癫痫防治指南（2025版）

癫痫防治指南（2025版）癫痫作为一种常见的慢性神经系统疾病，其防治工作涉及流行病学、神经电生理、神经影像学、药理学以及社会心理学等多个维度的复杂系统工程。随着医学基础研究的深入与临床诊疗技术的革新，癫痫的管理理念已从单纯的“发作控制”向“提高患者整体生活质量”转变。本指南基于最新的循证医学证据，结合临床实践经验，对癫痫的定义、分类、诊断流程、药物治疗、外科干预、特殊人群管理及公共卫生策略进行全面系统的梳理与规范，旨在为各级医疗机构提供科学、可落地的临床操作依据。第一章癫痫的定义与分类体系更新1.1癫痫的现代定义框架癫痫的本质是大脑神经元异常过度或同步化放电所导致的一系列临床综合征。现代医学对癫痫的定义不仅基于临床症状，更强调其背后潜在的脑部病理生理学改变。临床上，出现两次非诱发性（或反射性）癫痫发作，且两次发作间隔超过24小时，即可诊断为癫痫；若为单次发作，但未来十年内复发风险极高（如脑电图存在明确癫痫样放电、影像学存在致痫结构性病灶），同样符合癫痫的诊断标准。此外，存在特定癫痫综合征的表现，也可直接确立诊断。值得注意的是，对于已超过癫痫发作年龄依赖阶段或已十年无发作且停用抗癫痫药物至少五年者，可认定为癫痫已缓解。1.2发作类型与分类标准癫痫发作的分类主要依据发作时的临床表现和脑电图特征。根据起源部位，可分为局灶性发作、全面性发作及未知起源发作。局灶性发作进一步细分为伴有意识障碍与不伴有意识障碍的发作。其症状学表现极为多样，包括但不限于运动性发作（如强直、阵挛、肌阵挛）、非运动性发作（如先兆、自主神经症状、认知或情绪障碍）以及局灶性进展为双侧强直阵挛发作。全面性发作则起源于双侧大脑半球网络，其初始脑电图表现为双侧异常。涵盖强直-阵挛发作、失神发作、强直发作、阵挛发作、肌阵挛发作及失张力发作等。失神发作表现为突然发生的意识丧失，但无明显的运动症状；肌阵挛发作则表现为快速、短暂、类似电击样的肌肉收缩。1.3癫痫综合征及病因学分类癫痫综合征是指由一组特定的临床症状和体征组成的癫痫疾病实体，通常具有特定的起病年龄、脑电图特征、发作类型及预后。常见的癫痫综合征包括伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫、儿童失神癫痫、青少年肌阵挛癫痫、Lennox-Gastaut综合征及West综合征等。明确综合征类型对于选择特定敏感的抗癫痫药物及预后评估具有决定性意义。在病因学维度，现代医学将癫痫病因分为六大类：结构性、遗传性、感染性、代谢性、免疫性及未知病因。结构性病因指影像学可见的脑部异常，如海马硬化、皮质发育不良、脑肿瘤等；遗传性病因涉及基因变异导致的离子通道或受体功能障碍；免疫性病因多与自身抗体介导的脑炎相关；代谢性病因如尿毒症、低血糖或线粒体脑病。多病因共存的现象在临床中日益受到重视，精确的病因学诊断是实现个体化治疗的前提。第二章诊断与评估体系规范化流程2.1临床病史采集与神经系统查体详尽且准确的病史是诊断癫痫的基石。临床医师需重点了解发作的诱因、先兆症状、发作时的具体表现（包括初始症状、运动形式、自主神经反应、意识状态）、发作持续时间及发作后状态。由于患者发作时常伴有意识障碍，需尽可能收集目击者的描述。此外，需详细询问既往史（如围产期缺氧、中枢神经系统感染、颅脑外伤史）、家族史及发育史。神经系统查体旨在发现潜在的局灶性神经功能缺损体征，为病因学诊断提供线索。2.2神经电生理评估策略常规头皮脑电图是癫痫诊断的首选检查。为提高阳性率，建议进行长程视频脑电图监测，记录包含清醒和自然睡眠状态下的脑电活动。脑电图不仅用于确认癫痫样放电，还能协助区分发作类型及定位致痫灶。对于发作频率较低或常规脑电图阴性的患者，可延长监测时间或进行剥夺睡眠脑电图检查。侵入性脑电图（如颅内电极监测）则主要应用于难治性癫痫的术前评估，用于精确定位致痫区及周围重要功能区的解剖关系。2.3神经影像学及多模态评估技术头颅磁共振成像（MRI）是排查结构性病因的核心手段。推荐采用癫痫专用的3.0TMRI扫描序列，包括高分辨率T1加权像、T2加权像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）及冠状位海马像，以高敏感度识别海马硬化、局灶性皮质发育不良等微小病灶。对于MRI阴性的患者，正电子发射断层扫描（PET）可显示发作间期脑代谢减低区，单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可显示发作期脑血流灌注增高区，这两类功能影像学技术有助于致痫灶的辅助定位。脑磁图（MEG）结合高时空分辨率优势，能够对癫痫样放电进行无创三维定位。多模态影像后处理技术（如基于体素的形态学分析VBM、皮质厚度分析）进一步提升了微小病灶的检出率。2.4病因学及实验室筛查在确立癫痫诊断后，需根据患者起病年龄及临床特征选择针对性的病因学筛查。血液检查包括血常规、电解质、血糖、肝肾功能及氨代谢等，以排除代谢性脑病。对于高度怀疑自身免疫性脑炎的患者，应进行外周血及脑脊液的抗神经元抗体检测，如抗NMDAR、抗LGI1、抗GAD等抗体。基因检测在遗传性癫痫诊断中的地位日益提升，对于早发性癫痫脑病、有家族史或伴有多发畸形的患儿，推荐进行癫痫基因Panel或全外显子测序。脑脊液常规、生化及病原学检查在排查中枢神经系统感染性疾病中不可或缺。第三章抗癫痫药物治疗的精细化策略3.1治疗启动时机与原则药物治疗是癫痫管理的首选方案。针对单次非诱发性发作，若复发风险较低且无明确脑结构异常，通常暂不启动药物治疗，需密切随访。若存在脑电图异常、影像学异常、神经系统查体异常或发作具有潜在高危性（如夜间发作或长时间发作），应尽早开始治疗。启动药物治疗时，需综合考量患者的年龄、性别、发作类型、癫痫综合征类型、合并症、药物相互作用及经济状况，遵循个体化原则。3.2抗癫痫药物的选择与剂量调整药物选择应严格遵循发作类型及综合征类型。对于局灶性发作，传统药物如卡马西平、丙戊酸钠有效，新型药物如奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪、唑尼沙胺等在疗效相当的情况下，具有更好的耐受性和较少的药物相互作用。对于全面性发作，丙戊酸钠常作为首选广谱药物，但需注意其对育龄期女性的致畸风险。左乙拉西坦、拉莫三嗪及托吡酯可作为替代选择。对于特发性全面性癫痫，应避免使用可能加重发作的药物（如卡马西平、奥卡西平可能加重失神或肌阵挛发作）。发作类型及综合征首选单药治疗替代或添加治疗药物慎用或可能加重发作的药物局灶性发作卡马西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪奥卡西平、唑尼沙胺、吡仑帕奈全面强直阵挛发作丙戊酸钠（非育龄期）、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯、吡仑帕奈失神发作乙琥胺、丙戊酸钠拉莫三嗪、唑尼沙胺卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠肌阵挛发作丙戊酸钠、左乙拉西坦托吡酯、氯硝西泮、唑尼沙胺卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁Lennox-Gastaut综合征丙戊酸钠、拉莫三嗪托吡酯、卢非酰胺、氯巴占、大麻二酚婴儿痉挛症促肾上腺皮质激素(ACTH)、氨己烯酸托吡酯、生酮饮食剂量调整应遵循“起始缓慢、加量谨慎”的原则。通常从推荐剂量的低限起始，根据发作控制情况及耐受性逐渐加量，直至达到发作控制或最大耐受剂量。单药治疗是初始治疗的金标准，能够最大程度减少药物不良反应及相互作用。若单药治疗在达到最大耐受剂量后仍无法控制发作，应考虑转换为另一种单药治疗或联合用药。3.3联合用药策略与血药浓度监测当两种单药治疗方案均失败时，需考虑合理的多药联合治疗。联合用药应遵循机制互补、副作用不叠加的原则。例如，钠通道阻滞剂联合突触囊泡蛋白2A配体（如卡马西平联合左乙拉西坦），或钠通道阻滞剂联合氨基丁酸（GABA）能药物。避免联合使用具有相同作用机制的药物，以免增加神经毒性。治疗药物监测（TDM）在特定情况下具有重要作用，如使用苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠等具有非线性药代动力学特征或治疗窗较窄的药物时。TDM有助于评估患者用药依从性、指导剂量调整及排查药物中毒。而对于新型药物如左乙拉西坦，由于具有线性药代动力学特征且个体间变异较小，通常不作为常规监测项目。3.4新型抗癫痫药物的临床应用近年来，新型抗癫痫药物不断涌现，为耐药性癫痫提供了更多选择。吡仑帕奈为非竞争性AMPA受体拮抗剂，半衰期长，可每日单次给药，对局灶性发作及原发性全面强直阵挛发作有效。大麻二酚（CBD）在治疗结节性硬化症及Dravet综合征相关癫痫发作中展现出显著疗效，且无精神活性副作用。氯巴占作为GABA-A受体激动剂，在癫痫性惊厥及Lennox-Gastaut综合征的抢救性及维持治疗中地位重要。芬氟拉明则被批准用于Dravet综合征的发作控制，其通过影响5-羟色胺系统发挥抗癫痫作用。第四章难治性癫痫的外科与神经调控治疗4.1难治性癫痫的定义与术前评估难治性癫痫（DRE）指确诊为癫痫并尝试了两种或两种以上合适且可耐受的抗癫痫药物，单用或联合应用，仍未能实现无发作状态。对于此类患者，应尽早转诊至癫痫中心进行全面的外科术前评估。评估的核心在于精确定位致痫区，并确认切除该区域不会导致不可接受的神经功能缺损。评估流程通常包括长程视频脑电图、高分辨率MRI、神经心理学评估及功能影像学。当非侵入性检查结果一致时，可直接进行手术；若存在不一致，需行颅内电极置入进行有创脑电图监测。4.2外科手术切除及离断技术前颞叶切除术是治疗颞叶内侧癫痫伴海马硬化最经典的术式，术后无发作率可达60%-80%。对于局灶性皮质发育不良或脑肿瘤引起的癫痫，应争取行病灶根治性完整切除，切除程度是决定预后的关键因素。对于致痫灶位于重要功能区（如运动、语言区）的患者，需进行术中唤醒或术中皮质电刺激定位功能区边界，行限定的病灶切除术。当切除性手术无法实施时，离断性手术是有效替代方案。胼胝体切开术主要用于治疗跌倒发作，通过阻断双侧半球间异常电活动的传播来减少全面性发作。多脑叶切除或功能性大脑半球切除术则适用于由单侧大面积脑病变（如脑面血管瘤病、大面积脑梗死）引起的灾难性癫痫。4.3神经调控与姑息性治疗对于全面性癫痫或多灶性癫痫无法进行切除性手术的患者，神经调控技术提供了重要的治疗途径。迷走神经刺激术（VNS）通过植入左侧迷走神经刺激器，发放间歇性电脉冲，通过孤束核投射至大脑皮层，发挥抗癫痫作用。VNS不仅能减少发作频率，还能改善患者的心境状态和生活质量，随着刺激时间延长，其疗效有逐渐增强的趋势。脑深部电刺激术（DBS）通常将电极植入前丘脑核团（ANT-DBS），通过调节丘脑-皮层环路网络减少全面性或局灶性发作。闭环式神经刺激系统（如RNS）能够实时监测局部脑电活动，在探测到异常放电迹象时自动释放刺激脉冲，从而在发作起始阶段予以阻断，代表了精准化神经调控的发展方向。4.4生酮饮食及代谢疗法生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质的饮食配方，通过诱导机体产生酮症状态，改变脑内能量代谢途径，增加抑制性神经递质水平，从而抑制癫痫发作。生酮饮食尤其适用于儿童难治性癫痫，如葡萄糖转运子缺陷综合征（GLUT1-DS）、丙酮酸脱氢酶缺乏症，以及Dravet综合征、Lennox-Gastaut综合征等。实施生酮饮食需在专业营养师和神经科医师指导下进行，严格监控副作用如低血糖、高脂血症、肾结石及生长发育迟缓等。第五章特殊人群癫痫管理的精细化要求5.1女性癫痫患者的全生命周期管理女性癫痫患者管理涉及月经、生育、妊娠及哺乳等特殊生理阶段。约三分之一的女性癫痫患者存在癫痫发作频率与月经周期的相关性，即月经性癫痫。此类患者可考虑在月经期前后调整抗癫痫药物剂量，或使用小剂量乙酰唑胺作为短期辅助治疗。针对育龄期女性，孕前咨询至关重要。应提前评估发作控制情况，尽量将抗癫痫药物调整为单药治疗，并使用最低有效维持剂量。丙戊酸钠因其明确的高致畸性及对后代认知发育的不利影响，应避免在计划妊娠的女性中使用。推荐首选左乙拉西坦、拉莫三嗪等致畸风险较低的药物。建议孕前三个月及孕期每日补充5mg大剂量叶酸，以降低神经管缺陷风险。妊娠期间，由于血容量增加、肝脏代谢加快及肾脏清除率升高，拉莫三嗪和左乙拉西坦的血药浓度可能显著下降，需每月监测血药浓度并相应调整剂量。产后应及时减量以防药物中毒。关于哺乳，绝大多数抗癫痫药物在乳汁中的浓度较低，母乳喂养的获益通常大于药物对婴儿的潜在微小风险，应鼓励患者在严密监测婴儿镇静及喂养情况的前提下进行母乳喂养。5.2老年癫痫患者的用药考量老年人由于脑部退行性病变、脑血管病及肿瘤发生率增高，癫痫发病率显著上升。老年癫痫多表现为局灶性发作，且发作后状态恢复缓慢，易与短暂性脑缺血发作（TIA）或晕厥混淆。老年人在药物代谢动力学方面存在显著特点，如肝脏首过效应减弱、肾脏清除率下降、血清白蛋白降低导致的游离药物比例增加，因此对抗癫痫药物更为敏感。治疗老年人癫痫时，起始剂量应为年轻人的一半，加量速度亦应放缓。应避免使用容易导致认知障碍、步态不稳及骨质疏松的药物。苯二氮䓬类及苯巴比妥在老年人中易引起蓄积中毒及跌倒风险，应尽量避免使用。左乙拉西坦、拉莫三嗪因药物相互作用少、耐受性好，是老年患者的首选。此外，需高度关注老年患者合并使用的多种非抗癫痫药物与抗癫痫药物之间的相互作用（如华法林、抗心律失常药物等）。5.3儿童癫痫综合征的特异性管理儿童癫痫的诊治高度依赖于年龄相关综合征的识别。例如，婴儿痉挛症表现为频繁的簇性痉挛发作，其脑电图特征为高峰失律。早期静脉应用促肾上腺皮质激素（ACTH）或大剂量糖皮质激素是首选治疗，氨己烯酸对结节性硬化症合并的婴儿痉挛症疗效显著。Dravet综合征是一种严重的婴儿期起病的遗传性癫痫脑病，多由SCN1A基因突变引起。早期识别至关重要，因其治疗药物选择具有特殊性：应避免使用钠通道阻滞剂（如卡马西平、拉莫三嗪），因其可能加重发作。推荐使用丙戊酸钠、司替戊醇、芬氟拉明及大麻二酚联合治疗。儿童失神癫痫对乙琥胺高度敏感，但需监测是否合并全面强直阵挛发作，必要时可联合丙戊酸钠。第六章癫痫持续状态的急救与重症管理6.1癫痫持续状态的定义与分期癫痫持续状态（SE）是指出现连续的癫痫发作，或两次及以上的发作间期意识未完全恢复。在临床实践中，为避免治疗延误，惊厥性癫痫持续状态（GCSE）的操作性定义通常界定为发作持续5分钟以上未停止。SE是一种需紧急处理的危重神经系统急症，其致残率和致死率极高。GCSE的病理生理过程可分为代偿期和失代偿期。在早期代偿期，机体通过交感神经兴奋及内分泌调节维持脑血流灌注和脑代谢需求；若发作持续时间超过30-60分钟，进入失代偿期，脑血流自动调节功能崩溃，脑代谢底物耗竭，细胞毒性水肿及神经元坏死随之发生。因此，时间就是大脑，尽早终止发作是治疗的核心。6.2分阶段急救治疗方案针对GCSE的治疗应严格遵循标准化流程，分为初始治疗、二线治疗及难治性持续状态（RSE）三个阶段。第一阶段（0-5分钟）：稳定气道、呼吸和循环。在此期间，需评估发作情况，建立静脉通道，进行床旁血糖检测，若低血糖则立即静脉推注葡萄糖。同时给予吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。第二阶段（5-20分钟）：首选苯二氮䓬类药物。成人及体重超过30kg的儿童，推荐静脉推注劳拉西泮（4mg）；若无法获取，可使用地西泮（10mg）静脉推注或咪达唑仑（10mg）肌肉注射（在静脉通道尚未建立时，肌注咪达唑仑是优选）。若发作未停止，可在5-10分钟后重复给药一次。切忌反复多次给药以免导致严重呼吸抑制。第三阶段（20-40分钟）：若发作仍未终止，需启动二线静脉抗癫痫药物。可选择大剂量磷苯妥英钠或丙戊酸钠静脉输注。左乙拉西坦静脉制剂在此阶段也具有明确疗效，且呼吸抑制副作用小，在临床应用日益广泛。给药速度需严格控制并密切监测心电图及血压变化。第四阶段（40分钟以上）：若上述治疗无效，则进展为难治性癫痫持续状态。此时需将患者转入重症监护病房（ICU），在气管插管机械通气及持续脑电监护下，使用持续静脉麻醉药物，如咪达唑仑、丙泊酚或硫喷妥钠。需持续输注脑电图监测，目标为保持脑电爆发抑制模式，并积极查找及治疗潜在病因（如中枢神经系统感染、自身免疫性脑炎、急性脑卒中或药物戒断等）。6.3非惊厥性癫痫持续状态的管理非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）临床表现隐匿，常表现为意识模糊、行为异常或轻微的运动症状，极易被误诊为精神心理疾病或代谢性脑病。对于任何不明原因的意识障碍患者，均应行床旁脑电图检查以排除NCSE。治疗上无需如GCSE般激进，首选静脉输注丙戊酸钠或左乙拉西坦，若无效再考虑使用苯二氮䓬类药物或麻醉药物，治疗过程中需平衡控制发作与药物导致的过度镇静风险。第七章共患病、心身健康与社会功能康复7.1癫痫共患精神心理障碍的识别与干预癫痫患者共患精神心理障碍的比例显著高于普通人群，其中以抑郁、焦虑及注意力缺陷多动障碍（ADHD）最为常见。抑郁不仅降低患者生活质量，也是自杀风险增加的重要因素。临床医师在随访时应定期使用标准化量表进行心理筛查。对于共患抑郁或焦虑的癫痫患者，首选治疗手段是优化抗癫痫方案，实现发作控制。必要时可联合使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂，这些药物对癫痫阈值影响较小。应尽量避免使用可能降低癫痫发作阈值的抗精神病药物，如氯氮平或某些三环类抗抑郁药。7.2认知功能衰退的预防与干预长期癫痫发作及某些抗癫痫药物可能导致认知功能衰退，表现为记忆力下降、执行功能受损及信息处理速度减慢。预防认知衰退的关键在于早期控制发作、减少癫痫持续状态的发生及避免使用对认知影响较大的药物（如苯巴比妥、托吡酯在部分患者中可导致找词困难及注意力下降）。对于已出现认知障碍的患者，建议进行专业的神经心理学评估及康复训练。胆碱酯酶抑制剂及NMDA受体拮抗剂在癫痫相关认知障碍中的应用证据尚不充分，需谨慎评估。7.3猝死风险评估与预防措施癫痫伴发猝死（SUDEP）是癫痫患者死亡率增高的重要原因，其发生机制可能与发作导致的严重呼吸抑制、心律失常及脑功能全面抑制密切相关。SUDEP的高危因素包括全面强直阵挛发作频繁、夜间发作、未规律服药、早发病程长及存在智力发育障碍。临床医师应与患者沟通SUDEP风险，提高治疗依从性。夜间监护（如使用发作报警床垫或同室居住）可能有助于及时发现并处理夜间发作。对于符合条件的难治性癫痫患者，尽早进行外科评估并实施手术，是目前证实能有效降低SUDEP风险的干预措施之一。7.4社会融入与生活质量提升癫痫不仅是一种疾病，更是一个公共卫生与社会学问题。社会病耻感往往比发作本身给患者带来更大的伤害，导致患者在教育、