2026 年 IgA 肾病病例研讨分享

2026年IgA肾病病例研讨分享从机制到临床，从指南到实践2026年08月研讨导览01机制溯源从四重打击到第零重打击，建立疾病认知框架02指南革新2025KDIGO与中国指南核心更新，揭示诊疗范式转变03靶向突破已获批及在研靶向药物全景，呈现治疗武库扩展04病例实战典型病例研讨，从理论到临床决策05未来展望精准治疗方向与未满足需求机制溯源理解疾病源头，方能精准干预从经典四重打击到肠道黏膜免疫第零重打击，重新认识IgA肾病发病机制01IgA肾病：全球最常见的原发性肾小球疾病全球最常见的原发性肾小球疾病，54.3%肾活检占比，50%～75%患者20年内进展至终末期肾病疾病画像54.3%肾活检占比原发性首位≥2.5/10万/年全球发病率东亚最高40%～50%80%青壮年占比20～59岁

平均30.5～40.0岁临床警示进展至ESRD约50%～75%成人患者确诊后20年内进展至终末期肾病临床表现高度异质无症状镜下血尿至快速进展型肾炎全人群风险男女比例无明显差异，全人群均需警惕疾病负担沉重，15年肾脏存活率仅40%传统支持治疗联合免疫抑制策略下，长期肾脏存活率仍不理想传统治疗下，绝大多数蛋白尿>1g/d患者将在50岁前发生肾衰竭24%进展至ESKD北京大学第一医院，2141例，随访5.8年12.4年中位肾脏存活时间40%15年肾脏存活率蛋白尿控制关键蛋白尿≥0.5g/d者预后更差，蛋白尿控制是关键患者规模我国IgAN患者约500万，多数10～15年内进展为终末期肾病传统治疗局限蛋白尿>1g/d患者50岁前肾衰竭风险极高经典四重打击学说是发病机制基石致病源头在于黏膜免疫B细胞的异常活化四重打击学说第一重打击Gd-IgA1生成增多，末端N-乙酰半乳糖胺暴露第二重打击产生抗Gd-IgA1铰链区聚糖的特异性IgG/IgA自身抗体第三重打击Gd-IgA1与自身抗体形成循环免疫复合物，结合可溶性CD89第四重打击免疫复合物沉积肾小球系膜区，激活补体与炎症因子，致肾脏损伤该学说揭示IgA肾病为自身免疫性疾病第零重打击：革新疾病认知框架肠道黏膜免疫异常，是IgA肾病发生的真正源头致病机制路径1回肠末端派尔集合淋巴结初始B细胞异常活化2产生IgA⁺B细胞，本应归巢肠道黏膜发挥局部保护3错误归巢至骨髓→致病性IgA1持续产生4致病性IgA1持续产生三重证据支撑证据层级核心发现遗传学20612例IgAN患者GWAS：风险基因汇聚于肠道免疫系统组织学回肠末端Gd-IgA1⁺细胞显著升高，肠道/血浆比例达4倍基因表达北京大学第一医院：循环IgA⁺细胞与回肠来源细胞特征高度相似补体激活与肠道菌群共同参与致病四重打击之外的协同致病通路补体激活通路旁路途经免疫复合物沉积→B因子→C3转化酶→C3蓄积→炎症放大，伊普可泮靶向此环节凝集素途径MASP-2为关键蛋白，FB7013注射液（siRNA药物）已进入临床研究肠道菌群-免疫轴黏膜菌群失调导致IgA合成失调，循环Gd-IgA1异常增加TfR1介导Gd-IgA1进入肾小球细胞溶酶体，形成不可消化聚集体，破坏溶酶体功能KLF4持续上调IgAN患者B细胞中转录因子KLF4直接激活IL-6，促进Gd-IgA1异常分泌MEST-C病理分型：肾活检评估核心框架确诊IgA肾病后需评估MEST-C评分，作为肾活检病理评估的核心框架风险分层与疗效警示结合临床与病理数据，采用国际IgAN预测工具进行风险分层KDIGO2025警示：MEST-C评分与国际预测工具并非疗效判断依据，不可单独用于治疗方案决策组织病理学特征（尤其新月体）必须结合临床表现（尤其eGFR下降速度）综合解读MEST-C评分要素要素全称评估内容M系膜细胞增生系膜区细胞增生程度E毛细血管内增生毛细血管内皮细胞增生S节段性肾小球硬化局灶节段性硬化病变T间质纤维化/肾小管萎缩慢性化损伤程度C新月体形成细胞性或纤维细胞性新月体比例传统治疗面临瓶颈，亟需新策略糖皮质激素循证证据长期获益有限，且伴随显著感染风险关键研究困境研究核心发现关键局限STOP-IgAN2016未能证实长期肾功能获益感染风险增加TESTING2017足剂量激素可降低进展风险严重感染事件显著增加TESTING减剂量方案早期（24个月）降低尿蛋白长期获益有限替代方案与未满足需求替代或减量方案羟氯喹或吗替麦考酚酯仅作为糖皮质激素替代或减量方案肾衰竭时间窗口传统策略下，多数患者仍将在10～15年内发生肾衰竭亟需新的治疗理念，从被动应对转向主动干预指南革新从被动应对到主动干预双轨协同策略、蛋白尿目标下调、诊断时机前移，三大变革重塑临床实践02诊断时机前移，肾活检指征放宽从被动等待到主动出击：诊断前移是干预前移的前提核心变革：活检门槛显著下调指标2021指南KDIGO2025蛋白尿阈值≥1.0g/d≥0.5g/d核心策略观察等待，延迟活检积极筛查，尽早确诊干预窗口肾功能已受损损伤可逆阶段确诊后关键动作MEST-C评分病理分型指导预后评估与治疗方案排除继发性狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等鉴别诊断早期干预在肾功能不可逆损伤前遏制疾病进展肾活检仍是确诊IgA肾病的

唯一可靠方法，目前尚无经验证的血清或尿液生物标志物可替代蛋白尿控制目标从1g降至0.5geGFR保护年下降

＜1mL/min

视为生理范围，应终身维持决策标志物尿蛋白排泄量是唯一经验证可用于指导临床决策的早期生物标志物达标策略广泛纤维化患者可能难以达标，需联合多种治疗策略指南版本蛋白尿控制目标理想目标eGFR保护目标KDIGO2021＜1g/d未明确未明确KDIGO2025＜0.5g/d＜0.3g/deGFR年下降＜1mL/minKDIGO2025将蛋白尿控制目标从

＜1g/d

下调至

＜0.5g/d，理想目标为

＜0.3g/d——更严格的目标带来更优的长期肾脏预后双轨协同策略重塑治疗范式从被动应对到主动干预——对因治疗首次进入指南核心2021旧范式最大化支持治疗为主，免疫抑制作为补充2025新范式两轨同步启动，对因治疗与对症治疗并行轨道一（对因治疗）预防或减少IgA免疫复合物形成，阻止IgA-IC介导的肾小球损伤唯一推荐布地奈德肠溶胶囊，证据等级

2B轨道二（对症治疗）管理CKD进展，新增

SGLT2i

和

DEARA（斯帕森坦）作为标准选项双轨协同策略取消3个月观察期，对因与对症同步启动对因治疗突破布地奈德肠溶胶囊首次纳入指南核心推荐对症治疗升级SGLT2i与DEARA成为CKD管理标准选项VS新指南推荐药物全景治疗类别药物推荐等级核心作用对因治疗布地奈德肠溶胶囊2B唯一降低Gd-IgA1及IgA-IC药物对因替代减量激素+抗菌预防2B无法获得布地奈德时使用对症治疗RASi（ACEi/ARB）1B所有IgAN患者基础治疗对症治疗DEARA（斯帕森坦）2B替代RASi，不可联用KDIGO2025将推荐药物按治疗靶点分为三大类：对因治疗、对因替代、对症治疗对症治疗要点SGLT2i2B推荐，减轻肾小球高滤过及蛋白尿损害生活方式干预血压≤120/70mmHg，限钠＜2g/d，戒烟控体重；所有患者终身维持CKD管理很可能需终身维持中国指南分层分阶段治疗理念2026年首部《IgA肾病临床实践60问（2026版）》专家共识发布，涵盖流行病学、发病机制、诊断、治疗及预后全流程。中国指南与KDIGO2025在双轨治疗理念上高度一致，针对中国人群特点有本土化调整《中国成人IgA肾病及IgA血管炎临床实践指南（2025版）》创新性提出分层治疗+分阶段治疗综合理念分层治疗针对大多数进展性患者，在支持治疗基础上同时启动抗炎及对因治疗分阶段治疗布地奈德肠溶胶囊获明确推荐，不受尿蛋白水平限制可选替代吗替麦考酚酯或羟氯喹作为糖皮质激素替代雷公藤制剂可用于提高缓解率VS靶向突破从支持治疗到对因治疗布地奈德肠溶胶囊、泰它西普、斯帕森坦等靶向药物开启精准治疗新时代03布地奈德肠溶胶囊开创对因治疗先河全球首个IgA肾病对因治疗药物，通过迟释+缓释工艺精准递送至回肠末端派尔集合淋巴结，靶向HIT0，从源头减少致病性Gd-IgA1及免疫复合物生成机制路径01迟释+缓释工艺精准递送至回肠末端派尔集合淋巴结02靶向HIT0阻断致病性Gd-IgA1产生源头03减少IgA免疫复合物干预疾病起始环节临床验证与指南地位双重指南推荐唯一获KDIGO2025与中国指南双重推荐的对因治疗药物FDA与EMA完全批准奠定一线治疗基石NefIgArdIII期试验364例：9个月治疗显著减缓eGFR下降，持久降低蛋白尿推荐疗程

9个月，可考虑延长至12个月以上；每日

16mg

早晨空腹口服，避免食用葡萄柚NefIgArdIII期研究奠定循证基础研究参数数据入组标准UPCR≥0.8g/g

或蛋白尿

≥1g/d，eGFR35-90mL/min/1.73m²治疗方案Nefecon16mg/d

或安慰剂×9个月+优化支持护理观察期9个月治疗期+15个月停药观察期主要终点9个月eGFR下降显著减缓，蛋白尿持久减少NefIgArd国际多中心随机双盲试验（n=364），2年完整分析证实：Nefecon16mg/d×9个月，eGFR下降速率显著低于安慰剂，蛋白尿持续受控核心获益与亚组分析核心获益2年eGFR下降速率显著低于安慰剂，蛋白尿持续受控亚组突破蛋白尿

0.5～1.0g/g

患者同样获益显著，支持早期干预独立效应即使初期蛋白尿应答欠佳，eGFR获益仍独立于蛋白尿应答之外ERA2026真实世界数据验证长期价值早期干预获益显著3个月内启动eGFR稳步提升，血尿酸明显下降6个月内启动+血尿阳性降蛋白效果更显著0.5～1.0g/d蛋白尿高危亚组早期肾脏保护作用优异长程治疗方案验证01杭州15个月延长疗程更优蛋白尿控制与肾功能保护02西安12个月阶梯治疗9月全量+3月半量，70%达标患者维持至12个月03减量期蛋白尿反弹提示需个体化调整减量方案特殊人群获益肾功能正常、晚期肾病、低蛋白尿等III期试验未充分覆盖人群均有明确降蛋白效果泰它西普开启B细胞双靶点治疗新时代泰它西普里程碑2026.5.14NEJM发表III期结果2026.6.8NMPA批准上市全球首个IgAN适应症B细胞治疗双靶点创新药2026.7首张处方落地北京大学第一医院开出全国首张处方双靶点机制：BLyS/APRIL双通路阻断，覆盖B细胞发育与浆细胞存活，显著降低Gd-IgA1及免疫复合物水平III期关键数据（318例，A阶段第39周）指标泰它西普组安慰剂组UPCR较基线降幅58.9%8.8%eGFR较基线变化-1.0%-7.7%eGFR下降≥30%患者比例6.3%27.0%达到UPCR＜0.8g/g比例61.0%19.5%血尿阳性比例（基线→39周）71.1%→20.9%无明显改变肾功能保护eGFR降幅仅-1.0%，显著优于安慰剂-7.7%蛋白尿缓解超六成患者UPCR降至0.8g/g以下血尿改善阳性率从71.1%降至20.9%临床可及国产原研药，首张处方已落地斯帕森坦双重GPCR靶向保护肾功能全球首个IgA肾病特异性双重内皮素-血管紧张素受体拮抗剂（DEARA），2023年2月FDA加速批准，2024年9月获完全批准双重靶向机制vs单药对照斯帕森坦双重阻断ETA/AT1受体降低肾小球内压，抑制纤维化，多途径护肾PROTECTIII期（404例）蛋白尿降幅49.8%疗效数据对比疗效指标斯帕森坦厄贝沙坦第36周UPCR较基线降幅45%15%UPCR相对基线比值0.65（95%CI0.55-0.77）—eGFR下降速率降低

48%—临床定位KDIGO2025：替代RASi策略，不应与RASi联用患者支持TravereTotalCare计划，覆盖保险验证、报销协助、用药监测伊普可泮与阿曲生坦拓展对症治疗选择伊普可泮—补体B因子抑制剂补体旁路B因子抑制阻断C3转化酶活性，抑制替代途径APPLAUSE-IgANIII期9个月24h-UPCR较安慰剂降低38.3%东亚亚组102例降低38.0%，疗效一致获批与医保2024年中国获批，2025年医保乙类；覆盖aHUS、PNH多适应症阿曲生坦—ETA受体拮抗剂ALIGNIII期第6周起显著降蛋白尿，持续至第36周东亚人群数据与总体人群一致疗效稳定不受基线蛋白尿水平影响加速批准与前景FDA加速批准；有望成为亚洲患者基础治疗选择斯贝利单抗与在研药物布局斯贝利单抗靶向APRIL的单克隆抗体，抑制B细胞活化和Gd-IgA1生成基于中期III期结果获FDA加速批准近三年内从

0

到

6

款新药密集上市在研管线FB7013注射液靶向MASP-2的siRNA药物，2025年底临床试验申请获受理全球已上市（6款）Nefecon·Sparsentan·Iptacopan·Atrasentan·Sibeprenlimab·Dilazep补体抑制剂靶向凝集素途径与替代途径APRIL/BAFF抑制剂深化B细胞调控联合治疗策略多靶点协同探索VS病例实战理论的价值在于指导实践从典型病例看诊断决策、治疗选择与个体化管理04病例一：IgAN合并微小病变的诊疗决策病例一：IgAN合并微小病变的诊疗决策实验室检查检查项目结果临床意义血压135/86mmHg轻度升高24h尿蛋白定量5.4g大量蛋白尿血清白蛋白21g/L显著低白蛋白血症总胆固醇7.6mmol/L高脂血症PLA2R抗体阴性排除特发性膜性肾病SCr/eGFR79μmol/L/84肾功能正常病理诊断肾小球病变轻系膜区基质及细胞数轻度增加，系膜区IgA阳性电镜示足突广泛融合鉴别方向符合MCD样IgA肾病需排除：原发性肾病综合征、膜性肾病病例一：治疗方案选择与循证依据鉴别诊断·三项排除原发性肾病综合征肾穿刺活检提示IgA肾病膜性肾病PLA2R抗体阴性，电镜未见上皮下电子致密物沉积系统性红斑狼疮自身抗体22项阴性，无多系统受累表现治疗路径·四方案对比方案一：糖皮质激素甲泼尼龙0.8～1.0mg/kg/d，最大60～80mg/d，持续4～6周后逐渐减量方案二：钙调磷酸酶抑制剂他克莫司0.05～0.10mg/kg/d，空腹血谷浓度5～8ng/mL，可联合低剂量激素方案三：吗替麦考酚酯1.5～2.0g/d，分两次服用方案四：利妥昔单抗500mg/次，每周一次×4周本例选择：患者年轻女性，蛋白尿达肾病综合征范围，激素为一线选择，需注意感染预防和骨保护病例二：感染后急性起病的肾病综合征型IgAN5天感染诱因：感冒后2天急性肉眼血尿1天肾病综合征表现病史摘要起病时间线感冒5天后肉眼血尿2天，1天后双下肢水肿查体BP122/82mmHg，咽红充血，双下肢中度凹陷性浮肿起病特点无尿频尿急，无腰痛发热关键检验结果检查项目结果临床意义白蛋白29.6g/L低白蛋白血症SCr112μmol/L肾功能轻度受损24h尿蛋白定量2.6→3.6g肾病范围蛋白尿进展总胆固醇5.36mmol/L高脂血症甘油三酯2.3mmol/L高甘油三酯血症CRP13mg/L炎症活动白细胞12.6×10⁹/L感染相关升高诊断结论：肾穿刺活检病理确诊IgA肾病，排除SLE（自身抗体22项阴性）及原发性肾病综合征病例二：综合治疗与临床启示治疗方案措施具体用药优先级抗感染头孢曲松控制上呼吸道感染首要环节改善微循环前列地尔辅助降肌酐尿毒清颗粒辅助调脂治疗瑞舒伐他汀辅助免疫抑制糖皮质激素联合雷公藤多苷感染控制后评估辅助治疗奥美拉唑护胃、碳酸钙D3补钙支持临床启示确诊金标准肾穿病理鉴别急性感染后肾小球肾炎典型表现肉眼血尿+蛋白尿，须排除链球菌感染后肾炎治疗顺序感染控制→评估蛋白尿→再定免疫抑制强度排除继发SLE、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等毒性监测雷公藤制剂须监测生殖毒性与肝毒性病例研讨核心要点：诊断与鉴别诊断前移，鉴别先行——精准识别原发与继发是临床决策的第一步诊断时机把握蛋白尿≥0.5g/d且临床疑似者均应考虑肾活检感染后肉眼血尿持续不缓解或伴蛋白尿升高积极考虑肾活检儿童患者呼吸道感染诱因占42.6%需与急性链球菌感染后肾炎鉴别必排除的继发性因素过敏性紫癜性肾炎特征性紫癜性皮疹，活动性病变更常见狼疮性肾炎自身抗体谱阳性，多系统受累乙肝/丙肝相关性肾炎血清肝炎标志物阳性，肾活检见病毒抗原沉积炎症性肠病相关IgA肾病免疫荧光通常无C3沉积感染相关IgA肾病常见于老年人和糖尿病患者，潜伏期2～4周病例研讨核心要点：治疗决策路径四步递进决策路径01评估疾病活动度与进展风险蛋白尿≥0.5g/d提示肾功能进行性下降风险，需启动或强化治疗结合eGFR下降速率、MEST-C评分综合判断02启动双轨治疗——对因优先首选：布地奈德肠溶胶囊16mg/d×9个月，可延长至12个月以上替代方案：减量全身性糖皮质激素联合抗菌药物预防中国人群替代：吗替麦考酚酯或羟氯喹03优化对症支持治疗RASi或DEARA（斯帕森坦）滴定至最大耐受剂量，二者不可联用SGLT2i加用，目标血压≤120/70mmHg，限钠＜2g/d04动态监测与方案调整治疗目标：蛋白尿＜0.5g/d（理想＜0.3g/d），eGFR年下降＜1mL/min减量期蛋白尿反弹→个体化调整减量方案广泛肾脏纤维化难以达标→联合多种治疗策略特殊人群的治疗策略调整IgAN合并微小病变（MCD样IgAN）以微小病变为主优先激素或钙调磷酸酶抑制剂激素敏感型预后较好需警惕激素依赖与反复复发急进性肾炎型IgAN方案糖皮质激素联合环磷酰胺，必要时血浆置换干预阈值新月体比例＞50%伴肾功能快速下降儿童IgAN孤立性血尿型病理Ⅰ-Ⅱ级为主，预后较好肾病综合征型病理Ⅲ-Ⅳ级为主，需积极治疗核心数据108例分析，病理Ⅲ级占57.41%激素不耐受者吗替麦考酚酯糖皮质激素助减剂或替代羟氯喹优化支持治疗后蛋白尿仍＞0.75g/d者未来展望精准治疗时代已经到来从补体抑制到基因治疗，IgA肾病治疗的未来方向05精准治疗时代已经到