宫腔镜子宫内膜癌形态特征在保留生育功能治疗中作用的中国专家共识

中华医学会系列精选指南宫腔镜子宫内膜癌形态特征在保留生育功能治疗中作用的中国专家共识深度解读来源：中华妇产科杂志.2025.60(02)共识解读导览01背景与共识概览子宫内膜癌保育治疗的临床需求与共识制定背景02形态识别体系宫腔镜下正常内膜与癌灶形态特征的系统识别03评估与决策路径保育治疗指征、影像与病理评估及决策流程04治疗与实践规范宫腔镜操作规范、药物协同与随访管理05前沿与展望方向AI辅助诊断、无创检测与分子分型协同发展01背景与共识概览发病率上升与年轻化趋势下，保育治疗成为刚性需求共识旨在规范宫腔镜形态特征在保育治疗中的识别与应用子宫内膜癌流行病学现状84,520例2022年新增病例17,543例2022年死亡病例子宫内膜癌已成为严重威胁女性健康的常见恶性肿瘤女性生殖系统第二常见恶性肿瘤发病率仅次于宫颈癌发病率持续上升与生活方式改变、代谢性疾病增多密切相关我国发病率增长速度全球较高水平未来疾病负担将进一步加重年轻化趋势与生育需求发病年轻化趋势01育龄期患者比例持续增加子宫内膜癌发病年轻化趋势明显02代谢性疾病推动年轻化年轻人群发病率升高，进一步推动EC年轻化03生育年龄不断延后部分患者确诊时尚未完成生育计划临床困境与需求双重困境肿瘤治疗与生育力保存的冲突最迫切需求保留生育功能治疗已成为临床核心诉求年轻患者的生育需求与肿瘤治疗之间的冲突日益突出标准治疗与生育力矛盾全子宫双附件切除术造成生育力永久丧失标准治疗的损伤机制手术损伤标准术式为全子宫双附件切除术，彻底切除子宫及附件放化疗损伤术后辅助放疗、化疗同样对卵巢功能造成不可逆损伤临床现实困境患者拒绝根治年轻患者面临彻底失去生育机会的困境，越来越多患者拒绝根治性手术课题紧迫性保留生育功能治疗成为临床必须面对的重要课题保育治疗的临床需求保育治疗并非适用于所有患者，严格筛选是安全前提适用边界仅适用于经过严格筛选的特定人群非子宫内膜癌的标准治疗方式理想对象早期、低级别、局限于内膜层的患者核心目标与工具在不影响肿瘤预后的前提下，最大限度保留生育功能宫腔镜兼具诊断与治疗双重价值，是精准评估核心工具大剂量孕激素为主要药物，但存在复发率较高、患者依从性差等挑战共识制定背景与目的技术普及与标准缺失的矛盾：形态识别规范化是提升保育治疗质量的关键环节需求迫切宫腔镜诊断技术普及，临床对内膜癌灶形态特征的识别需求日益增加标准缺失癌灶与正常内膜形态差异显著，但识别标准长期不统一不同年资医生可重复性较低经验不足者敏感度和特异度下降权威响应中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组等三方机构联合制定，旨在规范形态特征在保留生育功能治疗中的识别与应用三方联合制定共识，填补宫腔镜形态识别标准空白共识制定机构与权威性三方联合制定，覆盖妇科内镜、妇科肿瘤、生殖健康三大核心领域妇科内镜领域中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组妇科肿瘤领域北京医学会妇科内镜学分会生殖健康领域中国民族卫生协会女性健康与生殖疾病管理分会发表于《中华妇产科杂志》2025年第60卷第2期，纳入中华医学会系列精选指南。基于循证医学证据与国内外临床实践经验，经专家组多次讨论修改形成，国内资深专家执笔与审阅。共识核心定位与价值两者互为支撑，共同构成中国子宫内膜癌保育诊疗的完整评估框架形态学共识（本共识）核心侧重：形态学识别与评估方法技术基础：宫腔镜直视下形态特征临床价值：定位病灶、指导活检、评估疗效分子分型共识（2025）核心侧重：分子分型与治疗决策技术基础：分子标志物与基因检测临床价值：预后分层、精准用药、复发监测本共识是子宫内膜癌保育诊疗体系中

形态学评估的基石文件聚焦宫腔镜下形态特征识别在保育治疗全流程中的规范化应用，为宫腔镜检查及活检提供规范化和同质化要求VS宫腔镜在保育中的角色宫腔镜是连接子宫内膜癌形态学诊断与保育治疗实践的核心桥梁诊断角色直视下精准识别癌灶形态特征，实现早期精准诊断评估角色通过形态特征判断病变范围与类型，为保育决策提供依据治疗角色冷刀切除病灶降低肿瘤负荷，缩短达到完全缓解的时间随访角色每3～6个月评估内膜变化与疗效，动态监测治疗反应02形态识别体系从正常到异常，从局灶到弥漫，形态识别是精准诊断的基石系统掌握宫腔镜下内膜癌灶的血管特征与分布规律正常子宫内膜形态正常子宫内膜形态特征色泽粉红色，均匀一致，无暗红、紫红或灰白色异常区域表面光滑有光泽，平整无异常隆起、结节或息肉样改变周期变化随月经周期规律变化，增殖期与分泌期形态各有特点质地柔软有弹性，无糟脆或坏死外观血管走行规则顺畅，均匀分布正常内膜血管网络特征血管网络走行规则、顺畅——正常内膜或良性病变的核心视觉标准正常内膜血管网络特征形态均匀直径由粗到细自然过渡，无粗细不均树状分布无异常增生及形态紊乱，分支呈树状自然分布走行方向与内膜表面平行，是判断良恶性的核心观察指标内膜血管异常改变概述子宫内膜血管的异常改变主要是其异型性增生，是识别内膜癌变的核心线索异型血管的早期诊断价值异型血管的出现往往早于肉眼可见的明显癌灶，是早期诊断的关键不同类型可单独出现，也可在同一视野中并存血管口径异常与走行紊乱血管口径异常：血管粗细不均、突然变细或扩张血管走行紊乱：正常平行排列消失，呈扭曲、缠绕状血管密度增高与形态不规则血管密度增高：单位面积内血管数量显著增加血管形态不规则：管壁呈锯齿状、串珠状或球状膨大血管颜色改变与中断缺失血管颜色改变：暗红或紫红色，提示血流淤滞或新生血管血管中断或缺失：局部血管网络突然终止，形成无血管区识别经验识别需建立正常血管网络的对比经验裸枝状血管特征裸枝状血管——内膜异常增生的早期血管标志形态特征血管裸露漂浮，走行失去正常依托，如枯枝般孤立组织伴随周围常伴内膜增厚或色泽改变临床意义子宫内膜异常增生的早期血管改变之一鉴别要点需与正常内膜的规则血管分支仔细区分血管怒张成团特征团块样血管聚集——血管增粗、怒张，增生组织包裹成团状病理特征边界分明与周围组织边界分明，可有清晰分界恶性程度较高常见于恶性程度较高的内膜病变代谢旺盛提示局部组织代谢旺盛、血流灌注异常鉴别诊断需与内膜息肉表面血管扩张鉴别诊断血管粗细不均与走行紊乱粗细不均与走行紊乱是恶性血管异型性的核心识别标志粗细不均血管直径在短距离内明显变化，忽粗忽细，失去正常渐变的规律走行紊乱血管走行方向杂乱无章，无规律可循，与正常血管的规则分布形成鲜明对比两种表现常同时出现，构成恶性血管异型性的典型特征。粗细不均及走行紊乱的血管分布在叶片状增生的组织表面，形成"脉络样"外观——形似叶片脉络，但走行混乱、粗细不一异型血管与微小局灶增生微小局灶增生是早期诊断的关键线索——绝经期患者因内膜萎缩，异常病灶更易识别早期识别要点边界分明的孤立病灶与周围正常内膜形成鲜明对比走行紊乱的血管分布病灶表面可见形态异常显著病变进展警示血管异常与坏死组织交织提示病变进展坏死组织出现往往意味着病变已进入较晚期阶段绝经期女性需格外警惕：内膜萎缩背景下，微小局灶增生的识别窗口更为清晰，早期干预价值更高癌灶总体形态特征01血管异型性核心识别标志02内膜增厚局部厚度显著增加03糟脆坏死质地脆弱易出血"血管异型性为主，伴内膜增厚与糟脆外观——癌灶识别的三大核心特征"血管异型性癌灶区域血管走行紊乱、形态异常，为核心识别标志内膜增厚局部内膜厚度显著增加，与周围正常内膜形成对比色泽改变可呈暗红、紫红或灰白色，与正常内膜粉红色泽明显不同综合判断依据血管异型性、厚度、色泽及质地多维度整合分析，宫腔镜直视下系统评估以识别癌变内膜局灶型癌灶特征子宫底和双侧子宫角区域为局灶型癌灶高发部位，后壁较前壁多见早期微小表浅早期体积可极小且表浅，仅见局部内膜粗糙或微隆起样改变边界清晰与周围正常内膜边界清晰，是宫腔镜直视下定位活检的理想对象盲法诊刮漏诊率高超过60%的盲法诊刮无法覆盖此类微小局灶病灶，强调直视检查的必要性弥漫型癌灶特征弥漫型癌灶病变范围广、浸润风险高，保育治疗需综合评估片状/息肉状分布遍布或充满子宫腔内膜糟脆伴出血坏死色泽灰暗、溃疡形成肌层浸润风险警惕深部侵犯及宫颈累及保育难度大需综合评估后决策宫腔16分区定位法16分区数共识将子宫腔创新性地分为16个分区，建立精准定位与同质化评估的标准化基础覆盖范围与规范要求覆盖区域覆盖宫底、宫角、前后壁、侧壁及子宫下段等各区域操作规范规范宫腔镜检查及活检的标准化操作要求精准记录与随访价值精准记录精准记录病变分布，指导活检取材随访追踪追踪治疗前后变化，建立随访标准化参照HiREN诊断概念HiREN（高风险子宫内膜瘤变）——宫腔镜诊断的规范化术语，提升诊断可重复性统一诊断边界将非显著特征性病变统一诊断为HiREN，避免漏诊和术语混乱核心形态表现腺体密度增加内膜色泽改变病变呈多发或不规则息肉样临床操作要点非显著特征可同时存在于良性增生、不典型增生和EC中，需行定点活检以提高诊断准确度显著形态学特征诊断标准存在显著形态学特征者，可在宫腔镜下直接诊断为EC树根状不规则生长病变呈侵袭性外观，边界模糊且向周围组织浸润延伸显著特征异型性血管结构血管呈肾小球样或脑回样形态，分布高度紊乱、走形异常显著特征组织质地糟脆触碰即出血，失去正常内膜的弹性与韧性显著特征上述标准的建立有助于统一规范宫腔镜诊断术语，提高不同医师间诊断的可重复性形态学评分系统Ianieri等学者建立宫腔镜下子宫内膜增生及EC形态学评分系统形态学评分系统关键指标95.4%诊断EC敏感度98.2%诊断EC特异度6～22不典型增生得分区间13～40EC得分区间不典型增生与EC评分存在重叠区间，病变特征不显著时仍需结合病理03评估与决策路径形态特征识别如何转化为临床决策依据整合影像、病理与分子分型，构建保育治疗评估体系保育治疗指征概述保育治疗指征的评估需要

影像、病理、分子分型

多维度协同严格筛选适宜人群保育治疗并非标准治疗方式，需严格界定适用边界指南共识参照国内外界定基本一致，细节存在差异宫腔镜形态评估判断病变范围和病变类型的重要依据六大评估维度年龄病理类型分化程度影像学分期分子分型生育意愿MDT多学科协作确保保育治疗安全性的关键保障NCCN指南保育指征NCCN指南为保育治疗提供国际公认的筛选框架，是临床最广泛引用的指征参考标准病理与影像病理类型限定子宫内膜样癌G1，高级别或非内膜样癌不适用影像边界清晰MRI提示癌变局限于子宫内膜，无转移征象身体与知情身体基础合格无药物治疗禁忌证，无影响妊娠的相关因素知情同意充分患者知晓保育治疗非标准治疗方式国内指南保育指征国内指南在NCCN基础上，增加了

年龄≤40岁

硬性门槛与

分子指标

考量年龄门槛≤40岁，有强烈生育愿望40～45岁须慎重评估受体状态ER、PR均阳性表达遗传筛查有子宫内膜癌或结直肠癌家族史者，建议排查Lynch综合征生育评估由生殖专家评估生育功能及妊娠可能性特殊人群警示G2及浅肌层浸润患者证据有限，不作常规推荐，可谨慎尝试保育治疗七项条件七项条件须全部满足，方可启动保育治疗保育治疗七项准入条件01年龄≤40岁（40～45岁须慎重）02病理类型：子宫内膜样腺癌03分化程度：高分化（经病理医生确认）04雌孕激素受体阳性05影像局限：MRI/超声确认肿瘤仅位于内膜层，无肌层浸润及子宫外转移06无合并其他生殖系统恶性肿瘤07无保育治疗药物禁忌证或妊娠禁忌证不适合保育治疗的情况p53abn型侵袭性强、预后差，不建议保育治疗NSMP型ER阴性孕激素治疗疗效不佳高级别/非内膜样癌恶性程度高，不适合保育L1CAM阳性复发转移高危因素特殊病理类型中肾样腺癌、浆液性癌、透明细胞癌等禁止保育分子分型与保育决策分子分型检测是保育治疗前的必需步骤，直接决定适应证筛选与治疗策略POLE超突变型理想类型，积极推荐预后极好，复发率低理想类型积极推荐MSI-H/dMMR型可行，建议联合免疫治疗对免疫治疗敏感免疫联合可行NSMP型谨慎评估，ER阳性者可行需结合ER/PR状态综合判断谨慎评估ER阳性p53异常型不建议保育治疗侵袭性强，预后差不建议预后差影像学评估之MRIMRI是判断子宫内膜癌肌层浸润及远处转移的首选影像学手段明确肌层浸润明确肌层浸润与否、浸润深度及范围，为保育治疗决策提供关键依据准确度优于超声评估保育适应证的准确度优于超声检查指南必选项目国内指南推荐为保育治疗前评估必选项目影像学评估之超声TVCDS是首选筛查方法，但确诊仍需宫腔镜定位活检超声优势经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）为首选筛查工具声像图可见内膜不规则增厚、回声不均、病灶内部血流信号丰富对子宫内膜癌筛查具有较高识别度超声局限对宫腔积液、局灶占位、内膜厚薄不均等表现缺乏特异性育龄期女性无明确癌变内膜厚度界值确诊必须进一步行宫腔镜定位活检超声筛查先行，宫腔镜确诊收尾，缺一不可病理评估金标准组织病理学检查是确诊子宫内膜癌的金标准，宫腔镜直视下定位活检是其最佳实现路径诊断流程01直视定位取材宫腔镜直视下定位活检，而非盲法取材，为早期精准诊断提供保障02推荐活检方式宫腔镜直视下活检优于定位后盲法取材03病理报告四要素组织学类型、分化程度、ER/PR表达状态、分子分型随访规范复查周期保育治疗随访中每3～6个月重复病理评估最佳取材方式宫腔镜是随访阶段病理评估的首选取材手段诊断是金标准，随访是硬道理生育功能评估生殖专家的评估是判断保育治疗后妊娠可能性的关键评估与规划卵巢储备功能评估卵巢储备、子宫形态及输卵管通畅性妊娠策略制定评估自然妊娠可能性，规划后续辅助生殖方案生育力保存卵巢储备功能低下者，保育治疗前完成保存咨询协同与决策内分泌协同多囊卵巢综合征、肥胖等影响因素需内分泌科共管决策依据生育功能评估结果是保育治疗决策的重要参考Lynch综合征排查遗传咨询是Lynch综合征患者保育治疗前的必要环节Lynch综合征（HNPCC）是保育治疗中需特别关注的遗传综合征，患者治疗后远期风险需严密监测高危人群与家族史高危人群子宫内膜癌或结直肠癌家族史者遗传特征常染色体显性遗传，外显率高家族史排查一级亲属患病史为重点遗传咨询育龄患者保育前必要环节检测手段与远期随访初筛方法免疫组化检测MMR蛋白表达基因检测MSI检测辅助初筛确诊路径MMR基因胚系突变检测远期随访治疗成功后需严密监测相关肿瘤风险保育治疗决策流程保育治疗决策是多维度、多学科协同的综合判断过程01宫腔镜形态评估直视下活检，确认病理类型与分化程度02MRI影像评估评估肌层浸润深度与范围，排除子宫外转移03分子分型检测明确肿瘤生物学行为特征04综合功能筛查ER/PR检测+生育功能评估+Lynch综合征排查05MDT多学科讨论综合判断是否适合保育治疗06知情同意确认充分告知：保育治疗并非标准治疗方式04治疗与实践规范从诊断工具到治疗手段，宫腔镜贯穿保育治疗全流程规范操作、药物协同与严密随访是成功的关键宫腔镜直视下活检要求直视下活检宫腔镜视野中直接观察并同步取材准确度更高定位活检先定位后退镜盲法取材ⅡA指南推荐ESGO/ESHRE/ESGE联合指南推荐宫腔镜直视下活检而非盲法活检60%+诊刮漏诊诊断性刮宫取材不能达宫腔面积50%，易漏诊局灶性病变精准方案结合

16分区定位，直视下活检可实现精准取材VS宫腔镜定位活检规范HiREN特征定点活检是保障病理诊断质量的金标准精准定位定点活检对具有HiREN特征的病变进行定点活检全面检查对16个分区全面检查，避免遗漏可疑病灶规范取材标本要求包含病变区域及部分正常内膜，便于病理对比及时送检避免固定时间过长影响蛋白及DNA完整性全程追溯记录位置详细记录取材位置（对应16分区编号）对应关系建立可追溯的定位-取材-病理对应关系宫腔镜下冷刀切除病灶冷刀切除可降低肿瘤负荷、缩短缓解时间，较单纯药物治疗效率更高降低肿瘤负荷为后续药物治疗创造有利条件缩短缓解时间治疗效率优于单纯药物联合用药增效联合口服药物或左炔诺酮宫内节育器疗效更优改善预后缓解率和活产率均优于单纯药物治疗保护内膜较电刀切除更有利于保护正常内膜组织，保留生育功能大剂量孕激素治疗大剂量孕激素是子宫内膜癌保育治疗的主要药物治疗应用药物甲地孕酮、甲羟孕酮等高效孕激素制剂疗程通常3～6个月，需定期评估疗效临床局限复发风险肿瘤复发率较高依从性患者依从性差代谢影响加剧肥胖和多囊卵巢综合征症状，增加妊娠难度二甲双胍协同增效二甲双胍联合孕激素，协同增效逆转耐药作用机制调节类固醇受体表达降低雌激素受体、增加孕酮受体逆转孕酮抵抗克服孕激素治疗导致的耐药调节内分泌代谢障碍消除对生育力及妊娠结局的负面影响临床获益提高治疗应答率提升孕激素治疗应答率延长有效治疗窗口恢复药物敏感性，延长有效治疗窗口提高保育治疗成功率联合大剂量孕激素治疗，提高保育治疗成功率宫腔镜联合药物治疗在条件允许的情况下，应优先推荐宫腔镜联合药物治疗方案联合治疗联合治疗优于单纯药物缓解率显著高于单纯药物组活产率显著高于单纯药物组协同机制降低肿瘤负荷手术切除病灶，降低肿瘤负荷缩短缓解时间药物抑制残余病灶生长，协同缩短达到完全缓解的时间左炔诺酮宫内节育器随访要点定期确认节育器位置正常随访要点内膜变化符合预期LNG-IUD是宫腔内局部持续释放孕激素的有效工具，全身不良反应少，患者耐受性佳局部高效宫腔内药物浓度高，全身不良反应少，患者耐受性好联合应用可与宫腔镜手术联合使用，作为术后维持治疗手段替代方案无法耐受口服大剂量孕激素患者的重要选择警示：定期随访确认节育器位置与内膜变化符合预期术中操作规范与保护保护正常子宫内膜，是保育治疗手术成功的核心原则术中操作规范01控制切除范围术中应尽可能保护正常子宫内膜，避免过度切除02缩短操作时间减少内膜暴露于膨宫介质的时间03精细分层操作避免损伤内膜基底层，防止术后宫腔粘连04优选冷刀技术选择冷刀而非电刀，减少对内膜的热损伤05术后防粘连预防可考虑预防性使用防粘连措施，保护内膜完整性保护正常子宫内膜，是保育治疗手术成功的核心原则膨宫压力控制调低膨宫压力是防止医源性肿瘤扩散的关键防线核心风险过高膨宫压力可将肿瘤细胞经输卵管冲入腹腔，导致医源性播散压力控制在保证视野清晰前提下，使用最低有效膨宫压力流量管理严格控制膨宫液体流入量，避免过量液体进入腹腔动态监测术中持续监测并及时调整膨宫压力，保障手术安全从风险机制到具体措施再到监测保障，构成完整的安全防线防止医源性扩散膨宫压力调控是阻断经输卵管播散的第一道防线操作前准备缩短操作时间，减少膨宫液体用量操作中规范避免对病灶的过度挤压和搔刮操作后监测密切观察，发现异常腹腔积液或转移征象及时处理目前尚无充分证据表明宫腔镜操作会增加保育患者的远期复发风险随访与疗效评估3～6个月宫腔镜活检评估频率结合16分区定位追踪内膜变化随访评估四步流程01形态对比治疗前后病灶特征变化，判断疗效趋势02病理确认内膜活检未见癌组织，判定完全缓解03影像排查MRI或超声复查，排除肌层浸润及远处转移04生育衔接完全缓解后尽快启动妊娠计划，完成生育后建议补行全子宫切除术完全缓解后管理缓解后妊娠与远期随访是保育治疗成功的关键环节妊娠路径01尽快启动妊娠计划建议转诊至生殖中心02ART备选自然妊娠困难者考虑辅助生殖技术03联合管理妇科肿瘤科与产科联合监测内膜变化04完成生育后手术补做全子宫+双附件切除术，降低远期复发风险非妊娠路径持续随访监测监测内膜变化，防止复发代谢性疾病管理降低复发风险因素05前沿与展望方向AI、无创检测与分子分型协同，开启精准保育新篇章技术创新正在重塑子宫内膜癌保育诊疗的格局AI辅助宫腔镜诊断78.0%～81.0%AI辅助诊断准确率研究开发热门人工智能辅助宫腔镜诊断EC已成为热门领域尚待提升准确率需提升计算机辅助及深度学习图像诊断软件准确率，达临床应用标准未来趋势高精度实时诊断AI软件将成趋势，随图像诊断特征细化逐步走向临床实用DNA甲基化无创检测该产品已获批上市（国械注准2025340