严重烧伤早期救治指南（2025版）

严重烧伤早期救治指南（2025版）严重烧伤作为一种突发性、高致死率及高致残率的创伤类型，其早期救治质量直接决定了患者的生存率及远期功能恢复。随着重症医学、创面修复技术及病理生理学研究的不断深入，烧伤早期救治理念已从单纯的“保命”向“早期损伤控制、阻断病理级联反应、维护脏器功能及促进早期功能重建”转变。本指南旨在为临床一线提供一套系统化、标准化、可落地的严重烧伤早期救治规范。第一章早期评估与急救处理严重烧伤的早期评估必须遵循创伤生命支持（ATLS）原则，在保护颈椎的前提下，迅速排查并处理危及生命的气道梗阻、张力性气胸及大出血等合并伤。烧伤急救的核心在于迅速阻断致伤源，并开展科学的现场处置。一、现场急救与致伤源阻断1.热力烧伤：迅速脱离热源，扑灭明火。切忌奔跑呼叫，以免风助火势加重头面部及呼吸道烧伤。对于黏附在皮肤上的衣物，应使用冷水充分冲洗降温后剪开，严禁强行撕脱，以免造成表皮二次撕裂。2.化学烧伤：立即脱去污染衣物，使用大量流动清水持续冲洗创面，冲洗时间不少于30分钟。对于特殊化学物质（如干石灰），需先擦拭干净再冲洗，避免遇水放热加重损伤。严禁使用强酸强碱中和，以免产热导致深层组织热力损伤。3.电烧伤：首要切断电源。在未确认断电前，救援人员严禁徒手接触伤者。电烧伤患者即使体表创面看似轻微，也必须常规进行心电图监测，警惕迟发性心律失常及心室颤动。二、创面早期冷疗与保护冷疗是烧伤早期减轻损伤深度的关键干预措施。建议使用15℃-20℃的流动清水冲洗创面，直至疼痛明显减轻。冷疗可有效降低局部组织代谢率，减少组胺及氧自由基的释放，从而收缩血管、减少渗出。冷疗时间窗以伤后3-6小时内为佳，但对于大面积深II度及III度烧伤（烧伤面积大于20%TBSA），需警惕全身低体温的发生，冷疗时应注意监测核心体温，非冷疗部位需加强保温。三、早期病情评估与TBSA计算准确评估烧伤面积与深度是制定复苏方案的基石。成人烧伤面积评估推荐使用“中国九分法”，儿童及非标准体型人群推荐使用“Lund-Browder图表”进行精细化评估。烧伤深度评估目前仍以临床体征为主，有条件的单位可借助激光多普勒成像（LDI）技术，提高深II度与III度鉴别准确率。评估指标浅II度深II度III度IV度外观特征水疱大且饱满，创面红润水疱小，创面微红或红白相间创面苍白，呈皮革样改变焦黑碳化，深达肌肉/骨骼痛觉反应剧痛，感觉过敏疼痛迟钝，拔毛痛痛觉丧失，拔毛不痛痛觉完全丧失愈合时间1-2周，无瘢痕3-4周，伴瘢痕增生需手术植皮，重度瘢痕需皮瓣移植，严重功能受损第二章液体复苏与休克防治严重烧伤后由于毛细血管通透性广泛增加，导致大量血浆样液体渗出至组织间隙及创面，引发低血容量性休克。大面积烧伤（成人>20%TBSA，儿童>10%TBSA）必须立即建立静脉通道启动液体复苏。对于外周静脉穿刺困难者，应果断行中心静脉置管（推荐颈内静脉或锁骨下静脉），严禁通过烧伤创面穿刺置管。一、液体复苏方案的选择与执行1.第一个24小时复苏计划：晶体液推荐使用乳酸钠林格注射液，避免大量输注生理盐水导致高氯性代谢性酸中毒。公式参考：第一个24小时补液量（ml）=烧伤面积（%TBSA）×体重（kg）×1.5（成人）或2.0（儿童）。其中基础生理需水量成人按3000ml/d计算，儿童按100-150ml/kg/d计算。烧伤后前8小时输入计算量的一半，后16小时输入另一半。2.胶体液的使用时机：早期（前8小时）不主张常规补充胶体，因毛细血管通透性未恢复，输入的胶体易漏出至组织间隙，加重组织水肿。伤后8-12小时后，若休克纠正不佳或血浆白蛋白低于30g/L，可按比例补充血浆、人血白蛋白或羟乙基淀粉。胶体与晶体比例推荐控制在1:2至1:3之间。3.第二个24小时复苏计划：晶体液量减半，胶体液量保持不变，基础生理需水量不变。输液速度根据监测指标动态调整。二、复苏终点与动态监测指标单纯依赖公式计算补液量是危险的，必须结合多维度监测指标进行滴定式调整。1.尿量监测：留置导尿管，成人维持在0.5-1.0ml/(kg·h)，儿童维持在1.0-1.5ml/(kg·h)。尿量是反映组织灌注最直接的指标。2.生命体征与血流动力学：收缩压>90mmHg，心率<120次/分。有条件者应采用PiCCO或Swan-Ganz导管监测心输出量（CO）、血管外肺水（EVLW）及胸腔内血容量（ITBV），实现目标导向液体复苏（GDFT），避免液体过负荷。3.组织氧合与微循环：监测血乳酸水平（正常值<2.0mmol/L）及中心静脉血氧饱和度（ScvO2>70%）。血乳酸清除率较绝对值更能反映休克的复苏效果。三、延迟复苏的处理对于伤后未及时补液、入院时已存在严重休克的患者，切忌按常规公式匀速补液。应在有创血流动力学监测下，于入院后2-3小时内快速推注液体，迅速恢复有效循环血量，改善组织缺氧状态，阻断休克缺血缺氧的恶性循环。第三章吸入性损伤与气道管理吸入性损伤是严重烧伤患者早期死亡的首要原因，合并大面积烧伤时死亡率可成倍增加。其病理过程包括热力直接损伤、有毒化学气体（如光气、氮氧化物）的黏膜腐蚀及全身炎症反应。一、早期识别与分级评估凡有密闭空间烧伤史、面颈部深度烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑、咯含碳痰及呼吸困难者，应高度警惕吸入性损伤。确诊及评估损伤程度依赖于纤维支气管镜检查。1.轻度：仅累及声门以上，黏膜充血水肿，无气道阻塞。2.中度：累及气管及隆突水平，黏膜坏死脱落，有喘鸣音。3.重度：累及支气管及肺泡，气管黏膜广泛坏死，管腔内大量分泌物及假膜形成，早期出现呼吸衰竭。二、气道建立与呼吸支持1.气管插管指征：出现以下情况应在伤后6-8小时水肿高峰期到来前进行预防性气管插管：上呼吸道进行性梗阻；PaO2<60mmHg且吸氧无改善；呼吸频率>35次/分；重度吸入性损伤伴头颈部严重水肿。2.气管切开指征：预计需要机械通气超过7天；气管插管困难或插管后维持困难者。3.机械通气策略：采用肺保护性通气策略，小潮气量（6-8ml/kg理想体重），平台压控制在30cmH2O以下，允许性高碳酸血症（PaCO2维持在45-60mmHg）。对于常规通气难以纠正的低氧血症，可考虑俯卧位通气（PPV），每日至少16小时。三、气道管理与肺泡灌洗吸入性损伤后，坏死黏膜脱落易形成管型阻塞气道。需加强气道湿化，定期行支气管肺泡灌洗（BAL）。灌洗液可加入敏感抗生素及稀释痰液的药物（如氨溴索），必要时使用气管镜钳取坏死假膜，防止肺不张及肺部感染。第四章创面早期处理与感染控制创面是烧伤一切病理生理变化的根源。早期创面处理的目的是阻止创面加深、减少体液渗出、防止感染并为愈合创造条件。一、早期清创术在血流动力学稳定、休克基本纠正后进行清创。遵循“简单清创”原则，严禁在全麻下进行过度刷洗导致二次打击。清创步骤包括：修剪毛发及指甲，去除异物及剥脱的表皮，大量无菌生理盐水冲洗，创周碘伏消毒。对于深度创面及污染严重创面，需清除坏死表皮及水疱液。二、早期切/削痂与覆盖手术大面积深度烧伤（深II度及III度）是全身炎症反应综合征（SIRS）及脓毒症的持续触发源。传统的“保痂等待”策略已被证实无法有效降低死亡率。1.手术时机：在患者内环境相对稳定、无严重脏器功能衰竭的前提下，建议在伤后3-5天内进行首次切痂手术。近年来“休克期切痂”理念逐步被接受，即在伤后48小时内，在严密液体复苏及监护下进行小面积切削痂，以早期封闭创面、阻断炎症介质释放。2.手术方式：III度及IV度创面行切痂术，深达深筋膜层；深II度创面行削痂术，保留健康的真皮深层。切削痂面积单次不宜过大，通常控制在15%-20%TBSA以内，以减少术中出血及血容量剧烈波动。3.创面覆盖物选择：覆盖物类型适用创面优点缺点及注意事项异体皮大面积切削痂后覆盖具有活力，可建立微循环来源受限，存在病原传播风险猪脱细胞真皮基质深II度及III度创面无免疫排斥，来源广泛价格较高，需二次植皮自体微粒皮极大面积烧伤缺乏皮源自体皮扩展面积大（1:10）愈合后瘢痕增生较严重，需异体皮覆盖水胶体/硅胶敷料浅II度及偏浅的深II度提供湿性愈合环境，无痛换药不适合渗出极多的创面银离子敷料感染创面或污染重创面持续广谱抗菌，控制感染银离子吸收可能影响肝肾功能，需监测三、早期创面感染防控1.肠源性感染：休克期肠道黏膜缺血再灌注损伤导致屏障功能受损，肠道菌群及内毒素移位是早期脓毒症的重要来源。应尽早启动肠内营养，补充谷氨酰胺，维护肠黏膜屏障。2.创面感染：早期表现为创周蜂窝织炎、渗出液恶臭或转为绿色、创面加深出现坏死斑。一旦怀疑感染，应立即行创面多点位细菌学培养及药敏试验。在等待结果期间，可经验性使用广谱抗革兰阴性菌药物（如含酶抑制剂的头孢菌素或碳青霉烯类），后续根据药敏结果降阶梯治疗。第五章早期营养支持与代谢调理严重烧伤后机体进入高代谢状态，基础代谢率可增加50%-100%。持续的负氮平衡会导致骨骼肌萎缩、免疫力下降及创面愈合延迟。早期营养支持是烧伤救治的关键环节。一、营养需求量计算1.能量需求：推荐使用Curreri公式估算总能量：成人热量（kcal/d）=25×体重+40×烧伤面积(%TBSA)；儿童热量（kcal/d）=60×体重+35×烧伤面积(%TBSA)。有条件者推荐使用间接能量测定仪（代谢车）精准测定实际能量消耗。2.蛋白质需求：烧伤患者蛋白质分解加剧，需大幅提高蛋白质比例。推荐占总热量的20%-25%，即成人1.5-2.0g/(kg·d)。可根据氮平衡公式动态调整。3.碳水化合物与脂肪：碳水化合物占总热量的55%-65%，脂肪占20%-25%。过度输注葡萄糖会导致高血糖及脂肪肝，应配合使用胰岛素严格控制血糖。需注意补充必需脂肪酸，并控制n-6与n-3脂肪酸比例以减轻炎症反应。4.微量元素与维生素：烧伤后锌、铜、硒等微量元素大量渗出，需额外补充。维生素C推荐1-2g/d，有助于中和氧自由基及促进胶原合成。二、营养实施途径与时机1.肠内营养（EN）：是首选的营养途径。在伤后早期（如血流动力学初步稳定后4-6小时内）即应启动“早期肠内营养”。首选鼻胃管管饲，若患者存在胃瘫或反流严重，可改行鼻空肠管管饲。喂养应遵循“低浓度、慢速度、逐渐加量”的原则，可使用肠内营养泵持续泵入。2.肠外营养（PN）：当EN无法满足目标营养量的60%以上超过3天，或患者存在严重胃肠道功能障碍（如肠麻痹、消化道出血）时，应补充PN。但应遵循“肠外补足，肠内优先”的原则，一旦肠功能恢复，应逐渐过渡至全肠内营养。三、血糖控制与代谢调理1.血糖管理：烧伤应激导致胰岛素抵抗，产生应激性高血糖。推荐使用微量泵静脉泵入短效胰岛素，血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L。避免血糖降得过快或过低（<4.4mmol/L），防止诱发低血糖昏迷及神经系统不可逆损伤。2.促合成代谢药物：在严密监测下，可考虑短期应用重组人生长激素，以促进蛋白合成及创面愈合，但需注意其可能加重高血糖，禁用于合并恶性肿瘤或严重脓毒症未控制者。第六章镇痛、镇静与心理干预严重烧伤患者常常面临剧烈的疼痛，包括基础持续痛及操作性疼痛。持续的疼痛应激不仅加重高代谢反应，还会导致创伤后应激障碍（PTSD）。一、疼痛评估由于烧伤患者常伴有意识改变或气管插管，需建立科学的疼痛评估体系。清醒患者采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）；危重及不能言语患者应采用行为疼痛量表（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）。切忌主观臆断患者的疼痛程度。二、镇痛镇静药物的应用策略烧伤早期镇痛镇静应采取“镇痛为主，镇静为辅”的策略。1.阿片类药物：是烧伤一线镇痛药。首选吗啡或芬太尼持续静脉泵入。对于操作性疼痛（如换药、清创），应在操作前15-30分钟给予负荷剂量的短效阿片类药物（如舒芬太尼）。需注意长期大剂量应用阿片类药物导致的痛觉过敏及便秘、呼吸抑制等不良反应。2.非阿片类药物：作为多模式镇痛的补充。可静脉使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAIDs）。NSAIDs有助于减轻炎症介质介导的疼痛，但需警惕肾功能损害及消化道出血风险。3.镇静药物：对于需要机械通气且人机对抗明显的患者，可联合使用咪达唑仑或丙泊酚。右美托咪定具有镇痛及镇静双重作用，且无明显呼吸抑制，特别适用于需要唤醒合作的烧伤患者，有助于缩短机械通气时间。4.氯胺酮：在烧伤创面处理及大换药中具有独特优势，可产生良好的体表镇痛效果及分离麻醉状态，且对呼吸及循环抑制较轻，是烧伤换药及短小清创操作的优选药物。三、早期心理干预烧伤是极度创伤事件，早期患者常伴随极度的恐惧、焦虑及濒死感。在生命体征稳定后，应尽早引入心理干预。由心理治疗师每日进行心理疏导，必要时给予小剂量抗焦虑药物（如劳拉西泮）。通过播放轻音乐、家属适度探视等非药物干预手段，建立良好的支持环境，降低PTSD发生率。第七章特殊类型严重烧伤的早期救治一、电烧伤1.早期心脏监护：电击伤患者存在心室颤动及心律失常风险。所有电击伤患者均应进行至少48小时的心电监护。2.液体复苏特殊性：由于体表创面小而深部肌肉坏死广泛，液体复苏量往往远大于按体表面积计算的量。应根据尿量及血乳酸水平进行高限液体复苏。若出现肌红蛋白尿，应使用5%碳酸氢钠碱化尿液，维持尿pH值在7.0以上，并加大补液量，防止肌红蛋白管型阻塞肾小管导致急性肾损伤。3.筋膜切开减压：电烧伤后深部组织进行性水肿，易导致骨筋膜室综合征。一旦出现肢体远端循环障碍、感觉异常或骨筋膜室内压>30mmHg，应立即行筋膜切开减压术，切口应足够长以彻底敞开受累肌群，挽救肢体功能。二、化学烧伤1.氢氟酸烧伤：氢氟酸不仅造成热力损伤，氟离子还能穿透皮肤进入深层组织，与钙镁离子结合导致低钙血症及深层组织液化坏死。救治措施：除大量清水冲洗外，必须使用葡萄糖酸钙中和。可在创周及创面皮下注射10%葡萄糖酸钙，或行动脉内注射。密切监测心电图及血钙，防止致命性低钙血症引发心搏骤停。2.黄磷烧伤：黄磷接触空气后自燃，产生五氧化二磷及磷酸，造成热力及化学双重损伤。磷可经创面吸收导致严重的肝肾功能损害。救治措施：立即灭火，使用大量清水冲洗后，创面应涂抹1%硫酸铜溶液，使磷化合成黑色的磷化铜，便于在暗室下剔除。严禁使用油脂类敷料覆盖创面，防止磷溶解后加速吸收。三.合并多发伤的烧伤患者对于烧伤合并颅脑损伤、胸部外伤及腹腔脏器破裂者，应遵循多发伤救治原则优先处理危及生命的损伤。合并颅脑损伤者，液体复苏需在避免脑水肿加重和维持有效循环血量之间寻找平衡，推荐使用高渗盐水复苏。合并长骨骨折者，早期可使用外固定支架临时固定，待全身情况稳定后再行内固定手术。第八章常见早期并发症防治一、烧伤早期脓毒症脓毒症是烧伤患者早期非直接致死的首要原因。诊断需结合全身炎症反应指标及感染源。1.诊断标准：体温>39℃或<35.5℃；心率>120次/分；呼吸>28次/分；白细胞计数>15×10^9/L或<4×10^9/L；伴有脏器灌注不足表现（如意识改变、尿量减少、血乳酸升高）。2.防治策略：早期切痂封闭创面是预防脓毒症最根本的手段。一旦诊断脓毒症，应在1小时内完成血培养及创面培养，并广谱经验性使用抗生素。同时实施早期目标导向治疗（EGDT），通过液体复苏、血管活性药物应用维持平均动脉压>65mmHg，保证器官灌注。可考虑使用血液净化技术（CRRT），通过对流及吸附作用清除血液中的炎症介质及内毒素，阻断全身炎症反应向多器官功能障碍综合征（MODS）发展。二、急性肾功能衰竭（AKI）1.病因：烧伤早期主要为休克导致的肾前性急性肾损伤（缺血缺氧）；合并肌红蛋白血症或应用肾毒性抗生素者易发展为肾性急性肾损伤。2.防治策略：关键是充分的液体复苏，维持有效循环血量。避免使用大剂量缩血管药物（如去甲肾上腺素）。一旦出现尿量持续减少、血肌酐进行性升高，且经利尿剂及补液试验无改善者，应尽早启动CRRT治疗。三、腹腔间隔室综合征（ACS）大面积烧伤后尤其是合并电烧伤、休克期大量液体复苏者，易发生肠道水肿及腹腔积液，导致腹腔内压力（IAP）升高。1.监测：常规经膀胱间接测量腹内压。当IAP>12mmHg为腹腔高压，IAP>20mmHg并伴有新发器官功能衰竭时诊断为ACS。2.处理：限制液体入量，提高胶体渗透压，使用胃肠动力药物及灌肠减轻肠道积气。对于保守治疗无效且IAP>25mmHg者，应果断行床旁开腹减压术，切口使用负压封闭引流（VAC）临时覆盖，防止肠管外露及继发感染。四、应激性溃疡（Curling溃疡）严重烧伤后胃黏膜缺血及胃酸反流易导致消化道黏膜糜烂及大出血。1.预防：对所有严重烧伤患者，早期即应预防性使