2025年医疗保险药品及定点药店管理考试试题及答案

2025年医疗保险药品及定点药店管理考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，基本医疗保险药品目录的调整周期原则上为（）。A.每年一次B.每两年一次C.每三年一次D.每五年一次答案：A2.下列哪类药品不能纳入《基本医疗保险药品目录》？（）A.主要起滋补作用的药品B.临床必需、安全有效、价格合理的药品C.国家免疫规划疫苗D.国家基本药物目录中的药品答案：A3.关于医保药品支付标准，以下说法正确的是（）。A.支付标准是药品的最高零售限价B.支付标准是医保基金和参保患者共同结算费用的基准C.支付标准由定点医疗机构自行制定D.支付标准对所有药品实行统一标准答案：B4.定点零售药店为参保人员提供药品服务后，医保结算信息上传至医保经办机构的时限要求通常是（）。A.实时上传B.24小时内C.3个工作日内D.7个工作日内答案：A5.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，零售药店申请医保定点，其注册地址正式经营至少（）。A.3个月B.6个月C.1年D.2年答案：A6.定点零售药店发生下列哪种情形，经办机构应暂停其医保服务协议？（）A.未按规定向医疗保障部门报告有关信息B.因违反协议约定被经办机构责令整改期间C.将非医保药品或其他商品串换成医保药品进行结算D.药品“进、销、存”数据不一致，但能提供合理解释答案：B7.国家医保药品目录中的“甲类”药品是指（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类”药品价格或治疗费用略高的药品C.主要起营养滋补作用的药品D.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟等作用的药品答案：A8.关于“双通道”管理机制，以下描述错误的是（）。A.是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求B.纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策C.所有国家医保谈判药品都自动纳入“双通道”管理D.定点零售药店应确保纳入“双通道”管理的药品供应，并建立药品质量安全追溯体系答案：C9.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，医保基金支付部分的基础是（）。A.药品实际销售价格B.药品医保支付标准C.药品生产企业出厂价D.药品最高零售限价答案：B10.定点零售药店与医保经办机构签订服务协议的有效期一般不少于（）。A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B11.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，可以组织专家评审后直接调出《药品目录》的情形不包括（）。A.被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品B.综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品C.在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品D.因企业原因导致供应不足超过6个月的药品答案：D12.定点零售药店在为参保人员提供外配处方服务时，药师审核处方的核心内容不包括（）。A.处方医师是否具备相应资质B.处方用药与临床诊断的相符性C.药品剂量、用法的正确性D.参保人员个人经济支付能力答案：D13.医保药品目录中的中药饮片采用（）管理。A.准入法B.排除法C.备案法D.审批法答案：B14.关于医保药品的限定支付范围，以下理解正确的是（）。A.是药品说明书之外的额外限制，不具有强制性B.是医保基金是否支付该药品费用的审核依据之一C.由定点零售药店根据销售情况自行设定D.只对“乙类”药品进行限定答案：B15.定点零售药店在信息系统发生故障，无法进行医保实时结算时，正确的处理方式是（）。A.让参保人全额自费购药，故障修复后也不予退补B.先让参保人全额垫付，待系统恢复后，凭相关票据和凭证办理医保结算退费C.暂停所有医保药品销售，直至系统恢复D.使用其他药店的系统代为结算答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.申请医保定点的零售药店，应当符合以下哪些条件？（）A.在注册地址正式经营至少3个月B.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内C.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内D.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度E.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码答案：A,B,C,D,E2.下列哪些药品直接调出《基本医疗保险药品目录》？（）A.被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品B.被有关部门列入负面清单的药品C.综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品D.通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品E.价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品答案：A,B,D3.定点零售药店在为参保人员提供医保药品销售服务时，必须做到（）。A.核验参保人员有效身份凭证，确保人证相符B.严格执行外配处方审核、调配、核对和签字确认制度C.提供药品费用明细单据，并实时、准确、完整上传医保结算信息D.对非处方药（OTC）的销售，无需审核可直接按医保结算E.将店内所有商品（包括保健品、医疗器械）纳入医保结算范围以方便参保人答案：A,B,C4.关于医保药品的“分类管理”，以下说法正确的有（）。A.“甲类”药品按基本医疗保险规定的比例予以支付B.“乙类”药品先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的比例支付C.中药饮片采用排除法制定目录，目录内饮片按“甲类”管理D.协议期内谈判药品按“乙类”药品管理E.各地不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品答案：A,B,D5.医保经办机构对定点零售药店进行监督考核的内容通常包括（）。A.履行医保协议、落实医疗保障政策情况B.医保药品的采购、销售、存储管理情况C.医保费用控制的合理性及结算数据准确性D.为参保人员提供医保咨询、用药指导、医保费用查询等服务的质量E.参保人员满意度及投诉举报处理情况答案：A,B,C,D,E6.定点零售药店发生以下哪些行为，经办机构有权解除服务协议，且一般3年内不再与其签订服务协议？（）A.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料B.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出C.造成医保基金损失，经经办机构责令退回后拒不退回的D.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的E.因违反医保法律法规，被医疗保障行政部门处罚的答案：A,B,C,D7.国家医保药品目录调整的主要程序包括（）。A.企业申报与形式审查B.专家评审与遴选C.谈判或竞价D.公布结果E.地方增补答案：A,B,C,D8.定点零售药店在药品管理方面应做到（）。A.建立并执行药品进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识B.药品的储存应符合药品说明书标明的条件，保证药品质量C.建立真实、完整、准确的药品“进、销、存”台账，并与医保结算数据一致D.对于医保目录内药品，可适当加价销售以提高利润E.定期对药品进行盘点，做到账实相符答案：A,B,C,E9.关于医保电子凭证在定点药店的应用，以下描述正确的有（）。A.参保人可凭医保电子凭证进行身份识别和医保结算B.定点药店应支持使用医保电子凭证进行扫码支付C.医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力D.使用医保电子凭证购药，无需再校验参保人其他身份信息E.定点药店应做好医保电子凭证使用环境的建设和维护答案：A,B,C,E10.纳入“双通道”管理的定点零售药店，除满足一般定点药店条件外，通常还应具备（）。A.更高的管理服务水平和更强的供应保障能力B.满足对所售药品实现电子追溯的条件C.具备冷链药品的储存、配送及管理能力（如涉及）D.配备专职人员负责谈判药品的用药指导、患者教育和随访服务E.其信息系统能与国家医保谈判药品电子追溯平台对接答案：A,B,C,D三、判断题（每题1分，共10分）1.医保药品目录中的“甲类”药品和“乙类”药品，其医保支付政策在全国范围内是统一的。（）答案：错。支付比例等具体政策由各统筹地区根据基金承受能力确定。2.定点零售药店可以将生活用品、化妆品、食品等非医药商品串换成医保药品进行医保结算。（）答案：错。这是欺诈骗保行为，严格禁止。3.参保人员在定点零售药店购买药品，既可以凭定点医疗机构开具的外配处方，也可以根据自身需要购买非处方药（OTC）并按规定进行医保结算。（）答案：对。但购买非处方药也需符合医保支付规定，如属于医保目录内药品等。4.谈判药品的协议有效期一般为两年。协议期满后，如谈判企业同意且符合条件，可以续签协议。（）答案：对。5.定点零售药店的执业药师不在岗时，可以销售处方药和甲类非处方药。（）答案：错。执业药师不在岗时，应当挂牌告知，并停止销售处方药和甲类非处方药。6.医保药品支付标准是定点零售药店销售该药品的最高限价，药店可以低于但不得高于支付标准销售。（）答案：错。医保支付标准是医保基金结算的基准，并非药品销售限价。药店可根据市场情况自主定价销售，但医保基金按支付标准结算。7.零售药店申请成为医保定点，必须向所在地的市级医疗保障行政部门提出申请。（）答案：错。零售药店向所在统筹地区的经办机构提出定点申请。8.对于因特殊原因无法在定点医疗机构完成治疗，需在定点零售药店购买使用的谈判药品，各地医保部门可探索建立“特殊药品”外购保障机制。（）答案：对。这属于“双通道”管理机制的补充和细化。9.定点零售药店与医保经办机构签订的服务协议文本，由各统筹地区经办机构自行拟定，全国没有统一范本。（）答案：错。服务协议范本由国家医疗保障行政部门制定。10.参保人员使用医保个人账户资金在定点零售药店购买药品，不受医保药品目录限制。（）答案：错。使用个人账户资金购买药品，也应当符合国家规定的医保药品目录范围。部分地区可能允许用于购买目录外的国药准字药品或医疗器械，但需以地方政策为准，国家层面要求是用于目录内药品等。四、填空题（每空1分，共15分）1.基本医疗保险用药范围通过制定《______》进行管理。答案：基本医疗保险药品目录2.国家建立完善《基本医疗保险药品目录》动态调整机制，原则上______调整一次。答案：每年3.定点零售药店为参保人员提供药品服务时，应当核对参保人员______凭证，做到人证相符。答案：有效身份4.医保药品目录中的西药和中成药的支付方式分为“______”和“乙类”。答案：甲类5.对于纳入“双通道”管理的谈判药品，定点零售药店要建立健全内部管理制度，建立药品质量安全______体系，确保药品质量安全。答案：追溯6.零售药店申请医保定点，其执业药师或药学技术人员应与药店签订______年以上劳动合同且在合同期内。答案：17.定点零售药店应按照医保服务协议约定，及时______医保费用结算信息。答案：上传（或：准确上传）8.谈判药品在协议期内，如有同通用名药品（仿制药）上市，医保部门可根据仿制药______水平等因素调整该药品的支付标准。答案：价格9.定点零售药店发生重大违法违规行为或导致严重后果的，经办机构可以______解除服务协议。答案：即时10.医保经办机构与定点零售药店结算药品费用时，对符合规定的医保费用，原则上应在定点零售药店申报后______个工作日内拨付。答案：3011.参保人员凭定点医疗机构开具的______处方，可以在定点零售药店购药并结算。答案：外配12.医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径，创新监督方式，通过______、智能监控、举报投诉、第三方评估等多种方式进行监督检查。答案：日常巡查（或：专项检查）13.定点零售药店应组织医保管理人员和药学技术人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的______和培训。答案：宣传14.国家医疗保障局负责制定并发布国家医保药品目录，各地不得自行制定目录或用______的方法增加目录内药品。答案：变通15.定点零售药店应确保营业时间内至少有______名药师在岗，提供处方审核和调配服务。答案：1五、简答题（每题5分，共20分）1.简述零售药店申请成为医保定点机构应具备的基本条件（至少列出5项）。答案：（1）在注册地址正式经营至少3个月；（2）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；（3）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；（4）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；（5）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；（6）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。2.什么是医保药品的“限定支付范围”？其作用是什么？答案：医保药品的“限定支付范围”是指国家在将药品纳入医保目录时，对其临床适用症、使用人群、用药时限、医疗机构等级等作出的限制性规定。作用：主要是为了规范临床用药行为，确保药品的合理使用，防止滥用、误用，提高医保基金的使用效率，将有限的基金用于最需要、最有效的治疗上，是医保基金支付该药品费用的重要审核依据。3.定点零售药店在提供医保服务过程中，哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金行为？（至少列出4种）答案：（1）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；（5）伪造、变造处方或外配处方，无处方销售处方药并医保结算的；（6）将医保结算设备出借、转让给其他机构或个人的；（7）其他骗取医疗保障基金支出的行为。4.简述医保经办机构对定点零售药店进行费用审核和结算的主要流程。答案：（1）数据采集：定点零售药店通过医保信息系统，实时或定期上传参保人员购药的费用明细、外配处方等信息。（2）初步审核：医保经办机构的信息系统对上传的数据进行自动初审，包括身份验证、药品目录匹配、支付标准应用、限定支付条件判断等。（3）人工复核：对系统初审有疑问或触发监控规则的费用，进行人工复核。（4）费用结算：对审核通过的医保费用，由经办机构按照服务协议约定的方式和周期，与定点零售药店进行结算和拨付。通常按月度结算，拨付周期有明确规定。（5）拒付与追回：对审核不通过的违规费用，予以拒付；已支付的违规费用，依法依规予以追回。六、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：某市医保局在智能监控系统筛查中发现，“康健大药房”（医保定点）在2024年第三季度，存在多笔异常结算记录。具体表现为：同一参保人在短时间内多次购买大剂量慢性病用药（如降压药、降糖药），远超正常治疗用量；部分药品结算记录无对应的外配处方影像信息；还有数笔结算记录的药品与店内实际库存变化不符。经现场检查核实，该药店存在以下问题：①默许个别参保人利用医保卡超量囤积药品，疑似转卖；②部分处方药销售未按规定留存、上传外配处方；③存在将保健品串换为医保目录内药品进行结算的行为。问题：（1）该药店的上述行为分别违反了哪些医保管理规定？（3分）（2）根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，医保经办机构应对该药店采取哪些处理措施？（4分）（3）此案例对加强定点零售药店管理有何启示？（3分）答案：（1）违反的规定：①默许参保人超量囤药，违反了合理用药和防止医保基金浪费的规定，未尽到审核责任。②处方药销售未留存、上传外配处方，违反了外配处方审核、管理和信息上传的规定。③将保健品串换为医保药品结算，属于典型的欺诈骗取医保基金行为。（2）处理措施：①对核查确认的违规费用，不予支付，已支付的予以追回。②因存在串换药品的骗保行为，情节严重，经办机构应解除与该药店的医保服务协议。③将该药店及其相关责任人的违法违规行为向社会公开。④一般自解除协议之日起3年内，不再接受该药店及其法定代表人或负责人提出的医保定点申请。⑤将相关问题线索移交医疗保障行政部门进一步处理，涉嫌犯罪的移交司法机关。（3）启示：①必须加强定点药店的日常监管和智能监控，利用大数据分析发现异常行为。②要强化对定点药店从业人员，特别是药师和医保管理人员的政策培训和职业道德教育。③要严格落实外配处方管理制度和药品“进、销、存”管理制度，确保信息真实、可追溯。④要加大对欺诈骗保行为的查处和公开曝光力度，形成有效震慑。⑤完善医保信用管理体系，将定点药店的履约行为纳入信用评价。2.案例：参保人员李某，患有某种罕见病，需要使用国家医保谈判药品“A药”。该药已纳入国家医保目录，并实行“双通道”管理。李某所在城市的“惠民医院”（定点医疗机构）因采购渠道问题，暂时无法稳定供应“A药”。李某的主治医生为其开具了外配处方，并告知其可前往纳入“双通道”管理的“百佳连锁药店（中心店）”购买。李某到该药店后，药店药师审核了外配处方，确认该药店有“A药”库存，且李某的病情符合该药的医保限定支付范围。但在结算时，药店告知李某，“A药”的医保支付标准为