级医院评审自评报告(3篇)

级医院评审自评报告(3篇)本次二级综合医院评审自评工作严格按照《二级综合医院评审标准（2022年版）》要求，由医院评审工作领导小组牵头，覆盖全部7个章节183条评审条款，逐项对标核查，现将自评情况报告如下。医院始建于1998年，是辖区内规模最大的集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的二级综合医院，核定床位400张，实际开放426张，在职职工587人，卫技人员512人，其中高级职称62人、中级职称198人，博士学历2人、硕士学历27人、本科学历312人。医院设置临床科室22个、医技科室8个、行政职能科室15个，其中神经内科、心血管内科、普外科为市级临床重点专科，拥有1.5T核磁共振、64排螺旋CT、数字减影血管造影机、全自动生化分析仪、彩色多普勒超声诊断仪等万元以上设备327台，设备总价值2.1亿元。2023年医院完成门诊量32.1万人次、出院1.82万人次、手术4723台次，三四级手术占比38.2%，平均住院日7.8天，床位使用率92.3%，次均门诊费用247元、次均住院费用5826元，各项运行指标均符合区域医疗服务定位要求。本次自评共核查183条评审条款，其中A条款达标42条、占比22.95%，B条款达标127条、占比69.40%，C条款达标14条、占比7.65%，无未达标条款，符合二级甲等综合医院申报门槛。在坚持公益性方向章节，医院严格落实党委领导下的院长负责制，制定完善党委会议事规则、院长办公会议事规则、重大事项决策前置研究清单，2021-2023年共召开党委会议127次，前置研究重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额资金使用事项182项，党建工作与业务工作同部署、同考核、同落实，年度党建考核覆盖率100%，党建引领业务发展成效显著。公立医院绩效考核方面，近三年国家公立医院绩效考核成绩分别为C+、B-、B，全国排名逐年提升123个位次，其中门诊患者满意度、住院患者满意度、医务人员满意度均高于全国二级综合医院平均水平。公益任务落实层面，医院每年选派3名骨干医师对口支援辖区2家乡镇卫生院，派驻医师每周开展门诊坐诊、教学查房、业务培训，2021-2023年累计为基层医疗机构培训医务人员1200余人次，开展义诊活动78场，覆盖12个行政村，服务群众1.27万人次。突发公共卫生事件应对方面，新冠疫情期间累计派出87人次支援外地疫情防控，发热门诊累计接诊2.13万人次，核酸检测累计完成182.7万人次，完成新冠疫苗接种23.6万剂次，获评市级疫情防控先进集体。医保政策落实层面，严格执行DRG付费政策，建立医保费用管控机制，2021-2023年次均住院费用年均增幅3.2%，低于当地GDP增幅0.8个百分点，重点监控药品使用占比从2021年的2.7%降至2023年的1.1%，国家集采药品耗材落地率100%，累计为群众减轻就医负担4200余万元。医疗服务价格管理方面，建立物价动态核查机制，每年开展物价专项检查不少于4次，无自立项目收费、分解收费、超标准收费情况，近三年物价投诉办结率100%，群众满意度98.7%。在医院服务章节，医院持续优化就诊流程，推行分时段预约诊疗，2023年门诊预约率达到72.3%，患者平均候诊时间控制在25分钟以内，缴费、检查报告查询、复诊预约等线上服务覆盖率68%，累计减少患者排队时间约40%。针对老年人、残疾人等特殊群体，医院开通就诊绿色通道，配备专职陪诊人员，设置无障碍卫生间、无障碍坡道、低位服务窗口，无障碍设施覆盖率100%，2023年为特殊群体提供陪诊服务1200余人次。患者权益保护方面，严格落实知情同意制度，特殊检查、特殊治疗、手术告知率100%，知情同意书签署规范率100%，严格落实患者隐私保护制度，所有诊室实行一医一患，检查室设置遮挡帘，涉及患者隐私的检查、操作均有第三方人员陪同或家属在场。患者满意度调查每季度开展1次，采用现场问卷、线上随访、电话回访等方式，2023年总体满意度96.8%，较2021年提升2.1个百分点。投诉管理方面，设立专门投诉接待室，在全院醒目位置公布投诉电话、投诉流程，投诉响应时间不超过30分钟，办结时限不超过7个工作日，2021-2023年共受理投诉127件，办结率100%，投诉反馈满意度95.2%。人文服务层面，优质护理病房覆盖率100%，责任制整体护理落实率100%，病区床护比达到1:0.62，ICU床护比1:2.7、新生儿科床护比1:1.7，均符合国家配置标准。在患者安全章节，严格落实患者身份识别制度，住院患者腕带佩戴率100%，门诊、急诊、住院、手术等各环节查对制度执行率100%，近三年未出现患者身份识别错误事件。手术安全核查制度严格落实，术前、术中、术后手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核查率100%，近三年未发生手术部位错误、患者错误、术式错误等严重不良事件。危急值报告制度健全，明确12类37项危急值指标，建立“临床-医技”双向反馈机制，临床接获危急值后处置时间不超过15分钟，处置记录完整可追溯，2023年危急值报告及时率99.8%，处置完成率100%。不良事件上报实行激励机制，鼓励医务人员主动上报不良事件，对上报人员予以绩效奖励，不对不良事件当事人作处罚，2023年共上报不良事件321例，上报率每百床位75.3例，其中Ⅱ级及以上事件占比3.2%，所有不良事件均开展根因分析，落实整改措施，不良事件重复发生率低于2%。药品安全管理方面，高警示药品专区存放、标识清晰，建立近效期药品预警机制，每月对近效期药品进行梳理、退换，药品不良反应上报率每百床位12.7例，符合国家要求。麻精药品落实“双人双锁、双人验收、双人复核、专用账册、专用处方”五专制度，账物相符率100%，近三年未发生麻精药品流失、滥用事件。在医疗质量安全管理与持续改进章节，医院建立院、科、组三级质控体系，医疗质量控制委员会每季度召开1次质控会议，通报质控问题、部署整改措施，科室质控小组每月开展质控检查，质控指标直接与科室绩效考核挂钩，2023年共排查质控问题187项，整改完成率98.3%。临床质量方面，急诊绿色通道畅通，卒中中心、胸痛中心通过市级验收，急性脑梗死静脉溶栓DNT时间中位数42分钟，急性心梗D-to-B时间中位数87分钟，均符合国家质控标准，急诊留观时间不超过72小时，急诊抢救成功率92.7%。住院诊疗方面，入院诊断符合率97.2%，出院诊断符合率98.5%，平均住院日7.8天，低于全国二级综合医院平均水平0.7天，三四级手术占比从2021年的31.2%提升至2023年的38.2%，手术并发症发生率0.42%，术后非计划重返手术室发生率0.18%，均低于国家标准。专科建设方面，3个市级重点专科每年投入建设经费不少于200万元，2021-2023年累计开展新技术新项目37项，其中颅内动脉瘤栓塞术、冠脉支架植入术、腹腔镜下胃癌根治术等技术达到区域先进水平，区域外患者就诊占比达到18.7%。医技质量方面，医学影像科诊断符合率96.8%，普通平片报告出具时间不超过30分钟，CT、MRI报告出具时间不超过24小时，急诊报告出具时间不超过30分钟；检验科室间质评合格率100%，生化、免疫等项目室内质控覆盖率100%；病理科诊断符合率98.2%，快速冰冻病理报告出具时间不超过30分钟，均符合质控要求。院感管理方面，配备院感专职人员6人，每百床位1.4人，符合国家配置标准，ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心等重点科室院感防控措施落实到位，近三年未发生院感暴发事件，手卫生依从率92.7%，清洁手术切口感染率0.31%，低于国家标准0.19个百分点，医疗废物分类收集、转运、处置规范，交接记录完整可追溯。药事管理方面，药事管理与药物治疗学委员会每季度召开1次会议，调整用药目录、制定用药规范，抗菌药物分级管理严格落实，2023年抗菌药物使用强度38.4DDDs，符合二级医院不超过40的要求，门诊抗菌药物处方比例8.7%，住院抗菌药物使用率52.3%，均符合国家标准。处方点评每月开展，2023年共点评处方1.2万张，处方合格率98.2%，医嘱合格率97.6%，对不合理处方医师及时约谈、扣罚绩效，用药合理性持续提升。在护理管理章节，护理部实行垂直管理，护理人员配置满足临床需求，全院床护比1:0.67，病区床护比1:0.62，均符合国家要求。护理核心制度落实到位，分级护理落实率98.7%，护理不良事件主动上报率100%，近三年未发生重大护理责任事故。优质护理服务持续深化，开展延续性护理服务，出院患者随访率87.2%，高血压、糖尿病等慢性病患者随访率92.4%。护理人员培训体系完善，每年开展护理人员培训不少于40学时，三基考核合格率100%，2021-2023年共有12名护理人员获得市级护理技能竞赛奖项。在经济管理章节，全面预算管理制度健全，所有收支全部纳入预算管理，2023年预算执行率92.7%，成本核算体系完善，实现科室成本、项目成本、病种成本全口径核算，成本管控成效明显，2023年百元医疗收入消耗卫生材料28.3元，低于国家标准1.7元。资产管理规范，固定资产定期盘点，账物相符率100%，无国有资产流失情况。内部审计制度健全，每年开展内部审计项目不少于6项，2021-2023年共排查审计问题72项，整改完成率100%。在日常运行与持续发展章节，人才队伍建设持续推进，2021-2023年累计引进高层次人才11人，招聘本科及以上学历卫技人员72人，人才培养经费占业务收入的1.2%，每年选派不少于30人到上级医院进修学习。科研教学方面，2021-2023年累计发表论文78篇，其中核心期刊12篇，开展市级科研项目6项，获得市级科技进步奖2项，承担当地卫校临床教学任务，每年接收实习医学生、护士不少于80人。信息化建设方面，电子病历系统应用水平达到4级，HIS、LIS、PACS、EMR系统互联互通，实现检查检验结果跨机构互认，信息安全等级保护2.0三级备案，近三年未发生信息安全事件。文化建设方面，医院核心价值观明确，开展医德医风教育每年不少于4次，医德医风考核覆盖率100%，近三年未发生医务人员收受红包、回扣等违规事件，累计获得市级以上表彰的医务人员28人次。本次自评也发现部分短板问题，一是A条款达标率仍有提升空间，部分核心指标距离A条款要求还有差距；二是重点专科建设水平有待提升，三四级手术占比仍低于三级医院平均水平，区域影响力不足；三是信息化建设存在短板，电子病历应用水平尚未达到5级，智慧服务功能有待完善；四是人才队伍存在缺口，重症医学、儿科、病理等专业人才不足，高层次人才占比偏低。针对上述问题，医院已制定三年整改提升计划，每年投入专科建设经费300万元，重点扶持薄弱专科发展，到2026年三四级手术占比提升至45%以上，新增2个市级重点专科；每年投入信息化建设经费不少于150万元，2025年底前电子病历应用水平达到5级；出台人才引进优惠政策，每年引进紧缺专业人才不少于10人，提高人才待遇，完善人才培养机制，确保人才引得进、留得住、用得好，全面提升医院综合服务能力，满足辖区群众就医需求。第二篇本次二级妇幼保健院评审自评严格对照《二级妇幼保健院评审标准（2023年版）》要求，由院评审工作专班牵头，历时45天，覆盖公共卫生服务、医疗质量、保健服务等全部6个章节176条评审条款，逐项核查验证，现将自评情况报告如下。医院始建于1995年，是全市唯一的二级妇幼保健机构，承担全市妇女儿童医疗保健、公共卫生服务、妇幼健康技术指导等职能，核定床位200张，实际开放212张，在职职工327人，卫技人员289人，其中高级职称37人、中级职称102人，硕土学历12人、本科学历187人。医院设置保健科室12个、临床科室8个、医技科室5个，其中儿童康复科、产科为市级临床重点专科，拥有四维彩色多普勒超声诊断仪、宫腔镜、腹腔镜、新生儿有创呼吸机、全自动生化分析仪等万元以上设备187台，设备总价值8700万元。2023年完成门诊量21.3万人次、出院7243人次、年分娩量3812例，占全市总分娩量的42.3%，各项指标符合妇幼保健机构功能定位。本次自评共核查176条评审条款，其中A条款达标39条、占比22.16%，B条款达标121条、占比68.75%，C条款达标16条、占比9.09%，无不合格条款，符合二级甲等妇幼保健院申报条件。在妇幼公共卫生服务章节，医院严格落实国家基本公共卫生服务项目，免费孕前优生健康检查年服务1.21万人次，覆盖率92.7%；增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放率98.2%，服用依从率91.4%；孕产妇健康管理早孕建册率96.3%，产后访视率97.2%，孕产妇系统管理率94.8%，近三年孕产妇死亡率为0，优于全国平均水平。儿童健康管理方面，0-6岁儿童健康管理率95.7%，新生儿访视率98.1%，0-3岁儿童中医药健康管理率87.2%，5岁以下儿童死亡率2.1‰，婴儿死亡率1.3‰，远低于全国二级妇幼保健院平均水平。出生缺陷综合防控方面，产前筛查率88.7%，新生儿疾病筛查率99.2%，新生儿听力筛查率98.8%，近三年出生缺陷发生率112.3/万，低于全省平均水平12.4个万分点。妇女儿童健康促进方面，每年开展农村妇女两癌筛查不少于2万人次，2021-2023年累计筛查6.87万人次，筛查出宫颈癌前病变127例、宫颈癌21例、乳腺癌13例，全部落实干预治疗措施，挽救了患者生命。儿童营养改善项目方面，6-24月龄儿童营养包发放率96.4%，服用率89.7%，有效降低了儿童贫血、生长迟缓发生率。妇幼健康信息管理方面，建立完善的妇幼健康信息系统，数据上报及时率、准确率99.7%，无漏报、迟报、错报情况，连续三年获评市级妇幼健康信息工作先进集体。在保健服务质量章节，孕产保健服务规范，围产期保健门诊设置符合国家标准，开展孕前保健、孕期保健、产后保健全流程服务，高危孕产妇管理率100%，高危孕产妇住院分娩率100%。建立市级危重孕产妇救治中心，配备专职救治团队，2023年累计抢救危重孕产妇32例，抢救成功率100%，未发生孕产妇死亡事件。儿童保健服务方面，开展儿童生长发育监测、营养评估、心理行为干预、康复训练等全周期服务，高危儿童管理率100%，儿童康复科作为市级重点专科，配备专业康复医师、康复治疗师17人，每年收治脑瘫、孤独症、智力障碍儿童120余例，康复有效率87%，为残疾儿童家庭减轻了负担。妇女保健服务方面，设置青春期保健、更年期保健、妇科常见病防治、乳腺保健等门诊，其中更年期保健门诊为市级特色门诊，每年服务人次3200余，获得群众广泛好评。计划生育技术服务方面，严格落实免费计划生育技术服务政策，人工流产术后避孕指导率100%，近三年未发生计划生育技术服务重大事故。在医疗服务质量章节，产科质量管控严格，2023年顺产率62.7%，剖宫产率37.3%，控制在合理范围，会阴侧切率18.2%，低于国家标准11.8个百分点，新生儿窒息发生率0.32%，近三年未发生产科重大责任事故。儿科质量方面，新生儿科为市级重点专科，设置床位30张，配备有创呼吸机、无创呼吸机、多功能暖箱等设备，新生儿危重症抢救成功率96.7%，2021-2023年累计抢救危重新生儿187例，未发生医疗责任事故。妇科质量方面，大力开展宫腔镜、腹腔镜等微创手术，2023年微创手术占妇科手术比例68.7%，手术并发症发生率0.27%，符合质控要求。医技质量方面，医学影像科开展胎儿系统超声筛查，筛查准确率96.8%，每年完成胎儿超声筛查1.2万人次；检验科室间质评合格率100%，室内质控覆盖率100%；病理科宫颈细胞学诊断符合率97.6%，满足临床需求。在患者安全与护理质量章节，严格落实患者身份识别制度，住院患者腕带佩戴率100%，各环节查对制度执行率100%，手术安全核查率100%，近三年未发生患者识别错误、手术错误等严重不良事件。危急值报告制度健全，2023年危急值报告及时率99.8%，临床处置完成率100%。不良事件实行主动上报激励机制，2023年上报不良事件142例，上报率每百床位68.2例，所有不良事件均开展根因分析，落实整改措施，不良事件重复发生率低于2.1%。护理管理体系健全，全院床护比1:0.71，病区床护比1:0.65，产科床护比1:0.8，新生儿科床护比1:1.8，均符合国家配置标准。优质护理病房覆盖率100%，责任制整体护理落实率98.2%，针对孕产妇、儿童特点开展特色护理服务，2023年孕产妇护理满意度97.6%，儿童护理满意度97.1%，总体护理满意度97.3%。在院感与药事管理章节，配备院感专职人员3人，每百床位1.4人，符合国家要求，产房、新生儿科、手术室、消毒供应中心等重点科室院感防控措施落实到位，近三年未发生院感暴发事件，手卫生依从率91.8%，剖宫产手术切口感染率0.28%，低于国家标准0.22个百分点，医疗废物分类收集、转运、处置规范，交接记录完整可追溯。药事管理方面，严格落实抗菌药物分级管理制度，2023年抗菌药物使用强度29.7DDDs，门诊抗菌药物处方比例7.6%，住院抗菌药物使用率48.2%，均符合妇幼保健院质控要求。麻精药品管理规范，落实五专制度，账物相符率100%，近三年未发生麻精药品流失事件。处方点评每月开展，2023年处方合格率98.3%，医嘱合格率97.8%，用药合理性持续提升。在运行管理与持续发展章节，严格落实党委领导下的院长负责制，党建与妇幼业务深度融合，每年开展“妇幼健康进乡村”活动不少于20场，2021-2023年累计服务群众2.7万人次，为偏远山区妇女儿童免费提供健康检查、咨询指导服务。经济管理规范，全面预算管理落实到位，2023年预算执行率91.4%，成本管控成效明显，百元医疗收入消耗卫生材料26.8元，低于国家标准3.2元。人才队伍建设持续推进，2021-2023年累计引进妇幼保健、产科、儿科紧缺人才17人，每年选派不少于15人到上级妇幼保健机构进修学习，累计开展新技术新项目21项，其中无创产前基因检测、儿童孤独症早期干预等技术达到区域先进水平。信息化建设方面，电子病历应用水平达到3级，妇幼健康信息系统与省、市平台互联互通，实现妇幼健康服务全程可追溯。文化建设方面，开展医德医风教育每年不少于4次，医德医风考核覆盖率100%，2023年患者满意度96.8%，近三年未发生医务人员收受红包、回扣等违规事件。本次自评发现部分问题，一是妇幼公共卫生服务覆盖率仍有提升空间，偏远山区孕产妇、儿童健康管理率低于全市平均水平；二是专科建设水平有待提升，妇科微创手术占比仍有提升空间，儿童康复服务能力不能完全满足群众需求；三是人才队伍存在缺口，儿童康复、遗传咨询、妇幼营养等专业人才不足；四是信息化建设有待完善，电子病历应用水平尚未达到4级，智慧服务功能有待拓展。针对上述问题，医院制定了三年提升计划，每年投入公共卫生服务经费100万元，加强偏远山区妇幼健康服务网络建设，到2026年孕产妇、儿童健康管理率达到98%以上；每年投入专科建设经费150万元，重点扶持妇科微创、儿童康复等专科，到2026年妇科微创手术占比提升至75%以上，儿童康复服务能力满足全市残疾儿童康复需求；出台人才引进优惠政策，每年引进紧缺专业人才不少于6人，提高人才待遇，完善人才培养机制，每年安排不少于20名医务人员到上级医院进修学习；每年投入信息化建设经费80万元，2025年底前电子病历应用水平达到4级，全面提升妇幼健康服务能力，保障全市妇女儿童健康权益。第三篇本次二级中医医院评审自评严格按照《二级中医医院评审标准（2018年版）》及2022年修订版要求，由院评审工作领导小组统筹，组织12个专项核查组，历时2个月，覆盖全部8个章节192条评审条款，逐项对标、现场验证、查阅资料，现将自评情况报告如下。医院始建于1986年，是集医疗、教学、科研、预防保健、康复于一体的二级中医医院，为市级中医适宜技术推广基地、省中医药大学教学实习基地，核定床位350张，实际开放368张，在职职工462人，卫技人员407人，其中中医类别医师占比62.7%，高级职称48人、中级职称156人，省级名中医1人、市级名中医6人，硕土学历18人、本科学历227人。医院设置临床科室18个、医技科室7个，其中针灸科、骨伤科、肛肠科为省级中医重点专科建设单位，脑病科、肺病科为市级中医重点专科，拥有16排螺旋CT、DR、中医智能诊疗系统、中药颗粒调配系统、全自动生化分析仪等万元以上设备263台，设备总价值1.6亿元。2023年完成门诊量28.7万人次、出院1.32万人次，中医药服务占比68.7%，中药饮片使用率72.3%，各项指标符合中医医院功能定位。本次自评共核查192条评审条款，其中A条款达标45条、占比23.44%，B条款达标132条、占比68.75%，C条款达标15条、占比7.81%，无未达标条款，符合二级甲等中医医院复审要求。在中医药服务功能章节，中医科室设置规范，所有临床科室均设置中医综合治疗室，开展中医适宜技术不少于40项，2023年中医适宜技术服务人次12.7万人次，同比增长18.2%。重点专科建设成效显著，针灸科、骨伤科、肛肠科3个省级重点专科建设单位每年投入建设经费不少于150万元，大力推广中医特色技术，其中针灸科的醒脑开窍针法治疗脑卒中、骨伤科的手法复位小夹板固定治疗四肢骨折、肛肠科的中药熏洗联合微创治疗肛肠疾病等技术临床疗效显著，3个重点专科年门诊量均超过2万人次，区域外就诊患者占比达到22%，辐射周边3个县区。中药药事管理规范，中药房设置符合国家标准，中药饮片品种427种，中药颗粒品种312种，满足临床需求；中药饮片采购、验收、储存、调剂流程规范，中药饮片合格率99.2%，中药处方调剂准确率98.7%；中药煎药室配备专业煎药人员，提供代煎服务，煎药流程规范，煎药质量合格率100%，同时开展中药临方炮制、膏方制作等服务，2023年制作膏方1247料，受到群众广泛欢迎。中医治未病服务方面，设置独立的治未病科，开展健康评估、健康干预、养生指导等服务，2023年完成中医体质辨识3.27万人次，0-3岁儿童中医药健康管理率88.7%，65岁以上老年人中医药健康管理率86.4%，符合国家要求。每年举办中医养生讲座不少于24场，发放宣教材料不少于5万份，普及中医养生保健知识。中医康复服务方面，设置独立的康复科，开展针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏蒸等中医康复技术，针对脑卒中、骨伤术后、慢性病等患者开展康复服务，2023年康复服务人次4.2万人次，康复有效率91.3%，有效降低了患者致残率。在医疗质量安全章节，中医诊疗规范落实到位，制定15个优势病种的中医诊疗方案，临床应用率92.7%，开展中医临床路径管理，路径病种22个，2023年入径率78.2%，完成率89.4%，中医诊疗的规范性持续提升。核心制度落实严格，首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度执行率100%，2023年入院诊断符合率96.8%，出院诊断符合率98.1%，中医辨证论治准确率97.6%，理法方药一致率96.9%，均符合质控要求。急诊急救能力建设持续推进，急诊科配备中医医师，开展针刺治疗急性胃痛、刮痧治疗中暑、穴位贴敷治疗急性咳喘等中医急诊技术，急诊中医参与率72.3%，2023年急诊抢救成功率91.8%；建立卒中中心、胸痛中心，中医参与救治率68.7%，中西医结合救治成效明显。患者安全管理方面，严格落实患者身份识别制度，住院患者腕带佩戴率100%，手术安全核查率100%，危急值报告及时率99.7%，2023年不良事件上报率每百床位72.4例，所有不良事件均开展根因分析，落实整改措施，近三年未发生重大医疗安全事件。在护理质量章节，中医护理体系健全，中医护理人员占比72.3%，开展艾灸、拔罐、耳穴压豆、中药贴敷等中医护理技术不少于20项，2023年中医护理技术应用率87.2%，优质护理病房覆盖率100%，责任制整体护理落实率98.3%，护理核心制度执行率100%，近三年未发生重大护理责任事故，2023年患者护理满意度97.1%，较2021年提升2.3个百分点。在院感管理章节，配备院感专职人员5人，每百床位1.36人，符合国家配置标准，手术室、消毒供应中心、ICU、口腔科等重点科室院感防控措施落实到位，近三年未发生院感暴发事件，手卫生依从率92.1%，清洁手术切口感染率0.33%，低于国家标准0.17个百分点，医疗废物分类收集、转运、处置规范，交接记录完整可追溯。在药事管理章节，药事管理与药物治疗学委员会每季度召开1次会议，调整用药目录、制定用药规范，严格落实抗菌药物分级管理制度，2023年抗菌药物使用强度36.2DDDs，门诊抗菌药物处方比例8.2%，住院抗菌药物使用率50.7%，均符合国家标准。处方点评每月开展，2023年中药处方合格率97.8%，西药处方合格率98.3%，对不合理处方医师及时约谈、扣罚绩效，用药合理性持续提升。麻精药品管理规范，落实五专制度，账物相符率100%，近三年未发生麻精药品流失、滥用事件。在经济管理章节，全面预算管理制度健全，所有收支全部纳入预算管理，2023年预算执行率92.1%，成本核算体系完善，实现科室成本、项目成本全口径核算，成本管控成效明显，2023年百元医疗收入消耗卫生材料27.6元，低于国家标准2