中医完整病历书写范文

中医完整病历书写范文一、一般项目项目内容姓名张某性别男年龄68岁民族汉族婚否已婚出生地江苏省苏州市现住址苏州市姑苏区xx路xx号工作单位退休（原某机械厂职工）职业退休人员入院时间2023年10月24日10时30分记录时间2023年10月24日11时00分病史陈述者患者本人可靠程度基本可靠二、主诉右侧肢体活动不利伴言语蹇涩3天，加重1天。三、现病史患者于3天前（2023年10月21日）下午在无明显诱因下突感右侧肢体乏力，手持物落地，伴言语不清，口角流涎，无头痛头晕，无恶心呕吐，无意识丧失及肢体抽搐。当时未予重视，未行特殊处理。次日晨起，上述症状未见明显缓解，遂至当地社区卫生院就诊，测血压160/95mmHg，建议转诊。患者家属要求回家观察。1天前（2023年10月23日），患者右侧肢体活动不利较前加重，右上肢抬举不能，右下肢行走拖曳，言语含糊不清加重，伴头晕昏沉，纳差，夜寐不安，大便两日未行，小便色黄。为求进一步系统诊治，今由家属陪同至我院就诊。门诊查头颅CT示：左侧基底节区低密度灶，考虑脑梗死；脑萎缩。门诊以“中风病（脑梗死急性期）”收住入院。自发病以来，患者神志清，精神萎靡，未进饮食，睡眠差，大便秘结，小便短赤，近期体重无明显下降。四、既往史既往有“高血压病”病史10余年，最高血压达180/100mmHg，平素不规则服用“苯磺酸氨氯地平片”控制血压，血压控制情况不详。有“2型糖尿病”病史5年，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L之间，口服“二甲双胍缓释片”治疗，未规律监测血糖。否认“冠心病”、“慢性支气管炎”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认手术、重大外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无吸毒、吸烟史（已戒烟10年），有少量饮酒史（每日饮白酒约50ml，饮酒30年）。职业为退休工人，无粉尘、放射性物质及工业毒物接触史。生活起居尚规律，平素性情急躁易怒。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。七、家族史父母已故，死因不详（据称年迈自然死亡）。有1兄1妹，均体健。否认家族中有遗传性疾病及传染病史。八、体格检查T：36.8℃P：78次/分R：18次/分BP：165/95mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，推入病房，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，皮肤弹性尚可，未见水肿。巩膜无黄染。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，头发花白，分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双侧肾区无叩击痛。肛门及外生殖器：未查（患者拒绝，无特殊主诉）。脊柱四肢：脊柱呈生理弯曲，无畸形，活动自如。双下肢无静脉曲张及水肿。神经系统：右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌张力增高，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴宾斯基征（+），左侧巴宾斯基征（-）。感觉检查示右侧肢体痛觉减退。脑膜刺激征阴性。九、中医四诊望诊：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，表情淡漠。形体适中，被动体位。步态蹒跚，需人搀扶。皮肤无黄染及斑疹，巩膜无黄染。右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜。舌体适中，舌质暗红，苔黄厚腻。呼吸平稳，咳嗽无痰。闻诊：语声謇涩，语声低沉，呼吸气粗，未闻及异常气味及咳嗽声。问诊：现症见右侧肢体活动不利，伴麻木感，言语蹇涩，口角流涎，头晕昏沉，视物旋转，偶有胸闷心悸，纳呆食少，口苦口干，喜冷饮，夜寐不安，易醒，醒后难以入睡，大便秘结，两日未行，小便短赤色黄。切诊：肌肤温润，按之有力。腹软无压痛。脉弦滑数。左寸口脉弦滑有力，尺脉沉细。十、辅助检查1.头颅CT（2023-10-24，本院）：左侧基底节区可见片状低密度灶，边界模糊，脑沟脑裂增宽加深，提示脑梗死（急性期）、脑萎缩。2.随机血糖（2023-10-24，本院）：9.8mmol/L。3.血脂四项（2023-10-24，本院）：总胆固醇6.45mmol/L，甘油三酯3.20mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.10mmol/L。4.凝血功能（2023-10-24，本院）：凝血酶原时间12.0s，国际标准化比值1.05，纤维蛋白原4.5g/L。十一、中医诊断病名：中风病证型：痰热腑实，风痰上扰证辨证分析：患者年近七旬，肝肾亏虚，加之平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，且长期饮酒，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰湿久郁化热。此次发病因情志激惹（虽患者未明言，但平素性情急躁，肝阳易亢），引动风阳，夹痰热上扰清窍，阻滞经络，故发为中风。痰热阻滞中焦，腑气不通，故见大便秘结、腹胀、纳呆；痰热内扰，心神不宁，故见夜寐不安、心烦；风痰阻络，气血运行不畅，瘀血内生，痰瘀互结，痹阻经脉，故见右侧肢体活动不利、麻木、舌质暗红；苔黄厚腻、脉弦滑数，均为痰热腑实之象。综上所述，病位在脑，涉及肝、脾、肾。病性属本虚标实，本为肝肾阴虚，标为风、痰、热、瘀。治当急则治其标，以清热化痰，通腑泄热，活血通络为主。十二、西医诊断1.脑梗死（急性期）左侧基底节区2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病4.高脂血症十三、诊疗计划1.护理常规：内科一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，监测血压、血糖变化。2.一般治疗：吸氧（必要时），建立静脉通道，保持呼吸道通畅，预防压疮及下肢深静脉血栓。3.西医治疗：抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg口服每日一次（首剂负荷300mg）。调脂稳斑：阿托伐他汀钙片20mg口服每晚一次。控制血压：硝苯地平控释片30mg口服每日一次，根据血压调整剂量。控制血糖：胰岛素泵皮下注射或门冬胰岛素+甘精胰岛素皮下注射，监测血糖谱，待病情稳定后改为口服药。改善脑循环：长春西汀注射液20mg+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注每日一次。脑保护：依达拉奉注射液30mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注每日两次。4.中医治疗：治法：清热化痰，通腑泄热，活血通络。方药：星蒌承气汤合天麻钩藤饮加减。处方：胆南星10g，瓜蒌30g，生大黄10g（后下），芒硝6g（冲服），天麻15g，钩藤15g（后下），石决明30g（先煎），川牛膝15g，益母草20g，丹参20g，赤芍15g，地龙10g，茯苓15g，陈皮10g，甘草6g。煎服法：每日一剂，水煎取汁400ml，分早晚两次温服。大黄需后下，芒硝需冲服。中成药：安宫牛黄丸1丸口服每日一次（连用3天，以清热开窍醒神）；醒脑静注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注每日一次。针灸治疗：以醒脑开窍、疏通经络为原则。取穴：内关（双）、水沟、三阴交（双）、极泉、尺泽、委中（右）、合谷（右）、太冲（双）、丰隆（双）。操作：水沟用雀啄泻法；内关、太冲、丰隆用提插捻转泻法；三阴交用补法；余穴平补平泻。留针30分钟，每日一次。推拿治疗：在患侧肢体进行滚、按、揉、拿等手法，以放松肌肉，防止关节僵硬，每日一次，每次30分钟。5.康复训练：待病情稳定（通常发病后48小时-1周），开始早期床边康复治疗，包括良肢位摆放、被动关节活动度训练等。十四、首次病程记录2023年10月24日11:00患者张某，男，68岁，因“右侧肢体活动不利伴言语蹇涩3天，加重1天”入院。病例特点：1.老年男性，急性起病，既往有高血压、糖尿病病史，且控制不佳。2.主要表现为右侧肢体偏瘫、言语不清，伴便秘、尿黄。3.查体：BP165/95mmHg，神清，精神萎，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧巴氏征（+）。舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑数。4.辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑梗死。拟诊讨论：中医诊断：中风病（痰热腑实，风痰上扰证）。依据：老年男性，突发半身不遂、言语蹇涩，伴便秘、苔黄厚腻、脉弦滑数，符合痰热腑实证候特点。西医诊断：脑梗死；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；高脂血症。依据：症状、体征及头颅CT结果。诊疗计划：1.完善相关检查：血常规、尿常规、便常规+潜血、生化全项、糖化血红蛋白、心电图、颈动脉彩超、心脏彩超等。2.西医予以抗血小板聚集、调脂稳斑、控制血压血糖、改善脑循环、脑保护等综合治疗。3.中医予以清热化痰、通腑泄热、活血通络治疗，方选星蒌承气汤合天麻钩藤饮加减，配合安宫牛黄丸鼻饲或口服，醒脑静静滴。4.针灸推拿康复治疗。5.密切观察神志、瞳孔及肢体肌力变化，警惕病情进展。医师签名：王xx/李xx十五、病程记录2023年10月25日09:00患者今日神志清楚，精神较前略有好转。诉头晕昏沉感减轻，仍感右侧肢体无力，言语欠清。昨夜解大便1次，质稀量多，臭秽，便后觉腹部舒畅。纳食稍增，小便可。查体：BP150/90mmHg，心率76次/分，律齐。右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级。舌质暗红，苔黄腻（较前变薄），脉弦滑。分析：患者服药后腑气已通，痰热有下行之势，故头晕减轻，腹部舒畅。苔由黄厚腻转为黄腻，说明热势稍减。但风痰瘀血仍阻滞经络，故肢体活动不利未见明显好转。处理：1.西医治疗继续，目前血压控制尚可，暂不调整降压药。监测空腹及餐后2小时血糖。2.中药方药调整：因腑气已通，去芒硝，大黄减量至6g（同煎），加全蝎3g、僵蚕10g以加强搜风通络之力。余药同前。3.继续针灸及肢体被动运动。4.嘱患者饮食清淡，保持大便通畅。医师签名：李xx2023年10月27日10:30患者入院第3天。神志清楚，精神好转，言语较前清晰，能说简单词句。右侧肢体活动较前有所恢复，右上肢可在床面平移，但不能抬离床面，右下肢可在搀扶下站立片刻。纳可，寐安，大便每日1次，质软。查体：BP145/85mmHg。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。复查头颅CT未见出血转化及梗死面积扩大。分析：经过通腑化痰及活血通络治疗，患者痰热之象渐去，本虚之象开始显露（脉弦细）。目前证型转为气虚血瘀、脉络瘀阻为主，兼有肝肾阴虚。处理：1.西医治疗同前。2.中医治法调整为益气活血、化瘀通络，佐以滋补肝肾。方选补阳还五汤加减。处方：黄芪30g，当归尾10g，赤芍15g，地龙10g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，杜仲15g，桑寄生15g，牛膝15g，石菖蒲10g，远志10g。煎服法同前。3.停用安宫牛黄丸，改为口服脑心通胶囊以活血化瘀。4.加强康复训练，开始进行床边坐位平衡训练及患侧肢体主动助力运动。医师签名：李xx2023年11月03日09:00患者入院第10天。神清，精神可，言语清晰，对答切题。右侧肢体肌力明显恢复，右上肢肌力3级（可抬离床面，抗阻力弱），右下肢肌力4级（可独立行走，但略跛行）。无头晕头痛，纳寐可，二便调。查体：BP135/80mmHg。舌质暗淡，苔薄白，脉细涩。分析：患者病情稳定好转，进入恢复期。目前以气虚血瘀为主，脉络不畅。处理：1.继续目前西医治疗方案，血压控制达标。2.中药守方继进，黄芪加量至45g以加强益气之力。3.针灸取穴增加手阳明经穴（如曲池、手三里、合谷）及足阳明经穴（如足三里、解溪），以疏通经络。4.康复治疗重点在步态训练及上肢精细动作训练。5.嘱患者加强功能锻炼，树立康复信心。医师签名：李xx2023年11月20日10:00患者入院第27天。右侧肢体功能基本恢复，右上肢肌力4级，握力稍差，右下肢肌力5级，行走基本正常，无明显跛行。言语流利。近期无胸闷心悸，无肢体抽搐。纳寐可，二便调。查体：BP130/80mmHg，心率72次/分，律齐。神经系统检查未见明显阳性体征（除轻微右侧肢体肌力稍弱）。舌质淡红，苔薄白，脉和缓。分析：经治疗，患者中风病处于恢复期后期，临床症状明显改善，风痰瘀热之邪已去，正气渐复。目前病情稳定，达到出院标准。出院医嘱：1.低盐低脂糖尿病饮食，忌烟酒，保持情绪稳定，避免劳累。2.药物：阿司匹林肠溶片100mg口服每日一次（长期服用）。阿托伐他汀钙片20mg口服每晚一次（长期服用）。苯磺酸氨氯地平片5mg口服每日一次。二甲双胍缓释片0.5g口服每日两次。补阳还五汤加减中药颗粒剂，每日一剂，分两次冲服，连服2周。3.康复指导：继续进行肢体功能锻炼，尤其是右上肢的精细动作练习。4.定期复查：出院后1个月复查血常规、肝肾功能、血脂、血糖、凝血功能；每3-6个月复查颈动脉彩超。如有不适，及时就诊。医师签名：王xx十六、出院记录姓名：张某性别：男年龄：68岁科室：中医内科入院时间：2023年10月24日出院时间：2023年11月20日住院天数：27天入院诊断：1.中风病（痰热腑实，风痰上扰证