感染）90%数据整合电子病历、LIS、器械追溯、环境检测、手卫生监测五大平台一体化打通智能预警机器学习多维风险模型，VAP/CRBSI/CAUTI/SSI四类感染提前72小时预警实时追踪核心指标动态监测，阈值触发自动推送感控科及临床科室以数据驱动感控决策，2026

全平台智能预警消毒新规与风险管控风险等级适用区域消毒频次高风险发热门诊、隔离病区、ICU每日

2-3

次中风险普通病区、门诊诊室每日

1

次低风险行政办公区、一般区域每周

1-2

次GB19193-2025《传染病消毒规范》将于2026年11月1日正式实施，新增"避免过度消毒"原则先清洁再消毒有效期≤24小时，须避光密封存放流程规范标准化查房，让感控融入每一步详解感染控制护理查房全流程操作规范详解感染控制护理查房全流程操作规范02护理查房的感控核心价值护理查房在感染控制领域具有不可替代的核心地位感控前哨发现感染早期征象的第一现场，通过系统评估患者体温、伤口状况、导管留置天数等，实现"早发现"措施核查现场监督手卫生、无菌操作、隔离措施、环境清洁等关键环节，即时纠正偏差培训载体感控知识的实时教学场景，高年资护士规范示范对年轻护士形成直接带教效应数据来源查房记录的感染评估数据是院感监测系统的基础输入，支撑全院感染率统计与趋势分析查房频率与形式选择查房频率与形式对照患者类型查房频率推荐形式危重患者每日1次床旁查房病情稳定每周1次床旁/会议室查房感染风险患者每日1次床旁查房+感染专项评估康复期患者每3-5天1次小组查房床旁查房直观有针对性，便于评估患者实际状况与防护措施落实会议室查房利于多学科交流，适合疑难病例讨论与方案制定小组查房促进团队协作，提升整体质量意识与经验共享查房前准备：人员与防护人员配置主治医师统筹查房，制定治疗方案住院医师汇报病情，执行医嘱责任护士基础护理，病情观察感染科护士专项评估，感控监督每次查房

2-3人

为宜防护装备口罩外科/N95按风险等级选择手套接触体液时佩戴隔离衣MDRO患者必需护目镜/面罩气溶胶操作时手消毒剂+消毒湿巾随时手卫生物资准备听诊器（专用或一用一消毒）体温计血压计血氧仪护理记录单感染评估表查房前准备：患者与环境提前10分钟告知，营造心理缓冲期查房前准备流程01提前告知查房前10分钟告知安排，说明目的与流程，营造心理缓冲期；焦虑患者先情绪安抚，避免"被审视"压力02环境准备拉隔帘保护隐私，调整温光，清理床头柜；特殊患者备专用物品：糖尿病带血糖仪、术后备引流袋固定贴、呼吸困难带血氧仪03患者信息复核确认姓名、年龄、住院号、诊断；复核过敏史、近24小时体温变化、最新检查结果WBC白细胞计数CRPC反应蛋白PCT降钙素原标准化查房流程全景标准化流程，六步闭环，让每次查房有据可依查房六步流程01开场尊重患者，自我简介并说明查房目的，以共情打破陌生感02生命体征监测按序测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，记录对比前一日数据03感染专项评估检查感染部位，记录症状变化，评估感染指标趋势04护理措施核查查对手卫生执行、敷料更换、导管维护、体位管理等落实情况05问题讨论鼓励年轻护士提问，高年资护士引导讨论，聚焦护理难点与改进方向06记录与反馈即时记录评估结果与护理调整，向患者反馈查房结论时效标准患者类型查房时间常规患者15分钟

以内急危重症患者10分钟

以内急危重症缩短至10分钟生命体征规范监测五项生命体征监测要点体温电子体温计腋下，≥38℃每4小时复测脉搏桡动脉触诊30秒×2，观察频率节律强弱呼吸静观1分钟，记录频率节律深浅血压电子血压计校正，坐位/半卧位；感染休克每15-30分钟监测血氧饱和度持续脉氧监测，SpO₂<90%立即报告吸氧感染症状专项评估四维评估缺一不可——感染部位、症状、病原体、感染程度系统排查感染症状专项评估评估维度评估内容关键指标与观察要点警戒标准感染部位呼吸道、泌尿道、手术切口、导管出口、皮肤软组织明确部位分布，注意多部位感染可能—感染症状发热、红肿、疼痛、渗出、脓性分泌物观察性状与量变化，拍摄记录创面—感染病原体细菌、病毒、真菌查看病原学培养结果与药敏报告—感染程度白细胞、CRP、降钙素原动态监测炎症指标趋势WBC>10×10⁹/L

或

<4×10⁹/L、CRP>10mg/L对多重耐药菌感染患者须加注

"MDRO"

标识，提醒查房团队强化防护查房手卫生执行规范进入病房前接触患者前接触患者后接触体液后离开病房后查房过程中遵循五个手卫生关键时刻有明显污染时七步洗手法流动水+皂液清洗40~60秒无明显污染时手消毒剂揉搓含酒精手消毒剂揉搓至干燥20~30秒接触不同患者或不同部位前，必须重新执行手卫生手卫生依从率目标

≥95%，每月通过直接观察法或电子监测系统进行统计病情汇报规范与模板"患者李阿姨，62岁，因"2型糖尿病伴足溃疡"入院5天"患者基本信息年龄、诊断、入院天数等核心信息主要护理问题足溃疡感染、知识缺乏、焦虑三大问题已采取措施每日换药1次，已示范敷料更换2次待解决困惑阿姨怕疼不敢动手，寻求行为引导方法01患者基本信息患者李阿姨，62岁，因"2型糖尿病伴足溃疡"入院5天，需系统评估病情与护理需求。02主要护理问题①足溃疡感染（创面3cm×2cm，有黄色渗出）；②知识缺乏（不会自行更换敷料）；③焦虑（担心溃疡不愈）。03已采取措施每日换药1次，已示范敷料更换2次，持续观察创面愈合情况。04待解决困惑阿姨怕疼不敢动手，寻求行为引导方法，需制定个性化心理干预方案。护理记录要求与质控真实记录如实反映患者状况、护理过程与操作时间，杜绝回忆性补记生命体征数据

直接录入

，禁止转抄及时记录查房结束

30分钟

内完成记录，特殊情况注明病情变化随时记录完整记录感染评估四维度（部位、症状、病原体、程度）不得缺项转入转出、导管置管拔管、敷料更换等关键操作必须有记录电子化质控建立电子化质控系统实时抽查护理记录完整率目标

100%多学科团队协作机制感控科提供全院感染率数据与耐药菌流行趋势，指导科室制定针对性防控重点检验科24小时内预警耐药菌检出结果，提供病原学与药敏数据支持临床决策临床药师参与抗菌药物使用评估，结合药敏结果推荐合理用药方案护理部制定护理操作规范，组织感控培训与考核，监督手卫生依从性科主任与护士长作为科室感控第一责任人，每周组织感控例会，梳理本科室感染防控薄弱环节查房质量改进PDCA循环Plan计划每月制定改进目标，如手卫生依从率从

92%

提升至

95%，明确措施、责任人与时限Do执行落实改进措施，如制作"手卫生时刻"提示卡张贴病房门口，查房推车增设手消毒液固定架Check检查每周统计依从率数据对比变化，每科室随机抽取

20名

护理人员现场记录执行情况Act处理成效达标则标准化推广；未达标则分析原因，调整措施后进入下一轮循环防控落地五大核心措施，构筑感控屏障手卫生、PPE、无菌操作、废物处理、环境消毒手卫生、PPE、无菌操作、废物处理、环境消毒03五大核心措施全景手卫生最经济有效的感染防控措施规范执行"七步洗手法"，依从率目标

≥95%个人防护装备（PPE）按风险等级正确选用口罩、手套、隔离衣、护目镜杜绝防护不足与过度防护无菌操作贯穿置管、换药、吸痰等所有侵入性操作严格执行无菌屏障与时限管控医疗废物处理分类收集、密封运输、规范处置杜绝二次污染与职业暴露环境清洁与消毒遵循"先清洁再消毒"原则按风险等级确定消毒频次与浓度手卫生：七步洗手法详解七步洗手法01掌心掌心相对，手指并拢，相互揉搓02手背手心对手背，沿指缝相互揉搓，双手交换进行03指缝掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓04指背弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓05拇指一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换06指尖指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓07手腕揉搓手腕至前臂下1/3，双手交换全程40~60秒，每步约5~8秒。流动水冲洗时，指尖朝下，避免污染前臂PPE选用与穿戴规范风险场景与PPE配置风险场景PPE配置更换时机常规查房外科口罩每4小时或潮湿污染时接触MDRO患者手套+隔离衣离开病房时气道操作（吸痰/插管）N95+护目镜+隔离衣+手套操作结束后烈性传染病全面型防护按应急预案执行穿戴顺序01手卫生02口罩03隔离衣04护目镜05手套脱卸顺序01手套02护目镜03隔离衣04口罩05手卫生无菌操作规范执行01操作前准备严格手卫生，检查有效期与包装完整性。铺无菌巾建立无菌区，无菌区一旦建立，任何非无菌物品不得进入02操作中维持戴无菌手套避免触碰外表面。器械触及非无菌区立即更换，手臂不可跨越无菌区03操作后处理一次性物品丢弃勿回套针帽，利器入利器盒。可复用器械酶液浸泡预处理后送消毒供应中心高度危险性物品手术器械、穿刺针等必须达到灭菌水平中度危险性物品体温计、听诊器等须达到消毒水平医疗废物分类处置标准医疗废物分类处置标准废物类别典型物品收集容器处置要点感染性废物棉签、敷料、一次性用品黄色袋双层密封

后标注科室损伤性废物针头、刀片、安瓿利器盒达

3/4

满即封闭，禁止徒手处理病理性废物组织、器官、血液双层黄色袋特殊储存，禁止混入生活垃圾药物性废物过期药品、废化疗药专用容器按药品性质分类处置化学性废物废消毒剂、废化学试剂专用容器交由有资质单位处理24h科室暂存时限≤24小时48h转运后暂存时限≤48小时环境清洁与消毒规范高频接触表面每日至少消毒2次，遇污染立即消毒遵循"先清洁再消毒"原则，消毒后10分钟用清水擦拭去除残留低风险（办公区）每日1次，清水或低浓度消毒剂，分区使用清洁频次消毒剂浓度工具管理中风险（普通病房）每日2次，含氯500mg/L，一床一巾清洁频次消毒剂浓度工具管理高风险（ICU/隔离区）每日≥3次，含氯1000mg/L，一巾一换清洁频次消毒剂浓度工具管理消毒剂配置与使用参数消毒剂配置与使用参数配置后有效期

≤24小时，须避光密封存放使用场景消毒剂浓度作用时间注意事项普通物体表面500mg/L

含氯10分钟不得直接接触皮肤黏膜高频接触/污染物品1000mg/L

含氯30分钟消毒后10分钟清水擦拭隔离病区/传染织物2000mg/L

含氯30分钟勿与酸性清洁剂混用烈性传染病污染区10000mg/L

含氯60分钟操作者须N95+面罩+加厚手套手部/皮肤75%

酒精30秒严禁用于空气喷雾消毒含氯消毒剂对碳钢有腐蚀性，不适用于不耐腐蚀器械多重耐药菌防控策略重点监控六大MDROMRSAVRECRKPCRECCRPACREC50%CRE检出率周环比警戒线监测预警触发阈值CRE检出率周环比上升50%即触发预警报告规则同一住院期间同一部位同一菌株仅计一个例次，避免重复报告接触隔离单人病房床间距≥1.2米蓝色标识门口悬挂"接触隔离"标识专用防护用品病房配备专用防护用品环境管控消毒频次每日消毒≥3次消毒液浓度含氯消毒剂浓度1000mg/L终末清洁患者转出后彻底执行ICU感染防控要点VAP防控床头抬高30°~45°每日自主呼吸试验评估拔管指征口腔护理每6-8小时一次CRBSI防控首选锁骨下静脉置管透明敷料每7天更换CAUTI防控每日评估拔管指征集尿袋低于膀胱水平密闭引流系统禁止随意断开≥2次环境表面清洁/日即时终末消毒执行≥95%手卫生依从率ICU环境管理是感染防控底线，需持之以恒执行CRBSI防控集束化措施感染零容忍——导管相关血流感染(CRBSI)防控置管部位感染率对比单位：例/千导管日维护期标准敷料更换透明敷料每7天更换，纱布敷料每48小时更换冲管规范输注血液制品或脂肪乳后立即用生理盐水冲管封管液量导管容积的1.2倍拔管指征：不明原因发热>38℃或疑似CRBSI即拔管；无指征CVC≤14天，PICC≤7天CAUTI防控集束化措施每日拔管评估是减少CAUTI最有效的单一措施置管准入严格指征急性尿潴留、尿路梗阻需引流、术中监测尿量、危重患者精确记录尿量无菌操作一次性无菌导尿包，置前手卫生→无菌手套→无菌巾，女性碘伏消毒以尿道口为最后部位引流维护密闭系统集尿袋始终低于膀胱水平，防止尿液逆流规范采样从无针采样口无菌抽取，严禁从集尿袋倒取动态管理每日评估早交班评估拔管指征并记录，无明确依据尽早拔除感染监测出现发热、耻骨上疼痛、尿液浑浊异味即送尿培养无明确依据继续留置者，尽早拔除质量闭环以数据驱动改进，以闭环确保持续构建考核指标体系与PDCA持续改进机制构建考核指标体系与PDCA持续改进机制042025年护理质控新标准概况2025年护理质控新标准推动护理服务从结果导向转向过程与结果并重的精准化转型感染防控指标降低血管内血液净化用中心静脉导管血流感染发生率列为重点改进目标，建立多部门联合培训与考核机制人力配置指标1:3以上重症医学科床护比新增床护比、护患比、每住院患者24小时平均护理时数等量化指标护理质量指标≥98%基础护理合格率新增基础护理合格率、特级一级护理合格率等过程指标患者安全指标<5%住院患者身体约束率建立风险评估工具并定期更新高危患者名单2025年新标准推动护理质控从单一结果导向转向多维度精细化过程管理感控人力配置核心指标1名/200张感控医师1名/300张感控护士≥1:3床护比(重症)1:8护患比警戒≤10%离职率控制感控专职人员配比（HAIQI-RFIB-01）每200张床位至少1名专职感控医师，每300张床位至少1名专职感控护士床护比重症医学科≥1:3，儿科病区需单独核算护士人力需求护患比白班护患比若超过1:8，需增加临时支援人力；夜班同步监测护士离职率控制在10%以内，纳入考核体系保障队伍稳定性人力调配以护理服务需求为导向，根据实际开放床位数动态调整护士配置手卫生依从率考核手卫生依从率考核目标：依从率≥95%，按月统计纳入科室绩效考核WS/T313-2019监测方法直接观察法：每科室随机抽取20名人员，记录"五个手卫生时刻"执行情况电子监测系统：手卫生感应器自动记录洗手次数与时长分类统计分别对医务人员、保洁人员、护工进行依从率统计不同角色工作场景中的手卫生门槛不同，须针对性培训反馈机制每周通报各科室依从率排名落后科室一周内提交整改计划医院感染发病率指标·可按科室（ICU、新生儿科等）及手术风险等级进一步细化统计·结合近三年监测数据计算平均值与标准差，设定本院目标值千日发病率比笼统感染率更能反映真实感染风险千日医院感染例次发病率公式：感染新发例次数/同期住院患者累计住院天数

×

1000‰每

1000

个患者住院日中新发感染频次相较笼统感染率更精确新生儿千日医院感染例次发病率公式：同上，按出生体重分层计算反映不同体重组新生儿感染控制总体效果新生儿体重分层标准极低出生体重组≤1000g低出生体重组Ⅰ1001-1500g低出生体重组Ⅱ1501-2500g正常出生体重组>2500gMDRO感染监测指标统计规则：同一患者、同一次住院、同一感染部位、重复检出同一菌株，计为一个例次千日特定MDRO感染例次发病率=特定MDRO新发例次数/同期住院患者累计住院天数×1000‰MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药VRE耐万古霉素肠球菌（屎/粪肠球菌）万古霉素耐药CRKP耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌碳青霉烯类耐药CREC耐碳青霉烯类大肠埃希菌碳青霉烯类耐药CRPA耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌碳青霉烯类耐药CRAB耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药护理质量过程指标≥98%消毒隔离合格率2025年护理质量过程指标明确四项底线01020304基础护理合格率≥98%涵盖病室环境整洁、床单位管理、晨晚间护理、体位舒适等基础性护理工作特级/一级护理合格率≥95%聚焦危重患者与一级护理患者的全人全程护理质量护理记录完整率100%电子化质控系统实时抽查，文书缺项、漏项、不规范书写纳入扣分项急救物品完好率100%急救车、除颤仪、吸痰器等设备每周检查，标识清楚，处于备用状态护理过程指标达成情况急救物品完好率100%全面达标，特级一级护理合格率93.8%距目标95%仍有提升空间护理过程指标达成对比消毒隔离合格率需纳入重点关注，建立月度追踪机制持续改进患者安全核心指标三项指标均建立监测—反馈—整改闭环，与科室护理质量考核直接挂钩患者安全领域三项核心指标住院患者身体约束率5%以下约束评估