多重耐药菌转运防护流程规范

多重耐药菌转运防护流程规范第一章总则1.1背景与目的多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等。随着抗菌药物的广泛应用，MDRO的检出率逐年上升，已成为医院感染防控的严峻挑战。患者转运是医院诊疗过程中的高频环节，包括院内转运（如病房至检查科室、手术室、ICU等）及院际转运。在转运过程中，由于患者需经过公共区域、乘坐电梯、使用共享医疗设备，且医护人员、护工及陪同家属接触密切，极易造成MDRO的交叉传播，甚至引发医院感染暴发。为了进一步规范多重耐药菌感染及定植患者的转运管理，切断传播途径，保障患者安全及医疗环境安全，特制定本防护流程规范。1.2适用范围本规范适用于全院所有临床、医技及职能部门。凡涉及多重耐药菌感染或定植患者的检查、治疗、手术、出院、转科等转运活动，均须严格遵循本流程。所有参与转运工作的医护人员、转运员、保洁人员及相关行政后勤人员均需接受培训并遵照执行。1.3基本原则（1）标准预防与接触隔离相结合原则：所有转运人员必须首先执行标准预防，在此基础上对MDRO患者实施额外的接触隔离措施。（2）最小化移动原则：在确保医疗需求的前提下，尽量减少MDRO患者的转运频次和转运范围。（3）知情同意原则：转运前必须告知接收科室及相关部门患者的MDRO情况，确保各方做好防护准备。（4）全程闭环管理原则：从离开原科室到返回原科室或到达终末科室，实施全过程的无缝隙防护与监管。第二章组织管理与职责分工2.1医院感染管理科职责医院感染管理科负责制定、修订并监督执行多重耐药菌转运防护流程；定期对转运环节进行目标性监测，收集MDRO在转运过程中可能引起的聚集性病例数据；对全院各类人员进行MDRO防控知识及转运防护的培训与考核；定期分析转运流程中的薄弱环节，提出持续改进意见。2.2临床科室职责（1）主管医师：负责评估患者转运的必要性，下达转运医嘱，并在《转运知情同意书》或病历中明确记录患者的MDRO感染/定植状态及耐药情况。（2）病区护士长：负责监督本科室MDRO患者转运措施的落实情况，确保转运工具及防护物资的配备。（3）责任护士：负责转运前的准备工作，包括患者评估、标识佩戴、接收科室通知、协助转运人员穿戴防护用品，并对转运员进行现场防护指导。2.3辅助科室（检查科室、手术室、ICU等）职责接收科室在接到转运通知后，应做好接收准备。当得知患者为MDRO感染者时，需提前预留隔离房间或专用检查区域，准备相应的防护用品及消毒设施。检查或治疗结束后，需对患者接触过的物体表面及环境进行彻底的终末消毒。2.4后勤保障部门（转运中心/保卫科）职责转运中心负责配备专职转运人员，并对其进行MDRO防护知识的专项培训。保卫科或电梯管理部门应配合临床科室，在条件允许时为MDRO患者转运提供专用电梯或错峰乘坐服务，减少在公共区域的逗留时间。第三章转运前评估与准备3.1患者评估转运前，责任护士需与主管医师共同对患者进行全面评估，评估内容不仅包括生命体征、呼吸道管理及管道安全等医疗指标，还需重点评估感染风险。（1）确认MDRO种类：查阅微生物检验报告，明确患者具体感染或定植的耐药菌种类（如MRSA、CRE等）。（2）评估感染症状：观察患者是否有发热、切口渗出、腹泻等具有传染性的症状。（3）评估转运配合度：判断患者意识状态及配合程度，对于躁动或认知障碍患者，需采取适当的约束措施，以防在转运过程中抓脱敷料或随意触碰周围环境导致污染。3.2转运决策与审批对于非紧急抢救的MDRO患者，若病情允许，应尽量安排在非高峰时段进行转运。若患者同时患有多种多重耐药菌感染，或存在开放性伤口且无法有效覆盖，原则上应优先进行床旁检查（如移动X线、床旁超声），避免外出转运。必须转运时，需由主治医师以上人员审批。3.3人员防护准备参与转运的所有人员（包括护士、医师、转运员、护工）必须根据标准预防原则和接触隔离要求进行个人防护。（1）工作人员防护：必须穿戴工作服、医用外科口罩或医用防护口罩（视产生气溶胶风险而定）、帽子、手套、隔离衣。若患者有大面积排菌或存在喷溅风险（如剧烈咳嗽、伤口引流液渗漏），必须增穿一次性防渗透隔离衣，并佩戴护目镜或防护面屏。（2）转运员培训：在出发前，责任护士需对转运员进行“床旁指导”，确认其已正确穿戴防护用品，并告知其严禁在转运途中随意触摸面部、身体其他部位及公共设施（如电梯按钮、墙壁）。3.4患与转运工具准备（1）患者标识：在患者床头卡、病历夹、腕带及病员服上张贴醒目的“接触隔离”标识（通常为蓝色或黄色标签）。（2）患者防护：对于感染部位，应使用无菌敷料或一次性防水无纺布覆盖，确保覆盖范围大于污染边缘，防止渗漏物污染转运工具或环境。若患者为腹泻且怀疑或证实为产ESBLs细菌或艰难梭菌感染，必须穿戴一次性尿布或便盆，并确保密闭。（3）转运工具选择：优先使用本科室专用的转运车、轮椅。若需使用全院公共转运工具，应选择带有防水床垫且易于清洁消毒的车型。严禁直接将患者放置于未铺中单的公共座椅上。3.5通讯联络责任护士需提前电话通知接收科室（如放射科、检验科、手术室等），告知以下信息：（1）患者姓名、床号、住院号。（2）拟到达时间。（3）明确的MDRO诊断及耐药菌种类。（4）所需的特殊隔离准备（如负压房间、专用机位、床旁隔离衣等）。第四章院内转运防护流程实施4.1路径规划与电梯使用（1）路径选择：应遵循“最短路径、最少人员接触”的原则。避开患者密集的区域（如门诊大厅、候诊区、食堂），优先选择清洁通道、污物通道或专用工作人员通道。（2）电梯管理：严禁MDRO患者与普通患者、探视家属或手术患者共乘电梯。需提前联系电梯控制中心，申请“专梯专用”或安排在医疗电梯使用的非高峰时段。如无法避免共乘，必须要求患者佩戴外科口罩，并告知同乘人员远离患者，转运人员负责控制电梯按钮（使用按键贴膜或笔尖操作）。4.2转运途中防护（1）手卫生：转运人员在接触患者前后、接触患者周围环境后、接触自己的体液后，均需严格执行手卫生。建议转运人员随身携带速干手消毒剂（ABHR），以备在无法洗手时使用。（2）避免触碰：转运过程中，转运车把手、护栏是被高频接触的部位。若转运人员戴着手套，严禁触摸电梯按钮、门把手、对讲机等公用物品。若必须触摸，应在触摸后立即进行手卫生，或脱下手套使用清洁纸巾隔着按压。（3）人员管控：严禁无关人员陪同转运。如需家属陪同，必须指导家属佩戴口罩和手套，并告知其不得随意接触沿途环境设施。4.3特殊部位的防护细节（1）呼吸道耐药菌（如耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRAB）：患者若能耐受，应全程佩戴医用外科口罩。转运过程中保持车窗关闭或负压转运舱开启，避免剧烈咳嗽导致气溶胶扩散。（2）伤口引流液/分泌物：确保引流袋放置位置低于伤口平面，且转运过程中固定牢固，防止倾倒。若发现引流袋破损或渗漏，立即启动应急处置流程，使用含氯消毒剂覆盖污染区域。（3）排泄物：对于携带耐药菌的腹泻患者，转运车需铺设一次性中单，且中单需能够包裹住患者身体下方，防止粪便污染床垫。第五章院际转运防护流程5.1转运前协调对于需转院至其他医疗机构治疗的MDRO患者，转出科室必须在转运前通过电话、传真或电子系统，将患者的MDRO检测结果、感染情况及目前已采取的隔离措施详细告知接收医院及转运救护车单位。5.2救护车防护（1）车辆准备：首选负压救护车。若使用普通救护车，需开启车窗通风，并在驾驶室与医疗舱之间安装物理屏障或挂起隔离帘。（2）环境布局：患者应安置在医疗舱的下风向位置。车内所有设备（监护仪、氧气接口、担架）需在患者上车前覆盖一次性保护膜。（3）人员防护：随车医护人员必须按二级防护要求着装（医用防护口罩、防护服、护目镜、手套、鞋套）。5.3交接与文书转运到达后，随车医护人员需与接收医院的工作人员当面交接，并在《转运交接单》上明确标注MDRO信息。交接单应一式两份，双方签字确认，确保感染控制信息的连续性。第六章转运后处置与交接6.1到达接收科室的交接（1）患者安置：患者到达后，接收科室应将其直接安置在预先准备好的隔离房间或专用区域。（2）交接内容：除常规病情交接外，交接双方必须重点确认MDRO的种类、目前用药情况、皮肤破损情况及引流管路状况。（3）物品交接：随车携带的病历、影像资料、药品等物品，需经擦拭消毒后方可交由接收科室人员处理。6.2转运人员脱卸防护（1）脱卸区域：转运人员在将患者送至接收科室后，应在指定的缓冲区或半污染区脱卸防护用品。（2）脱卸顺序：严格按照“手卫生→脱护目镜/防护面屏→脱隔离衣/防护服→脱手套→手卫生→脱口罩→脱帽子→手卫生”的流程进行。注意动作轻柔，避免衣物外表面接触皮肤或内衣。（3）废物处置：脱下的所有防护用品均视为感染性医疗废物，必须立即投入专用的黄色医疗废物桶中，严禁带出隔离区或随意丢弃。6.3转运工具与设备消毒转运结束后，转运工具（车、轮椅）及随行设备（如便携式氧气瓶、监护仪）必须进行严格的终末消毒。（1）消毒剂选择：一般物体表面使用500mg/L含氯消毒剂擦拭；有明显污染时使用1000mg/L含氯消毒剂。对于精密仪器，应参照厂家说明书使用75%乙醇或专用消毒湿巾。（2）消毒重点：重点消毒把手、护栏、扶手、调节开关、床垫表面等高频接触部位。（3）消毒流程：先清洁后消毒，作用时间不少于30分钟，再用清水擦拭残留消毒剂（有腐蚀风险时）。第七章环境清洁与应急处置7.1沿途环境清洁若在转运过程中发生体液、血液、分泌物泄漏污染沿途环境（电梯、走廊地面），转运人员应立即通报保洁部门。（1）覆盖消毒：使用吸湿材料覆盖污染物，并倾倒5000mg/L含氯消毒剂，作用30分钟以上。（2）清理：小心移除污染物，放入双层黄色医疗废物袋中。（3）再次消毒：对污染区域地面或墙壁进行再次擦拭消毒。7.2应急处置预案（1）职业暴露：若转运人员在转运过程中发生针刺伤或黏膜暴露，应立即停止转运，进行局部处理（挤血、冲洗、消毒），并上报医院感染管理科，进行风险评估与预防性用药。（2）意外泄漏：如引流袋倾倒、尿便失禁污染转运车，应立即使用吸附巾覆盖，加大消毒剂浓度，并对患者进行更衣处理。若污染严重，需更换备用转运工具。第八章监督、培训与持续改进8.1培训教育医院感染管理科每季度至少组织一次针对全院职工（含外包服务人员）的MDRO转运防护培训。培训内容应包括：最新MDRO流行病学趋势、本规范的具体操作流程、个人防护用品的正确穿脱、手卫生规范、医疗废物处理等。新入职员工必须在岗前培训中通过相关考核。8.2过程监督（1）日常巡查：医院感染管理专职人员及科室感控小组应每日对MDRO患者的转运情况进行抽查。重点检查：转运前是否通知、防护用品是否规范、转运标识是否清晰、转运后消毒是否落实。（2）监控追溯：利用医院信息系统（HIS）及检验信息系统（LIS），追踪MDRO患者在院内的移动轨迹，分析是否存在违规转运或高风险交叉环节。8.3考核与反馈将MDRO转运防护执行情况纳入科室医疗质量考核体系。对于违反本规范，导致MDRO传播或引发医院感染的科室与个人，依据医院奖惩条例进行处罚。定期通报检查结果，对发现的问题进行根因分析（RCA），制定整改措施，确保持续质量改进。附录：多重耐药菌转运防护关键点核查表为确保本规范的落地执行，特制定以下核查表，供转运人员及感控督查人员使用。检查环节关键核查项目执行标准检查结果（是/否）转运前MDRO确认微生物报告阳性，病历及腕带有隔离标识病情评估评估生命体征及转运必要性，签署知情同意书接收方通知提前电话告知接收科室MDRO种类及到达时间人员防护工作人员正确穿戴口罩、帽子、手套、隔离衣患者准备感染部位有效覆盖，患者佩戴好口罩，穿着病员服转运工具使用专用或易于清