2026年病历质控检查培训试卷（含答案）

2026年病历质控检查培训试卷（含答案）一、单选题（每题2分，共30分）1.住院病历书写基本要求不包括以下哪项（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.可使用粘贴、复制病历内容D.文字工整，字迹清晰答案：C。病历内容严禁采用粘贴、复制方式，以确保病历的真实性和准确性。2.入院记录应在入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成（）A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般病人每周至少记录（）A.1次B.2次C.3次D.4次答案：B。一般病人每周至少记录2次日常病程记录。6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。7.下列哪种情况不属于病历中的规范用语（）A.血压120/80mmHgB.心率80次/分C.肚子痛D.体温36.5℃答案：C。病历书写应当使用中文和医学术语规范描述，“肚子痛”属于口语化表述，应使用规范的医学术语如“腹痛”。8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.1B.2C.4D.6答案：D。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。10.以下哪项不属于病历中的知情同意书（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.病危（重）通知书D.会诊单答案：D。会诊单是请求其他科室协助诊断治疗的医疗文书，不属于知情同意书，手术同意书、麻醉同意书、病危（重）通知书都涉及到让患者或家属知晓病情及医疗措施等并签字表示同意。11.病历中过敏史应记录（）A.只记录药物过敏史B.只记录食物过敏史C.药物、食物、其他物质过敏史都应记录D.不需要记录过敏史答案：C。病历中的过敏史应详细记录药物、食物、其他物质过敏史等，以便在诊疗过程中避免接触相关过敏原。12.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，可另立单页，也可记录在病程记录中，记录至少（）一次。A.每周B.每2周C.每3周D.每月答案：A。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，至少每周1次。13.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。14.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在（）共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核对的记录。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.以上都是答案：D。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。15.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管C.病历保管期限一般不少于15年D.医疗机构可以随意销毁病历答案：D。医疗机构应按照规定妥善保管病历，不得随意销毁病历。住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管，病历保管期限一般不少于15年。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整，以保证病历的质量和医疗信息的可靠性。2.以下哪些属于病历的组成部分（）A.体温单B.医嘱单C.检验报告D.护理记录E.病理报告答案：ABCDE。病历包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告、护理记录等，检验报告和病理报告属于辅助检查报告范畴。3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.会诊记录答案：ABC。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）和诊疗计划。上级医师查房意见和会诊记录会在后续病程中体现。4.以下关于手术同意书的说法正确的有（）A.是医患沟通的重要体现B.应向患者或其近亲属告知手术目的、方式、风险等C.患者或其近亲属需签字同意D.手术同意书一旦签署，患者不能再提出异议E.手术同意书仅需医生签字即可答案：ABC。手术同意书是医患沟通的重要体现，医生应向患者或其近亲属告知手术目的、方式、风险等，患者或其近亲属需签字同意。患者在签署手术同意书后如果有新的情况或疑问，仍可以提出异议，手术同意书需要医生和患者或其近亲属双方签字。5.病程记录应包括以下哪些内容（）A.患者病情变化B.重要的检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。病程记录内容包括患者病情变化情况、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。6.病历中诊断的书写要求有（）A.诊断名称应确切B.应按疾病的主次排列诊断顺序C.不可以使用待查作为初步诊断D.初步诊断和入院诊断不一致时应及时修正E.诊断应使用中文或国际通用的英文缩写答案：ABDE。诊断名称应确切，应按疾病的主次排列诊断顺序；当初步诊断和入院诊断不一致时应及时修正；诊断应使用中文或国际通用的英文缩写。在临床中，当暂时不能明确诊断时，可以使用待查作为初步诊断。7.关于病历复印的说法，正确的有（）A.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、授权委托书C.医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括住院志、体温单、医嘱单等D.复印或复制病历资料时，应当有申请人在场E.医疗机构可以按照规定收取工本费答案：ABCDE。以上关于病历复印的各项说法均是正确的，以保障患者的知情权和病历复印的规范性。8.以下属于病历质量缺陷的有（）A.病历书写字迹潦草，难以辨认B.重要内容遗漏，如诊断不完整C.病历中使用不规范的医学术语D.病程记录不及时、不连续E.手术记录与麻醉记录关键内容不一致答案：ABCDE。病历书写字迹潦草难以辨认、重要内容遗漏、使用不规范医学术语、病程记录不及时不连续以及手术记录与麻醉记录关键内容不一致等都属于病历质量缺陷。9.下列哪些情况需要进行疑难病例讨论（）A.入院3天未明确诊断的患者B.病情复杂，涉及多学科的患者C.治疗效果不佳的患者D.可能涉及医疗纠纷的患者E.罕见疾病患者答案：ABCDE。入院3天未明确诊断、病情复杂涉及多学科、治疗效果不佳、可能涉及医疗纠纷以及罕见疾病等患者情况，都需要进行疑难病例讨论，以提高诊疗水平，保障医疗安全。10.病历中护理记录的书写要求包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整C.体现病情动态变化D.可使用医学术语和通用的外文缩写E.由注册护士书写答案：ABCDE。护理记录书写应客观、真实、准确、及时、完整，体现病情动态变化，可使用医学术语和通用的外文缩写，且必须由注册护士书写。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历可以涂改，但涂改后必须有涂改者签名。（×）答案：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，不允许随意涂改。2.上级医师查房记录可以由实习医师书写。（×）答案：上级医师查房记录应由上级医师本人或由经其审阅、修改并签字的下级医师书写，实习医师不具备书写上级医师查房记录的资格。3.会诊记录应另页书写。（√）答案：会诊记录应另页书写，包括申请会诊记录和会诊意见记录，以保证病历的清晰和规范。4.病历中的日期和时间可以使用阿拉伯数字书写。（√）答案：病历书写中日期和时间采用公元纪年和阿拉伯数字书写，以保证记录的准确性和规范性。5.只要患者病情稳定，病程记录可以几天记录一次。（×）答案：一般病人每周至少记录2次日常病程记录，病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次病程记录，并非可以随意几天记录一次。6.手术同意书只需患者签字，不需要家属签字。（×）答案：患者本人具有完全民事行为能力时，由患者本人签字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。所以并非只需患者签字。7.出院记录只需简单记录患者出院时的情况即可。（×）答案：出院记录应包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等内容，需要全面、详细地总结患者此次住院期间的诊疗情况，不是简单记录出院时的情况。8.病历中的辅助检查报告应按时间顺序粘贴整齐。（√）答案：病历中的辅助检查报告按时间顺序粘贴整齐，有利于医务人员查阅和了解患者病情的动态变化情况。9.死亡患者的病历不需要进行质量检查。（×）答案：死亡患者的病历更需要进行严格的质量检查和死亡病例讨论，以总结经验教训，提高医疗质量和医疗安全水平。10.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（√）答案：根据相关法律法规，电子病历与纸质病历具有同等法律效力，都可作为医疗档案和医疗纠纷处理等的重要依据。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历质量检查的主要内容。答：病历质量检查主要包括以下几个方面：格式规范：检查病历的格式是否符合相关标准和要求，如纸张规格、字体、字号、段落格式等是否统一规范；各种表格填写是否完整、正确，项目有无遗漏。内容完整性：查看病历各项内容是否齐全，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、病程记录、各种知情同意书等。确保重要信息不遗漏，如过敏史、手术史等。内容准确性：核实病历内容的真实性和准确性，诊断是否明确、合理，依据是否充分；治疗措施是否得当，是否符合诊疗规范和患者实际情况；检查结果与诊断、治疗是否相互关联、逻辑一致。书写规范性：检查病历书写是否字迹清晰、工整，语句通顺，标点符号使用正确；是否使用规范的医学术语，避免口语化、随意性的表述；是否存在错别字、语病等问题。时间合理性：审查病历中各项记录的时间是否符合逻辑和要求，如入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录等是否在规定时间内完成；病程记录是否及时、连续，反映患者病情的动态变化。知情同意情况：查看各种知情同意书是否齐全，是否向患者或其家属充分告知相关医疗信息，患者或家属签字是否真实有效。各级医师职责落实情况：检查不同级别的医师是否按照规定履行职责，如上级医师是否及时查房并有查房记录，对下级医师的诊疗指导是否到位等。相关记录的一致性：核对病历中不同部分内容是否一致，如手术记录与麻醉记录、医嘱单与护理记录、检验报告与病历描述等是否相符。2.请说明病历中知情同意书的重要性及常见类型。答：知情同意书的重要性：保障患者权利：知情同意书是患者知情权和选择权的具体体现，它使患者或其家属在充分了解病情、诊疗措施、可能存在的风险等信息的基础上，能够自主做出是否接受医疗服务的决定，尊重了患者的人格和自主权利。促进医患沟通：在签署知情同意书的过程中，医生需要向患者或其家属详细解释病情和治疗方案，这有助于加强医患之间的沟通和理解，减少医患之间的误解和矛盾。规避医疗风险：对于医生和医疗机构来说，知情同意书是一种重要的法律依据。当出现医疗纠纷时，如果医生已经尽到了告知义务并取得了患者或家属的签字同意，在一定程度上可以证明医疗行为的合法性和合理性，降低医疗机构的法律风险。规范医疗行为：知情同意书的签署要求医生严格按照医疗规范进行告知和操作，有助于规范医疗行为，提高医疗质量。常见