医保违规行为责任追究考核细则

医保违规行为责任追究考核细则本细则适用于本行政区域内所有定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构工作人员、参保人员以及参与医疗保障基金运行服务的第三方机构（含大病保险承办机构、基金稽核服务商、信息化运维机构等）的医保违规行为责任追究考核管理，所有涉及医保基金使用、管理、服务的主体均需严格遵守本细则要求，主动配合考核工作开展。考核工作坚持依法依规、权责对等、过罚相当、惩教结合、公开透明的基本原则，所有违规行为认定均以《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及政策文件为依据，确保考核结论合法合规、责任追究公平公正。第一章考核组织与职责成立由医疗保障行政部门牵头，卫生健康、市场监督管理、财政、公安、审计等部门为成员单位的医保违规责任追究考核工作组，工作组办公室设在医疗保障行政部门基金监管科，负责考核工作的统筹组织、线索核查、结果认定、处理执行等日常工作。各成员单位职责明确如下：1.医疗保障行政部门：负责牵头制定考核细则、梳理违规线索、组织现场核查、出具考核结论、送达处理文书、执行基金追缴及行政处罚、推送失信信息等工作；2.卫生健康部门：负责配合核查定点医疗机构及医务人员的诊疗行为合规性，对违规医务人员依法给予执业记分、暂停执业、吊销执业证书等处理；3.市场监督管理部门：负责配合核查定点零售药店的药品经营合规性、明码标价执行情况，对违规药店依法给予吊销经营许可证等处理；4.财政部门：负责保障考核工作经费、监督基金追缴及罚款上缴国库情况；5.公安部门：负责配合核查涉嫌欺诈骗保的犯罪线索，对达到刑事立案标准的案件依法立案侦查；6.审计部门：负责对考核工作及基金使用情况开展审计监督，及时移送审计发现的违规线索。第二章违规行为分类与责任追究标准所有扣分以年度100分基础分进行累加，同一违规行为同时符合多个层级认定标准的，按最高层级处理，同一主体12个月内多次发生同类型违规的，按对应标准上浮1个层级处理。第一节定点医疗机构违规责任按违规情节轻重分为一般违规、较重违规、严重违规、特别严重违规四个层级：1.一般违规：认定情形包括（1）医保标识、医保政策宣传栏、投诉举报电话张贴不齐全的；（2）处方、住院病历、费用清单等医疗文书书写不规范，不涉及基金损失且年度累计不超过5份的；（3）未按规定向参保人员告知费用明细、报销比例等信息，未引发投诉的；（4）医保结算系统信息更新不及时，导致结算误差单次金额不足1000元且主动整改的；（5）未按要求报送医保结算数据、工作报表等材料，逾期不超过3个工作日的。一般违规每次扣2-5分，责任追究措施为：约谈机构医保管理负责人，责令3个工作日内完成整改，年度累计扣分不足10分的，扣减10%年度医保服务质量保证金；年度累计扣分10-15分的，追加扣减5%质量保证金，增加日常稽核频次1倍。2.较重违规：认定情形包括（1）串换诊疗项目、药品、耗材，将非医保支付范围的费用纳入医保结算，单次涉及基金金额不足1万元的；（2）挂床住院（指参保人员住院期间无正当理由连续24小时不在院）、分解住院（指将单次符合住院指征的诊疗过程拆分为2次及以上住院结算），年度累计不超过5例的；（3）过度检查、过度用药、过度诊疗，涉及基金金额不足1万元的；（4）不配合医保稽核检查，拒绝提供相关材料但未造成严重后果的；（5）允许未取得执业资质的人员开展医保结算服务的；（6）违反医保限用规定结算药品、诊疗项目，涉及金额不足1万元的。较重违规每次扣10-20分，责任追究措施为：全额追回违规涉及的医保基金，处骗取金额1倍以上2倍以下罚款，扣减30%年度质量保证金，约谈机构法定代表人，暂停涉及违规的临床科室医保结算资格1-3个月，对直接责任医师给予暂停医保服务资格3-6个月处理。3.严重违规：认定情形包括（1）虚构医疗服务、伪造医疗文书、票据，骗取医保基金，涉及金额1万元以上、不足10万元的；（2）串换项目、挂床住院、分解住院等违规行为涉及基金金额1万元以上、不足10万元，或年度累计超过20例的；（3）诱导、协助参保人员虚构就医记录骗取医保待遇的；（4）拒不配合医保检查，销毁、隐匿相关证据材料的；（5）为非定点机构提供医保结算服务的；（6）违规收费、重复收费，涉及基金金额1万元以上、不足10万元的。严重违规每次扣20-40分，责任追究措施为：全额追回违规基金，处骗取金额2倍以上4倍以下罚款，扣减60%年度质量保证金，暂停全院医保结算资格3-6个月，对直接责任医师给予暂停医保服务资格1-2年处理，同步推送卫生健康部门给予执业记分处理，机构纳入医保重点监控名单，监控期12个月。4.特别严重违规：认定情形包括（1）骗保涉及金额10万元以上的；（2）组织、教唆、参与倒卖医保基金结算的药品、耗材，牟取非法利益的；（3）连续2年考核得分低于60分的；（4）受到卫生健康部门吊销医疗机构执业许可证处理的；（5）因违规被暂停医保结算资格期间，私自开展医保结算业务的；（6）引发重大负面舆情，造成恶劣社会影响的。特别严重违规直接扣至0分，责任追究措施为：全额追回违规基金，处骗取金额3倍以上5倍以下罚款，全额扣除年度质量保证金，解除医保定点服务协议，机构及法定代表人、直接责任人永久纳入医保失信名单，3年内不得申请医保定点资质，涉嫌犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。第二节定点零售药店违规责任同样分为四个层级：1.一般违规：认定情形包括（1）医保标识、政策宣传栏张贴不齐全的；（2）未按规定保存医保结算凭证、处方，年度累计不超过10份的；（3）非医保商品未设置独立销售区域，未与医保结算区域物理隔离的；（4）药师不在岗期间未暂停处方药医保结算的；（5）未按要求明码标价药品价格的。一般违规每次扣2-5分，责任追究措施为：约谈药店主要负责人，责令3个工作日内整改，扣减10%年度质量保证金。2.较重违规：认定情形包括（1）串换药品、耗材，将保健品、食品、日用品等非医保商品按医保药品结算，涉及金额不足1万元的；（2）未凭处方销售处方药纳入医保结算，涉及金额不足5000元的；（3）允许参保人员使用医保个人账户资金购买非医保商品，累计金额不足5000元的；（4）不配合医保稽核检查的。较重违规每次扣10-20分，责任追究措施为：全额追回违规基金，处骗取金额1倍以上2倍以下罚款，扣减30%年度质量保证金，暂停医保结算资格1-3个月。3.严重违规：认定情形包括（1）串换商品、骗保涉及金额1万元以上不足10万元的；（2）为参保人员套取医保个人账户现金的；（3）为非定点药店提供医保结算服务的；（4）伪造处方、结算票据骗取基金的。严重违规每次扣20-40分，责任追究措施为：全额追回违规基金，处骗取金额2倍以上4倍以下罚款，扣减60%年度质量保证金，暂停医保结算资格3-6个月，纳入医保重点监控名单，监控期12个月。4.特别严重违规：认定情形包括（1）骗保金额10万元以上的；（2）连续2年考核不合格的；（3）被吊销药品经营许可证的；（4）组织倒卖医保药品的。特别严重违规直接扣至0分，责任追究措施为：全额追回违规基金，处骗取金额3倍以上5倍以下罚款，全额扣除年度质量保证金，解除医保定点服务协议，药店及法定代表人、直接责任人永久纳入医保失信名单，3年内不得申请医保定点资质，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。第三节医保经办机构工作人员违规责任分为四个层级：1.一般违规：认定情形包括（1）医保待遇审核、费用结算错误，造成基金损失不足1000元且主动追回的；（2）推诿、拒绝参保人员医保业务咨询、办理，年度累计不满3次的；（3）未按规定时限结算定点机构医保费用，逾期不足30天的；（4）未按规定保管经办档案，未造成后果的。一般违规扣当月绩效10%，给予批评教育，责令3个工作日内整改。2.较重违规：认定情形包括（1）审核、结算错误造成基金损失1000元以上不足1万元的；（2）泄露参保人员个人信息、隐私，未造成严重后果的；（3）利用职权为亲友违规办理医保待遇，涉及金额不足5000元的；（4）收受定点机构礼品、礼金，价值不足2000元的。较重违规给予记过处分，扣季度绩效30%，暂停医保经办资格3-6个月，调离经办岗位参加政策培训，考核合格后方可返岗。3.严重违规：认定情形包括（1）审核错误造成基金损失1万元以上不足10万元的；（2）与定点机构、参保人员串通骗取医保基金的；（3）泄露医保数据造成重大安全事故的；（4）收受礼金价值2000元以上的。严重违规给予记大过直至开除公职处分，全额追回基金损失，收缴违法所得，涉嫌职务犯罪的移送纪检监察机关处理。4.特别严重违规：认定情形包括（1）造成基金损失10万元以上的；（2）组织、主导欺诈骗保的；（3）挪用、侵占医保基金的。直接开除公职，移送纪检监察及司法机关处理，永久纳入医保失信名单。第四节参保人员违规责任分为三个层级：1.一般违规：认定情形包括（1）冒用他人医保凭证就医购药，涉及金额不足2000元的；（2）重复开药、超量开药，涉及金额不足1000元且主动退回药品的；（3）未按规定履行异地就医备案手续，骗取医保待遇涉及金额不足2000元的。一般违规给予批评教育，全额退回违规基金，暂停医保刷卡结算资格3个月。2.较重违规：认定情形包括（1）出借、出租本人医保凭证给他人使用，牟取利益涉及金额2000元以上不足1万元的；（2）伪造医疗文书、票据骗取医保待遇，涉及金额2000元以上不足1万元的；（3）参与倒卖医保药品涉及金额不足1万元的。较重违规全额追回基金，处骗取金额1-2倍罚款，暂停医保结算资格6-12个月，纳入医保失信名单，失信期内暂停享受门诊慢特病、异地就医直接结算等优待政策。3.严重违规：认定情形包括（1）骗保涉及金额1万元以上的；（2）多次出借医保凭证或组织他人骗保的；（3）伪造特殊病种认定材料骗取医保待遇的。严重违规全额追回基金，处2-5倍罚款，暂停医保结算资格24个月，永久纳入失信名单，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。第五节第三方服务机构违规责任分为三个层级：1.一般违规：认定情形包括（1）稽核结论、审核结果错误造成基金损失不足1万元的；（2）未按合同约定完成服务内容，逾期不足7天的；（3）泄露医保数据未造成严重后果的。一般违规扣减10%年度服务费用，约谈机构负责人，责令7日内整改。2.较重违规：认定情形包括（1）审核、稽核错误造成基金损失1万元以上不足10万元的；（2）无正当理由拒绝履行服务合同的；（3）收受定点机构财物，出具虚假稽核结论的。较重违规扣减30%年度服务费用，暂停服务资格1-3个月，全额追回基金损失。3.严重违规：认定情形包括（1）造成基金损失10万元以上的；（2）与定点机构、参保人员串通骗保的；（3）泄露医保数据造成重大安全事故的。严重违规解除服务合同，全额扣除服务保证金，纳入医保失信名单，3年内不得参与医保领域政府采购项目，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。第三章考核实施程序1.线索归集：考核工作组建立多渠道线索归集机制，涵盖日常稽核、大数据智能监控筛查、投诉举报、部门移送、上级交办、审计反馈等渠道，所有线索统一登记台账，明确线索来源、涉及主体、违规内容，3个工作日内启动核查程序。2.核查实施：核查工作由2名以上具备执法资格的工作人员开展，核查时主动出示执法证件，依法调取相关医疗文书、结算数据、财务凭证等材料，询问当事人及相关证人并制作询问笔录，核查过程全程录音录像，所有资料存档备查。一般线索核查在15个工作日内完成，情况复杂的经工作组负责人批准可延长10个工作日，核查结束后形成书面核查报告，明确违规事实、认定依据、拟处理意见。3.陈述申辩：核查认定存在违规行为的，考核工作组5个工作日内向当事人送达《医保违规责任追究告知书》，告知违规事实、拟考核扣分、拟处理措施以及陈述申辩的权利，当事人可在收到告知书后3个工作日内提交书面申辩材料及相关证据，工作组在5个工作日内完成复核，申辩理由成立的调整处理意见，理由不成立的维持原意见。4.考核计分：考核周期为自然年度，所有违规行为扣分计入当年度考核成绩，初始分值100分，扣分累加后年度得分90分及以上为优秀，80-89分为合格，60-79分为基本合格，60分以下为不合格。5.结果公示与执行：考核结果在医疗保障部门官方网站、服务大厅公示7个工作日，公示无异议的，10个工作日内送达正式处理文书，执行基金追缴、行政处罚、暂停结算等处理措施，罚款及追回的基金全额上缴医保基金财政专户。6.异议申诉：当事人对考核结果有异议的，可在收到处理文书之日起10个工作日内向上一级医疗保障行政部门提交书面申诉，上一级部门在20个工作日内完成复核并出具最终结论，复核期间不停止原处理措施的执行。第四章考核结果运用1.定点机构结果运用：年度考核优秀的，全额返还年度质量保证金，优先纳入医保支付方式改革试点、门诊慢特病定点等试点范围，年度内减少日常稽核频次50%，评优评先优先推荐；年度考核合格的，全额返还质量保证金，按规定正常开展医保结算业务；年度考核基本合格的，扣减20%质量保证金，责令限期1个月整改，整改验收合格前纳入重点监控名单，稽核频次增加2倍；整改不合格的按不合格处理；年度考核不合格的，解除医保定点服务协议，3年内不得再次申请医保定点资质，机构及法定代表人纳入医保失信名单。2.经办人员结果运用：年度考核优秀的，优先给予评优评先、职级晋升资格，发放年度考核奖金；年度考核合格的，正常享受薪酬待遇及晋升资格；年度考核基本合格的，扣减年度绩效奖金20%，取消当年评优评先资格，参加为期1个月的医保政策培训，考核合格后方可返岗；年度考核不合格的，调离医保经办岗位，扣减年度绩效奖金50%，情节严重的给予辞退处理。3.参保人员结果运用：未纳入失信名单的参保人员正常享受医保待遇，纳入医保失信名单的，失信期内所有医保业务需经人工审核通过后方可办理，不得享受医保“一站式”结算、绿色通道等待遇，失信信息推送至公共信用信息平台，按规定实施联合惩戒。4.第三方机构结果运用：年度考核优秀的，优先续签服务合同，适当提高下一年度服务费用标准；年度考核合格的，正常续签合同；年度考核基本合格的，扣减15%服务费用，限期整改，整改不合格的解除合同；年度考核不合格的，解除服务合同，3年内不得参与医保领域政府采购项目。第五章衔接机制与容错纠错1.失信联合惩戒机制：所有严重及以上等级的违规主体相关信息统一推送至全国信用信息共享平台，实施联合惩戒，包括限制参与政府采购、限制获得政策性贷款、限制评优评先、失信信息向社会公开等。2.部门联动机制：考核工作组每季度召开部门联席会议，通报违规线索及处理结果，对涉及其他部门职责的违规问题，及时移送相关部门处理，相关部门处理结果15个工作日内反馈考核工作组。3.容错纠错机制：对符合以下情形的违规行为，可从轻、减轻或免予责任追究：一是因政策理解偏差导致的违规，无主观故意且未造成基金损失的；二是因医保系统故障、不可抗力导致的结算错误，主动上报并及时