2026医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与参考答案

2026医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与参考答案一、单项选择题（每题仅有一个最佳答案，每题1分，共20分）1.根据《医疗质量安全核心制度要点》，指对病情危重或需要特殊观察的患者的诊疗工作予以优先保障的制度是：A.首诊负责制B.急危重患者抢救制度C.危急值报告制度D.分级护理制度答案：B2.关于三级查房制度，以下描述正确的是：A.科主任每周查房至少1次B.主治医师对新入院患者应在48小时内完成首次查房C.住院医师对所管患者每日至少查房2次D.疑难病例必须由副主任医师以上职称者主持讨论答案：C3.下列情形中，必须进行术前讨论的是：A.门诊小手术B.一级手术C.急诊手术D.四级手术答案：D4.关于“危急值”报告处理流程，正确的是：A.医技科室发现危急值，只需通知临床科室即可B.临床科室接到危急值报告后，应在30分钟内处理C.接获口头危急值报告时，无需复述确认D.危急值报告记录应归入病历保存答案：D5.死亡病例讨论制度要求，一般情况下，死亡病例讨论应在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C6.根据《病历书写基本规范》，抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C7.“手术安全核查制度”要求，在以下哪个环节，不需要手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后答案：D8.关于病历书写中修改的要求，正确的是：A.上级医师可以修改下级医师的所有病历记录B.修改时，应保持原记录清晰可辨，在修改处签名并注明修改日期C.电子病历修改后，系统应保留修改痕迹D.因笔误写错日期，可直接用涂改液覆盖答案：B9.下列哪项不属于抗菌药物分级管理制度中的分级？A.非限制使用级B.限制使用级C.特殊使用级D.试验使用级答案：D10.关于会诊制度，错误的是：A.常规会诊，受邀科室应在24小时内完成B.急会诊，受邀医师应在10分钟内到场C.院内多学科会诊，应由申请科室主任主持D.会诊意见应记录在会诊申请单和病程记录中答案：C11.根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C12.在病历书写中，主诉应简明扼要，一般不超过：A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字答案：C13.关于“查对制度”，在给药、输血、标本采集等操作时，必须至少同时使用几种患者身份识别方式？A.1种B.2种C.3种D.4种答案：B14.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B15.关于“值班和交接班制度”，值班医师夜间必须在何处值班？A.医生办公室B.值班室C.家中电话待命D.根据医院规定，但需确保能及时处理紧急情况答案：B16.下列哪类手术不需要进行手术分级授权管理？A.门诊开展的一级手术B.住院部开展的三级手术C.急诊开展的四级手术D.所有手术均需纳入答案：D17.关于“临床用血审核制度”，描述正确的是：A.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由主治医师提出申请，上级医师核准签发B.急救用血可先使用，事后2天内补办手续C.输血治疗知情同意书需在输血前完成签署D.输血完毕后，血袋应立即丢弃答案：C18.“新技术和新项目准入制度”要求，新技术和新项目开展前必须经过哪个机构审批？A.医院医疗技术临床应用管理委员会B.科室主任C.医务处D.院长答案：A19.关于病历书写中的时间记录，正确的是：A.一律采用12小时制B.一律采用24小时制C.由书写者自行决定D.病程记录用12小时制，医嘱用24小时制答案：B20.根据《医疗质量安全核心制度要点》，保障医疗质量安全的基础性制度有多少项？A.10项B.15项C.18项D.20项答案：C二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题2分，共20分）1.下列哪些情况必须进行疑难病例讨论？A.入院一周内未明确诊断的病例B.疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效的病例C.非计划再次住院的病例D.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症的病例E.门诊诊断不明确的常见病答案：A,B,C,D2.关于“病历书写基本规范”，以下说法正确的有：A.病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录C.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后24小时内据实补记，并加以注明E.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历可以修改答案：A,B,C3.“手术安全核查”的内容包括：A.患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）B.手术方式、部位与标识C.手术、麻醉风险预警D.手术医师是否已签署手术知情同意书E.患者是否有过敏史及抗菌药物皮试结果F.术中是否需要输血，血型及备血情况答案：A,B,C,E,F4.关于“信息安全管理制度”，医疗机构应确保的信息安全包括：A.病历资料的安全B.患者隐私的保护C.医院内部财务数据的安全D.保障信息系统数据运行安全E.仅保护纸质病历安全答案：A,B,D5.下列哪些是“危急值”报告项目通常包括的内容？A.血钙、血钾、血糖、血气等检验结果B.心电图提示急性心肌梗死C.影像学检查提示脑疝、主动脉夹层D.血常规提示轻度贫血E.超声提示少量腹腔积液答案：A,B,C6.关于抗菌药物临床应用管理，以下做法符合制度要求的有：A.临床医师可根据经验开具特殊使用级抗菌药物B.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量C.抗菌药物使用前，应留取相关标本送病原学检查D.门诊不得使用特殊使用级抗菌药物E.住院患者抗菌药物使用率不得超过60%答案：B,C,D7.下列哪些文书需要患者或其授权委托人签署知情同意书？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.病危（重）通知书E.特殊检查、特殊治疗同意书答案：A,B,C,E8.关于“分级护理制度”，下列描述正确的有：A.特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者B.一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化C.二级护理每2小时巡视患者，观察患者病情变化D.三级护理每3小时巡视患者，观察患者病情变化E.护理级别由责任护士根据患者情况决定答案：A,B,D9.病历书写中，关于“既往史”应包括的内容有：A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.预防接种史D.手术外伤史、输血史E.食物或药物过敏史答案：A,B,C,D,E10.医疗质量安全核心制度的根本目的是：A.规范诊疗行为B.保障医疗质量与患者安全C.规避医疗风险，减少医疗纠纷D.提高医院运行效率E.促进医学科学发展答案：A,B,C三、填空题（每空1分，共20分）1.首诊负责制是指患者的首位接诊医师在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者___________和___________工作的制度。答案：全程诊疗管理；协调2.会诊记录应包括会诊意见、会诊医师所在的___________或___________、会诊时间及会诊医师签名。答案：科别；医疗机构名称3.手术记录应在术后___________小时内完成，由___________书写。答案：24；手术者4.医疗机构应对手术医师进行___________和___________授权管理。答案：临床能力；专业技术5.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、___________、___________、辅助检查报告单、体温单、医嘱单、护理记录等。答案：手术同意书；麻醉同意书（或输血治疗知情同意书、特殊检查/治疗同意书等，任选两个即可）6.死亡病例讨论应在患者死亡___________周内进行，由___________主持。答案：1；科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师7.电子病历与纸质病历具有___________效力，电子病历系统应设置医务人员审查、修改的___________和时限。答案：同等；权限8.医疗机构应建立___________制度，规范药品（包括急救等备用药品）的品种、数量、保管、更新、检查等管理。答案：药品管理制度（或急救药品管理制度）9.医疗机构应建立___________制度，对临床科室医技科室仪器设备、手术器械进行日常管理和安全监测。答案：医疗器械、设备管理制度10.转科记录包括___________和___________，由转出科室和转入科室医师分别书写。答案：转出记录；转入记录四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“三级查房制度”中，主任（副主任）医师、主治医师、住院医师查房的频次与重点内容要求。答案：主任（副主任）医师查房：每周至少查房1-2次。重点解决疑难病例的诊疗问题；审查新入院、危重患者的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查病历质量；进行必要的教学工作。主治医师查房：每日查房1次。对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的反映；检查病历并纠正错误记录；检查医嘱执行情况及治疗效果。住院医师查房：对所管患者每日至少查房2次，上下午各一次。重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的患者；主动向上级医师汇报患者的病情变化、诊疗情况；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步诊疗意见。2.请列出至少五项病历书写的基本原则。答案：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（6）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3.简述临床“危急值”报告制度的处理流程。答案：（1）医技科室人员发现“危急值”时，检查者需立即核实仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；在确认检查过程各环节无异常后，立即电话通知临床科室医护人员，并做好详细记录，包括患者信息、检查结果、报告人、报告时间、接听人等。（2）临床科室医护人员接到“危急值”报告电话后，应复述确认，并立即报告主管医师或值班医师，同时记录在“危急值”报告登记本上。记录内容应与医技科室一致。（3）医师接到报告后，应立即结合临床情况对患者进行评估，迅速采取相应的诊治措施，必要时向上级医师或科主任报告。（4）医师需将“危急值”结果、分析及处理情况及时记入病程记录。若为住院患者，还需在护理记录中体现。（5）医技科室应定期对“危急值”报告制度执行情况进行检查总结，持续改进。4.请说明“手术分级管理制度”的核心内容。答案：（1）根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术（风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术）、二级手术（有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术）、三级手术（风险较高、过程较复杂、难度较大的手术）、四级手术（风险高、过程复杂、难度大的重大手术）。（2）医疗机构应建立手术分级目录，并根据手术级别、专业特点、医师实际被授予的专业技术岗位和手术技能，定期对医师的手术资质进行授权和动态管理。（3）医师必须在被授权的手术权限内开展手术。严禁超权限手术。（4）根据患者病情、手术分级、医疗资源等情况，综合评估并决定手术医师的选派。（5）急诊手术在病情允许时，也应考虑手术分级管理要求。病情紧急时，可越级开展手术，但需告知上级医师，必要时请上级医师到场指导或主持手术。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日14:00急诊入院。初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。急诊医师立即启动绿色通道，准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。请结合医疗质量安全核心制度，分析在此患者的诊疗过程中，必须严格执行哪些核心制度？并简述关键执行要点。答案：在此患者的诊疗过程中，必须严格执行以下核心制度：（1）急危重患者抢救制度：立即启动抢救预案，组织抢救团队（心内科、介入室、麻醉科等），抢救设备、药品到位。抢救指挥者由在场职称最高的医师担任。抢救过程随时记录，抢救结束后6小时内据实补记抢救记录。（2）首诊负责制：首位接诊的急诊医师负责该患者的全程诊疗协调，直至明确收治科室或完成急诊PCI。（3）查对制度：在用药、输血、进行介入操作前，必须至少使用两种方式（如姓名、病案号）核对患者身份。（4）手术安全核查制度：虽然急诊PCI非传统外科手术，但作为有创介入治疗，应参照执行。在麻醉前（或镇静前）、介入治疗开始前、患者离开介入室前，由手术医师（介入医师）、麻醉医师（如需）、护士三方共同核对患者身份、手术部位、方式、风险预警、器械等。（5）危急值报告制度：如患者心电图、心肌酶谱等检查出现明确提示急性心梗的“危急值”，医技科室需立即电话报告，临床医师需立即处理并记录。（6）知情同意制度：急诊手术前，必须向患者家属（或授权委托人）充分告知病情、手术必要性、风险、替代方案等，签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等。（7）值班和交接班制度：若患者救治过程跨越交接班时间，必须进行详细床边交接，重点交接病情、已采取措施、下一步计划等。（8）病历管理制度：及时、准确、完整地记录急诊病历、抢救记录、手术记录、术后病程