2026医保知识考试试题库(含答案)

2026医保知识考试试题库(含答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《“十四五”全民医疗保障规划》，到2025年，我国基本医疗保险参保率应稳定在（）以上。A.90%B.95%C.98%D.99%答案：B2.职工基本医疗保险的缴费基数，通常为职工本人（）。A.基本工资B.应发工资C.上年度月平均工资D.实发工资答案：C3.城乡居民基本医疗保险的筹资模式主要体现为（）。A.个人缴费为主，单位适当补助B.个人缴费与政府补贴相结合C.完全由政府财政负担D.完全由个人缴费答案：B4.参保人员跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限（）。A.重新计算B.累计计算C.按转入地规定计算D.按转出地规定计算答案：B5.国家建立（）制度，主要覆盖基本医疗保险支付范围以外的合理医疗费用，是基本医疗保险的补充。A.医疗救助B.商业健康保险C.大病保险D.长期护理保险答案：C6.职工医保参保人退休后，个人（）缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。A.需要继续B.不再C.按比例D.视情况而定答案：B7.国家医疗保障信息平台的核心子系统是（），它实现了全国医保业务编码、数据标准、经办服务、就医结算的统一。A.全国统一医疗保障信息系统B.医保电子凭证系统C.医保智能监控系统D.药品和医用耗材招采系统答案：A8.医保药品目录中的“甲类药品”是指（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品，全额纳入报销范围B.可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品，需个人先自付一定比例C.价格昂贵的专利药、独家药品D.仅限于特殊人群使用的药品答案：A9.参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按规定从（）中支付。A.个人账户和统筹基金B.大病保险基金C.医疗救助基金D.商业保险答案：A10.医保基金监管的“飞行检查”制度是指（）。A.对定点医药机构进行的常规、周期性检查B.不预先告知的突击现场检查C.通过大数据分析进行的线上检查D.针对特定举报线索的专项检查答案：B11.按病种分值付费（DIP）是基于（）进行分组的一种医保支付方式。A.疾病诊断和临床路径B.历史数据形成的病种组合C.按服务项目D.按床日付费答案：B12.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，通常（）。A.医保基金不予支付B.按降低的报销比例支付C.经审核符合规定的，参照同级定点医疗机构标准支付D.只能通过商业保险报销答案：C13.国家组织药品集中带量采购的政策目标是（）。A.降低药品虚高价格，减轻群众用药负担B.提高所有药品的价格C.减少药品的流通种类D.仅保障医院收入答案：A14.医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，由医疗救助基金按规定给予（）。A.全额支付B.定额补助C.不予补助D.救助答案：D15.医保电子凭证具有（）的特点，由国家医保信息平台统一生成，是参保人办理医保线上业务的唯一身份凭证。A.实体化、可转借B.全国统一、安全可靠C.仅限本地使用D.与银行卡绑定答案：B16.长期护理保险主要保障的是（）。A.急性疾病治疗费用B.因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能人员的基本生活照料和医疗护理费用C.门诊慢性病用药费用D.健康体检费用答案：B17.基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围包括（）。A.常规体检、健康体检费用B.符合规定的住院床位费C.医保目录内的手术费用D.符合规定的化验检查费答案：A18.参保人员伪造、变造医疗文书、票据等骗取医保基金的，医保部门应（）。A.仅追回基金B.追回基金，并可处以罚款，暂停联网结算，情节严重的移交司法机关C.口头警告D.提高其下次报销门槛答案：B19.异地就医直接结算中，参保人员应遵循（）原则。A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、参保地政策、参保地管理C.就医地目录、就医地政策、就医地管理D.参保地目录、就医地政策、就医地管理答案：A20.根据医保基金监管要求，定点零售药店不得使用医保基金支付（）的费用。A.医保目录内药品B.医疗器械（具“械字号”）C.营养保健品（具“健字号”或“食字号”）D.中药饮片答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系主要包括（）。A.基本医疗保险（职工医保、居民医保）B.医疗救助C.补充医疗保险（大病保险、商业健康保险等）D.慈善捐赠E.长期护理保险答案：A,B,C,E2.基本医疗保险基金的收入来源包括（）。A.用人单位和个人缴纳的保险费B.政府财政补贴（针对居民医保）C.基金利息收入D.社会慈善捐款E.按规定收取的滞纳金答案：A,B,C,E3.下列哪些情形，医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.治疗感冒发烧的普通门诊费用答案：A,B,C,D4.医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.从按项目付费为主转向按病种付费（DRG/DIP）为主B.探索按人头付费、按床日付费等C.全面取消按项目付费D.推广紧密型医共体“总额付费、结余留用、合理超支分担”模式E.完全由患者自付答案：A,B,D5.国家医保药品目录动态调整机制主要考虑的因素有（）。A.药品的临床价值B.患者获益情况C.医保基金承受能力D.药品企业的利润水平E.药品的价格水平答案：A,B,C,E6.关于职工医保个人账户，以下说法正确的有（）。A.可用于支付参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用B.可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用C.可用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费D.个人账户资金可以提取现金或挪作他用E.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户答案：A,B,E7.定点医药机构发生下列哪些行为，属于欺诈骗取医保基金？（）A.分解住院、挂床住院B.串换药品、诊疗项目C.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药E.为参保人员提供合理、必要的医疗服务答案：A,B,C,D8.异地就医备案的渠道通常包括（）。A.国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序B.参保地经办机构窗口C.电话或传真D.参保地定点医疗机构E.无需备案，可直接结算答案：A,B,C9.建立健全医保基金监管长效机制的措施包括（）。A.完善监督检查制度，常态化开展“飞行检查”B.全面建立智能监控系统，运用大数据进行实时动态分析C.建立信用管理体系，将欺诈骗保行为纳入信用记录D.强化部门协同，健全联合执法、行刑衔接机制E.仅依靠群众举报答案：A,B,C,D10.推动“三医联动”（医疗、医保、医药）改革的意义在于（）。A.促进医疗资源合理配置和规范医疗服务行为B.提高医保基金使用效率，保障基金安全可持续C.降低药品和医用耗材虚高价格D.最终目标是缓解群众“看病难、看病贵”问题E.仅仅是为了降低医保支出答案：A,B,C,D三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，待遇标准全国完全统一。（）答案：×2.医保目录内的乙类药品，需要参保人员先自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的比例报销。（）答案：√3.参保人员在定点零售药店购买任何商品，都可以使用医保个人账户支付。（）答案：×4.DRG付费是按疾病诊断相关分组付费，将临床过程相似、资源消耗相近的病例分入一组，医保按该组的固定标准向医院付费。（）答案：√5.医疗救助的对象仅限于特困供养人员和最低生活保障家庭成员。（）答案：×6.个人跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系可以办理转移接续，但缴费年限不能累计计算。（）答案：×7.医保基金是“保命钱”，任何组织和个人不得侵占和挪用。（）答案：√8.所有进口药品和专利药都自动纳入国家医保药品目录。（）答案：×9.异地长期居住人员办理异地就医备案后，在备案地和参保地都可以享受医保直接结算服务，但报销政策以备案地为准。（）答案：×（备案有效期内，在备案地就医享受直接结算，原则上回参保地就医待遇会受影响，具体按参保地规定执行。）10.国家医疗保障局负责制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准。（）答案：√四、填空题（每空1分，共15分）1.我国基本医疗保险制度包括__________和__________。答案：职工基本医疗保险；城乡居民基本医疗保险2.医保基金监管坚持“以__________为中心”，守住基金安全底线。答案：人民健康3.国家组织高值医用耗材集中带量采购，首个纳入的品种是__________。答案：冠状动脉支架（或冠脉支架）4.医保谈判药品的“双通道”管理机制是指通过__________和__________两个渠道满足谈判药品供应保障和临床使用需求。答案：定点医疗机构；定点零售药店5.参保人员住院发生的医保政策范围内费用，设有__________和__________。答案：起付线（门槛费）；封顶线（最高支付限额）6.门诊共济保障机制改革的核心是将职工医保个人账户使用范围扩展到家庭成员，并增强__________保障功能。答案：门诊统筹7.医保部门与定点医药机构之间通过签订__________来明确双方的权利义务。答案：服务协议8.国家医疗保障信息平台的统一标准包括业务编码标准、__________、__________。答案：数据标准；网络标准（或技术标准，顺序可调）9.对深度贫困地区参保群众的医疗保障倾斜政策，概括为“__________、__________、__________”。答案：基本医保、大病保险、医疗救助（三项制度）五、简答题（每题5分，共20分）1.简述基本医疗保险“保基本”原则的内涵。答案：“保基本”原则是指基本医疗保险立足于当前经济社会发展水平，根据财政、企业和个人承受能力，重点保障参保人员基本的医疗需求。主要体现在三个方面：一是保障水平与经济社会发展水平相适应；二是保障范围主要覆盖临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目、药品和医疗服务设施；三是保障程度以补偿参保人员疾病治疗带来的经济风险为主，而非全额报销或追求高端、非必需的医疗服务。2.什么是“总额预算管理”下的按病种分值付费（DIP）？其主要特点是什么？答案：DIP是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按医疗机构服务总分数进行结算的支付方式。其主要特点包括：①基于真实、海量的历史病案数据形成病种组合，更具客观性和适应性；②实行区域医保基金总额预算，将病种分值作为计算每家医疗机构结算金额的权重；③强调“同病同价”，激励医疗机构主动控制成本、规范诊疗；④通过动态调整机制（如权重系数、等级系数）体现医疗技术价值和疾病严重程度差异。3.列举并简要说明三种常见的欺诈骗取医保基金行为（从定点医疗机构角度）。答案：①分解住院：将本应一次连续住院完成的诊疗过程，人为分解为多次住院，以获取更多次住院起付线以下的报销额度或达到绩效考核指标。②串换项目：将医保不予支付或支付标准低的药品、诊疗项目、服务设施，串换为医保支付范围内或支付标准高的项目进行申报结算，套取医保基金。③虚构服务：伪造病历、检查报告、票据等医疗文书，虚开药品、诊疗项目，甚至虚造住院病人，凭空套取医保基金。4.简述异地就医直接结算给参保人员带来的主要便利。答案：①结算便捷：参保人员在备案地定点医疗机构出院时，只需支付个人应承担的部分，应由医保基金支付的部分由医保经办机构与医疗机构直接结算，无需个人垫付大额医疗费再回参保地报销。②减轻负担：避免了参保人员为报销医疗费用而往返奔波，节省了时间、交通等非医疗成本，也缓解了因垫付资金带来的经济压力。③服务透明：结算时能即时了解报销政策、报销金额和个人自付金额，提高了医保服务的透明度和可及性。六、案例分析题（第1题7分，第2题8分，共15分）1.案例：某市退休职工王大爷，因突发脑梗在A市（非参保地）的某三级医院急诊入院，住院治疗15天，总费用8.5万元。其参保地职工医保政策为：起付线1300元，政策范围内报销比例85%，封顶线25万元。王大爷在A市就医前未办理异地就医备案。经审核，其费用中政策范围内费用为7.2万元。假设王大爷符合急诊抢救条件，且A市该医院已接入国家异地就医结算平台。问题：（1）王大爷此次住院费用能否进行异地就医直接结算？为什么？（3分）（2）请计算王大爷本次住院，基本医疗保险基金应支付的金额。（4分）答案：（1）可以。因为王大爷属于“急诊抢救”人员，按照国家政策，对于急诊抢救的参保人员，视同已备案，允许在就医地直接结算，无需事先办理异地就医备案手续。（2）计算过程：政策范围内费用：72,000元起付线：1,300元纳入报销计算基数：72,0001,300=70,700元按参保地政策报销比例（85%）计算：70,700×85%=60,095元检查是否超过封顶线：60,095元<250,000元（封顶线）因此，基本医疗保险基金应支付金额为：60,095元。2.案例：某县医保局通过智能监控系统发现，B乡镇卫生院近三个月“短暂性脑缺血发作”住院患者激增，且平均住院日仅为2.5天，远低于该病种通常的5-7天。经调取病历和现场核查发现，该卫生