劳动与社会保障专业大三·《社会保障基金管理》数字化监管策略专题教案

劳动与社会保障专业大三·《社会保障基金管理》数字化监管策略专题教案

一、课程基本信息与设计理念

（一）课题名称

数智赋能·穿透式监管：社保基金非现场监督与风险预警实战研习

（二）授课对象

大学本科劳动与社会保障专业三年级学生

（三）课时安排

3课时（每课时50分钟），共计150分钟

（四）教材依据

国家级规划教材《社会保障基金管理》（第五版，中国劳动社会保障出版社），整合《社会保险基金行政监督办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等最新法规及2024-2025年国家审计署社保审计公报

（五）设计逻辑

本教案响应党的二十大报告“安全规范”目标及二十届三中全会“健全社保基金保值增值监管体系”改革部署，立足新文科建设“数智融合”战略导向，以“穿透式监管”理念重构传统《社保基金监管》章节。打破“制度条文罗列+原则性讲授”的范式，锚定“金保工程”二期与全国统筹系统落地后的监管实战痛点，将课程内容从“是什么”的知识传递升维至“如何防”“怎样控”的策略建构。采用“真实数据沙箱+典型欺诈案例复盘+监管工具实操”的研习模式，旨在培养兼具公共政策思维与数字治理能力的复合型社保监管后备人才。

二、课程标准与核心素养锚定

（一）对应国标要求

依据《普通高等学校本科专业类教学质量国家标准（公共管理类）》：掌握社会保障基金筹集、运营、监管的基本理论与方法；具备运用现代技术手段进行政策分析、风险评估的能力。

（二）专业认证支撑

对接NASPAA（公共事务教育网络认证）关键能力维度：在公共政策分析中主动嵌入伦理判断与问责逻辑；在数字化治理中坚守数据安全与隐私保护底线。

（三）三维素养目标

1.知识建构层（认知迁移）：

【核心·重要】精准复述社保基金监管从“合规检查”向“风险防控”转型的制度演进；【难点·高频】解析“非现场监管指标体系”中宏观精算参数（替代率、抚养比）与微观行为轨迹（就医频次、购药间隔）的联动逻辑；【一般】回顾社保基金收支、投资运营的基础流程。

2.能力生成层（高阶思维）：

【非常重要·热点】运用大数据思维设计县域医保基金“欺诈骗保”早期预警规则，完成从“事后稽核”到“事中干预”的方案推演；【重要】基于Python或Excel高级数据分析功能，处理脱敏后的社保结算数据样本，识别异常值分布；【一般】规范化撰写《基金监管风险提示函》。

3.价值内化层（治理伦理）：

确立“安全是社保基金生命线”的职业信仰；在技术理性与人文关怀的张力中，形成“监管不是为罚而查，而是为保而防”的审慎治理观；面对“一人生病、全家参保”等隐蔽式欺诈时，保持对弱势群体处境复杂性的认知，拒绝技术冷血。

三、教学重点、难点与创新突破点

（一）【重中之重·必考】教学重点

穿透式监管的内在逻辑：从“业务流与资金流分离”发现监管切口。具体包括：社保基金非现场监督的“四维指标体系”（预算执行维度、征缴合规维度、支付风控维度、投资运营维度）；现场检查中“资金流向图+关联关系网”的双tracing技术（追踪技术）。

（二）【高频失分点·高阶认知】教学难点

隐性关联风险的识别机制：参保人“正常诊疗行为”与“骗保行为”在统计学分布上的模糊地带；基金投资运营中“顺周期风险”的宏观审慎监管工具理解（如逆周期资本缓冲机制在社保储备金投资中的适用性）。

（三）【创新示范】课堂模式突破

摒弃“PPT演示+案例故事会”的浅层教学，引入“三真实”研习原则：使用经严格脱敏的某统筹地区真实医保结算流水（数据量级：5万条）；复刻审计署驻某地特派员办事处真实审计底稿改编的微案例；邀请社保基金监管局业务骨干以“飞行嘉宾”身份进行8分钟连线点评。

四、教学准备与数智化环境

（一）物理空间

配置分组研讨屏的智慧教室；六边形拼接桌，6人/组，共6组。

（二）数字资源

1.教学沙箱：“社保基金智能监管模拟系统（教学版V3.0）”——界面仿照某省“金保工程”非现场监管子系统，已植入脱敏数据。

2.分析工具：预装ExcelPowerPivot及简易PythonJupyterNotebook环境（提供无需编程的可视化模板）。

3.资源库：【核心】《2024年度全国社会保障基金审计结果公告》可视化词云；【热点】“药店慢病门诊统筹”专项核查典型案例集；【难点】社保基金投资收益率波动与GDP增速关联动态图。

（三）学生前置任务

登录中国裁判文书网，检索“欺诈骗取养老保险/医疗保险”刑事判决书，完成《骗保行为特征分类表》；复习《企业会计准则第9号——职工薪酬》中关于补充养老保险的会计处理要求。

五、教学实施过程（三段六步进阶模式，约110分钟核心研习）

本环节严格遵循“情境锚定—工具介入—认知建模—价值澄清”的深度学习路径，以“监管策略”生成而非“知识习得”为终点。全程嵌入“重要度”与“考察频次”标识，助力应试与素养双达标。

（一）课前数字化测问（前置补偿，约5分钟课堂反馈）

1.数据画像：基于学习通平台预习测试结果，高频错误集中于“全国社会保障基金理事会投资运营与地方基本养老保险基金委托投资的异同”。【一般·基础辨析】

2.快速矫正：教师展示“社保基金三支柱资金池流向图”，用红圈标注关键区别——全国社保基金是战略储备金，主要投向高等级信用债及权益类上限40%；地方委托资金由社保基金会代管，但风险兜底责任仍在地方政府。【重要·高频】

（二）课中深度建构（模块一：认知升维——从“守门人”到“风控师”）

1.议题导入（5分钟）：视频案例破冰

播放45秒微视频：截取某地社保局原局长与药店老板合谋，通过“虚假处方、串换药品”套现医保基金的庭审现场录音。教师设问：“全市2000家定点药店，监管科仅有5人，若你是新任科长，‘运动式检查’结束后如何防止故态复萌？”

学生直觉反应：“上监控系统！”教师顺势引导：“监控系统的摄像头装在哪里？是装在大门上，还是装进结算数据流里？”引出本节课核心隐喻：社保监管的“探针”应从物理空间转入数字空间。【核心议题锚定】

2.概念重构（8分钟）：“穿透式监管”的技术解构

教师讲授不采用定义默写，而采用“俄罗斯套娃”模型：【非常重要·热点·理论突破】

——第一层（账户层）：看参保人、单位缴费基数是否真实（常规稽核）。

——第二层（交易层）：通过社保卡刷卡轨迹，还原时空行为。例如：75岁老人30分钟内出现在相距40公里的两家药店；尿毒症患者在非透析日频繁产生透析费用。【难点识别】

——第三层（关联层）：挖掘利益共同体。如某民营医院收治的住院患者，80%集中来自同一行政村，且均为65岁以上留守老人；患者主诉各异但处方高度趋同。【高阶·核心素养】

——第四层（精算层）：宏观层面，实际缴费率低于名义缴费率的缺口究竟来自企业瞒报，还是制度抚养比恶化？需用精算模型剥离归因。【研究生级别延伸·拔高】

本环节即时检测：要求学生以箭头和关键词形式，在草稿纸上画出“某私立口腔医院通过虚构种植体采购价格套取医保基金”的穿透路径。教师巡堂，选取典型路径投屏点评。【高频考点·简答题素材】

（三）课中深度建构（模块二：工具实战——非现场监管指标工坊）

本模块为课时核心，采用“双线索并进”策略：明线为技术操作，暗线为伦理决策。

1.任务发布（3分钟）：真实情境导入

呈现脱敏数据看板：“华中某地级市2025年1-4月职工医保门诊统筹支出同比暴涨210%，远超政策预期增幅60%。”角色扮演：学生6人组即为该市医保局监管科“尖刀班”，需在20分钟内通过沙箱系统挖掘异常线索，锁定重点核查机构名单。【情境高压·时间锁死】

2.工具脚手架搭建（5分钟）：【非常重要·救命技能】

教师精讲非现场监管三大核心算法逻辑，不考编程，考思维：

（1）集中度检验：计算“单个药店月结算金额占全区定点药店总额百分比”，阈值一般设为5%。超过即触发黄灯。这是识别“套现集散地”的快速筛子。

（2）离散度检验（MAD-Median法）：针对“单次就诊金额”数据。骗保团伙往往制造大量金额相近的中等额度处方以规避整数异常，但在中位数绝对偏差面前无处遁形。教师演示：正常数据呈正偏态分布（小额多，大额少）；骗保数据在中等区间出现异常峰度。

（3）关联网络初筛：基于“共卡频率”算法。A、B两人的社保卡，若在30天内于同一医疗机构先后结算超过3次，且无家庭关联登记，则标记为“导诊黄牛”嫌疑。【难点·思维门槛】

3.分组实战（20分钟）：沙箱掘金——极高强度脑力活动

每组一台终端，登录教学沙箱系统。数据包含该地级市38家定点药店、12家社区医院、3家民营医院共4.3万条结算明细。

【任务阶梯】

[1]基础级（全员必做）：筛选出“单日结算频次>30次”的定点机构，并计算其客单价中位数。此步骤旨在发现“挂床住院”或“空刷医保卡”窝点。（3分钟）

[2]进阶级（组长领做）：利用“离散度检验”模板，对“单笔门诊统筹支出300-800元”区间进行分布拟合。找出该区间数据分布异常尖锐的机构，命名为“X档案”。（7分钟）

[3]挑战级（学术助理尝试）：绘制“患者—医生—药店”三方关系拓扑图。重点关注存在闭环路径的节点——即患者在A诊所由B医生开方，但处方流转至C药店，且C药店法人代表与A诊所股东存在亲属关系。这是典型的“体外循环”利益输送。【学霸攻坚·差异化教学】

4.成果交锋与专家介入（12分钟）：对抗性答辩

每组需在讨论板上提交“拟现场检查机构TOP3及疑点描述（不超过50字）”。

组间互评：第四组指出第一组选定的某连锁药店虽金额巨大，但其服务人口覆盖新区且为唯一医保定点，应引入“人口密度加权”修正阈值。教师即时肯定，并补充说明“大数据监管必须结合地理信息系统，防止误伤普惠型基层医疗机构”。

【升华环节】连线实战专家（提前录制或直播连线）：某市社保基金监管处负责人针对学生筛查结果进行评点。专家指出，真正危险的往往是“指标全优生”——例如某民营医院所有指标均在阈值内，但其“住院率”是同级机构的3倍。这提示学生：监管策略不能僵化依赖单一阈值，要建立“异动组合”预警模型。【非常重要·行业前沿】

（四）课中深度建构（模块三：伦理两难——当“技术证据”遭遇“生存逻辑”）

此环节专为打破“唯技术论”而设，培养学生作为未来政策制定者的复杂情景权衡能力。

1.两难情境呈现（5分钟）：

基于真实判例改编：在某偏远山区，大量留守老人罹患慢性病，因行动不便且不熟悉线上购药流程，委托村卫生室村医统一代购药品。村医为省事，采取“集中刷卡、分批取药”模式，导致系统显示：同一天内，该村80%的老人社保卡在同一时间点于村卫生室结算，金额均为187元（刚好是门诊统筹单次报销封顶线）。技术系统自动生成红色预警：“涉嫌虚构诊疗、集中套现”。

2.立场抉择（8分钟）：【难点·价值引领】

教师提问：“若你是核查组组长，是否立即将此线索移交公安机关？”

各小组陷入剧烈辩论：

——技术派（多数男生）：数据异常明确，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条“虚构医药服务项目”的构成要件，必须移交以儆效尤。

——治理派（部分女生及公共政策方向学生）：应区分“为公违规”与“为私贪腐”。该村医无中饱私囊证据，且解决了留守老人实际困难。直接移交将导致该村陷入无医可依的困境，违背监管“保民生”初衷。

3.教师升维总结（5分钟）：

监管策略的最高境界是“精准”，而非“严苛”。引入“比例原则”在基金监管中的适用：

——适合性：技术预警是否准确反映法益侵害？（该行为确实破坏了即时结算数据的真实性）。

——必要性：是否存在对当事人权益损害更小的手段？如：约谈整改，要求其建立代购台账与患者知情同意书存档制度，而非直接刑事打击。

——相称性（狭义比例）：移交司法机关造成的“村级医疗生态崩塌”与追回的几千元统筹基金相比，孰重？

【板书核心句】“算法的终点不是判罚通知，而是制度优化。监管策略应像手术刀，精准切除病灶，而非砍掉肢体。”【核心素养·情感升华】

课堂留白：引导学生理解为何2024年国家医保局飞检引入“宽严相济”清单，为何对于基层首诊的轻微违规以整改为主。这不是监管软化，而是治理成熟。【高频·论述题语料】

（五）课中深度建构（模块四：宏观视野——投资运营中的“灰犀牛”监管）

此模块从支付端切换至投资端，面向大三学生进行高阶认知拓展。

1.知识锚点（5分钟）：地方社保基金“沉睡”风险

展示数据：截至2025年底，某省份企业职工养老保险基金滚存结余中，活期存款占比高达45%，而三年期大额存单占比不足10%。在通胀率2.5%、协议存款利率1.8%背景下，该省基金实际购买力每年隐性缩水数亿元。【一般·背景】

2.策略生成（7分钟）：【难点·拔高】

教师提问：监管机构能否强制要求地方提高投资比例？依据《基本养老保险基金投资管理办法》，地方政府是投资主体，监管方不能直接干预具体运营决策，此谓“监管边界”。

引导学生推导出现代基金监管的核心矛盾：“既要安全，又要收益；既不能越位，又不能缺位”。

解决方案探讨：从“命令控制型监管”转向“信息披露型监管”——可强制要求各地社保财政部门每年披露《基金中长期资产负债匹配报告》及《压力测试情景假设表》。通过透明度倒逼地方政府主动优化资产配置结构。【非常重要·新观点】

【拓展】引入“绿色社保投资”国际前沿：部分北欧国家规定养老基金必须披露气候风险敞口。监管策略正从财务指标监管向可持续性指标监管转型。此部分为硕士研究生阶段衔接内容，大三学生仅作视野开拓。

六、课后巩固与实战迁移（“学-练-战”闭环）

（一）【必做·高频考点巩固】个体作业

登录虚拟仿真实训平台，完成“社保基金监管综合案例”闯关。案例为某港口城市养老保险一次性补缴乱象。需完成：识别违规补缴人员特征（年龄断层、缴费基数异常骤增）；计算基金缺口并设计分5年摊销的追回方案；撰写《风险提示函》，格式须符合行政机关公文规范。

（二）【选做·挑战性拓展】团队攻关（2-3人组）

自选命题：“新业态从业人员职业伤害保障试点”监管策略设计。难点在于：该群体劳动关系不确定、收入流碎片化、工作地点流动。需提交一份500字以内的《监管策略备忘录》，包含至少1条基于大数据轨迹的非现场监管指标创新建议。优秀成果将推荐至省社保学会内刊发表。

（三）【研究导向·考研预备】文献研读

精读《社会保障评论》2025年第4期《数智时代社保基金监管的法理重构与制度回应》，完成300字内容概要，标记出与课堂上“穿透式监管四层模型”对应的法条支撑依据。【重要·学术素养】

七、教学评价与反思设计

（一）过程性评价（权重60%）

非现场监管实战报告（沙箱操作结果）占30%，重点评价指标选取的逻辑性而非结果完美度；两难情境辩论个人贡献度占20%，由组内互评结合教师观察生成；课前预习数据画像占10%。

（二）终结性评价（权重40%）

闭卷笔试改革：减少“简述社保基金监管原则”等再现型题目，增设情境应用题。例：“给定某县工伤保险基金支出异常增长，下表是5家重点企业三年来的事故发生率、行业类别、缴费费率。请运用课上所学，撰写一份不超过200字的监管策略分析。”【以用设考】

（三）教学反思预设

痛点预判：部分文科背景学生对数据敏感度偏低，在“离散度检验”环节可能存在技术恐惧。对策：提供“傻瓜式”阈值卡尺——只需将结算金额列拖动至模板，系统自动高亮异常机构，将认知负荷集中在“为什么异常”而非“如何计算异常”。

伦理风险：两难情境讨论可能出现极端功利主义