2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》学习测试题及参考答案

2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》学习测试题及参考答案满分100分考试时间90分钟一、单项选择题（每题2分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式施行日期是（）A.2020年12月9日B.2021年1月1日C.2021年5月1日D.2021年12月31日2.医疗保障基金使用监督管理应当坚持的原则不包括（）A.监管为主、预防为辅B.依法监管、客观公正C.过程管控、权责一致D.便民高效、公开透明3.统筹地区（）负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作A.卫生健康主管部门B.医疗保障行政部门C.市场监督管理部门D.财政部门4.定点医药机构应当按照规定保管的医疗保障基金相关资料，其保存期限不得少于（）年A.10B.15C.20D.305.定点医药机构违反《条例》规定，通过虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上6倍以下6.参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会（）A.按规定报销合规医疗费用B.转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益C.持本人医保凭证就医购药D.主动告知医师自身健康状况7.医疗保障行政部门实施监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件A.1B.2C.3D.48.定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以（）A.直接取消其定点资格B.要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算C.处1万元以上5万元以下罚款D.责令停业整顿9.个人骗取医疗保障基金支出的，除责令退回、处骗取金额2倍以上5倍以下罚款外，还应当（）A.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月B.永久取消其参保资格C.追究刑事责任D.通报其所在单位10.医疗保障经办机构应当建立健全（）等制度，做好医疗保障基金使用管理工作A.业务、财务、安全和风险防控B.医疗服务质量管控C.药品价格监管D.医疗纠纷调解11.定点医药机构应当按照规定及时、准确、完整的向医疗保障行政部门报送（）等信息A.医疗费用、药品耗材采购、人员薪酬B.医药服务、医疗费用、基金使用C.门诊人次、住院人数、平均住院日D.药品销售、诊疗项目开展、医保报销比例12.医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，畅通社会监督渠道，鼓励和支持（）参与医疗保障基金使用监督A.定点医药机构B.参保单位C.社会各方面D.新闻媒体13.定点医药机构有下列哪种情形的，医疗保障行政部门可以责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务（）A.未按照规定保管财务账目、会计凭证等资料B.分解住院、挂床住院，情节较为严重的C.拒绝医疗保障等行政部门监督检查D.未按规定向参保人员提供医疗费用明细清单14.医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予（）；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理A.诫勉谈话B.党纪处分C.政务处分或者处分D.通报批评15.医疗保障基金使用监督检查人员对在监督检查中知悉的（）应当依法予以保密A.医疗保障基金收支数据B.定点医药机构的诊疗常规C.个人隐私、商业秘密和工作秘密D.医疗服务价格标准二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》适用的基金范围包括（）A.基本医疗保险（含生育保险）基金B.医疗救助基金C.职工大额医疗费用补助D.公务员医疗补助E.商业健康保险基金2.医疗保障经办机构的法定职责包括（）A.与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限B.按照服务协议约定，及时足额拨付医疗保障基金C.对定点医药机构履行服务协议情况进行日常检查和考核D.建立医疗保障基金使用动态监控机制，对医疗费用异常增长、高值医用耗材使用等情况进行重点核查E.制定医疗服务价格和医保药品目录3.定点医疗机构开展医疗服务过程中，不得存在的行为包括（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.为参保人员提供个性化诊疗方案D.超出诊疗范围开展医疗服务并纳入医保结算E.重复收费、超标准收费、分解项目收费4.参保人员应当履行的义务包括（）A.持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验B.不得冒用他人医疗保障凭证就医、购药C.不得伪造医疗服务票据骗取医疗保障基金D.配合医疗保障行政部门开展监督检查，如实提供相关资料E.必须选择户籍地定点医药机构就医5.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施包括（）A.进入现场检查，询问有关人员B.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明C.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存E.查封扣押定点医药机构的全部药品和诊疗设备6.医疗保障行政部门应当根据（）等，制定年度监督检查计划，确定监督检查的重点、方式和频次，对本行政区域内的定点医药机构实行全覆盖日常监督检查A.医疗保障基金使用风险评估结果B.举报线索C.上级部门工作部署D.医疗保障基金使用规模、结构E.定点医药机构的所有制性质7.定点医药机构及其工作人员不得存在的欺诈骗保行为有（）A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的B.为参保人员提供虚假发票的C.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的D.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的E.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的8.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行（），医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉A.举报B.投诉C.查处D.曝光E.诉讼9.医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门（）A.协调处理B.给予行政处罚C.督促整改D.依法申请行政复议E.提起行政诉讼10.有下列情形之一的，对医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构工作人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任（）A.滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的B.泄露监督检查中知悉的个人隐私、商业秘密和工作秘密的C.索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的D.对举报人的信息予以保密，按照规定给予举报人奖励的E.未按照规定履行医疗保障基金监督管理职责，造成基金重大损失的三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）2.定点医药机构的法定代表人或者主要负责人对本机构医疗保障基金使用的内部管理工作负总责。（）3.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的，医疗保障行政部门可以处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（）4.医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚决定前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。（）5.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。（）6.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的共治格局。（）7.定点医药机构可以根据自身经营需要，自主决定是否向参保人员出具医疗费用单据和费用明细清单。（）8.医疗保障行政部门发现定点医药机构存在违法使用医疗保障基金行为，涉嫌犯罪的，应当及时移送公安机关依法处理。（）9.对举报人实行奖励制度，奖励资金纳入医疗保障行政部门部门预算，所需经费从医疗保障基金中列支。（）10.定点医药机构工作人员在工作中发现医疗保障基金使用存在违法违规行为的，应当及时向医疗保障行政部门报告。（）四、简答题（每题8分，共16分）1.请简述定点医药机构应当建立的医疗保障基金使用内部管理制度包括哪些核心内容？2.请列举《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的个人欺诈骗取医疗保障基金支出的5种具体情形及对应的法律责任。五、案例分析题（共14分）2025年10月，A市医保局开展专项检查时发现，辖区内B私立骨科医院存在以下违法情形：1.2025年3-9月期间，通过伪造患者住院病历、虚构针灸、理疗等诊疗项目，累计骗取医保基金支出217万元；2.为12名未实际入院的参保人员办理“挂床住院”，涉及医保基金支出19.2万元；3.骨科耗材加价幅度远超物价部门规定标准，超标准收费涉及医保基金支出87万元；4.检查过程中，该院负责人指使工作人员隐匿2025年上半年的财务凭证和处方台账，阻碍检查人员正常执法。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，回答以下问题：（1）B医院的上述行为分别违反了《条例》的哪些禁止性规定？（6分）（2）医保行政部门应当对B医院作出哪些行政处罚？（5分）（3）对该院直接负责的主管人员和其他直接责任人员应当追究哪些责任？（3分）一、单项选择题1.C2.A3.B4.D5.C6.B7.B8.B9.A10.A11.B12.C13.B14.C15.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABDE4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCDE8.AB9.ACDE10.ABCE三、判断题1.√2.√3.√4.√5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、简答题1.定点医药机构应当建立的核心内部管理制度包括：①基金使用归口管理制度：明确医保管理部门及专职人员岗位职责，法定代表人或主要负责人为第一责任人，统筹负责本机构医保基金使用管理工作；②医保费用审核制度：对医药服务项目、收费标准、医保支付范围开展事前、事中、事后全流程审核，确保费用真实、合规、准确；③医保信息报送制度：按照规定及时、准确、完整报送医药服务、医疗费用、基金使用等数据，不得瞒报、漏报、谎报；④基金使用风险防控机制：针对虚构服务、过度诊疗、不合理收费等高频风险点制定防控预案，定期开展内部自查，对异常费用及时核查处置；⑤医保政策培训制度：定期组织医务人员、收费人员等开展医保法规、政策培训，强化全员医保合规意识；⑥参保人员权益告知制度：在服务场所显著位置公示医保报销范围、报销比例、收费标准等信息，主动向参保人员提供费用明细清单，保障参保人员知情权。（答出任意4项即可得满分，每项2分）2.个人欺诈骗取医疗保障基金支出的具体情形及法律责任：（1）具体情形（答出5种即可，每种1分）：①冒用他人医疗保障凭证就医、购药的；②将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的；③使用伪造、变造的医疗保障凭证或者伪造、变造的医疗服务票据骗取医保待遇的；④虚构医药服务项目、伪造医疗文书骗取医保基金报销的；⑤利用享受医保待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获取其他非法利益的；⑥通过虚假就医、挂床住院等方式骗取医保基金支出的。（2）法律责任（3分）：由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。五、案例分析题（1）B医院行为违反的禁止性规定：①伪造患者住院病历、虚构诊疗项目骗取医保基金的行为，违反《条例》第三十八条、第四十条关于定点医药机构不得“虚构医药服务项目”“伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保障基金支出”的禁止性规定；（2分）②为参保人员办理“挂床住院”的行为，违反《条例》第三十八条关于定点医药机构不得“分解住院、挂床住院”的禁止性规定；（1分）③超标准收费的行为，违反《条例》第三十八条关于定点医药机构不得“重复收费、超标准收费、分解项目收费”的禁止性规定；（1分）④隐匿财务凭证、处方台账阻碍执法的行为，违反《条例》第三十九条关于定点医药机构应当配合医疗保障行政部门监督检查，如实提供相关资料，不得拒绝检查、谎报瞒报、隐匿相关资料的义务性规定。（2分）（2）医保行政部门的行政处罚：①责令B医院退回全部骗取的医保基金，合计21