【1320】儿童原发免疫性血小板减少症ITP-教学查房

儿童原发免疫性血小板减少症（ITP）教学查房主讲人：医学生文献学习01病例介绍CASEPRESENTATION病例信息患者基本信息姓名：小宇（化名）

性别：男年龄：4岁

体重：17kg住院号：2025xxxx入院时间：2025年7月25日主诉双下肢皮肤出血点3天，牙龈渗血1天。现病史患儿于3天前无明显诱因出现双下肢散在针尖样出血点，逐渐增多，部分融合成片状瘀斑，无瘙痒、疼痛。1天前出现牙龈渗血，刷牙时出血不易停止，持续约5-10分钟。伴鼻衄1次（量少，自行停止）。无发热、关节痛、腹痛、血尿、黑便。精神可，食欲正常。重要病史线索：患儿于发病前2周曾患“上呼吸道感染”（发热、咽痛，已愈）。近1个月无疫苗接种史。无特殊用药史。既往史与个人史既往史•既往体健，生长发育正常。•否认肝炎、结核等传染病史。•否认药物及食物过敏史。•否认出血性疾病家族史个人史与家族史•幼儿园中班儿童，无特殊接触史。•父母体健，否认血液病家族史。体格检查生命体征：T36.5℃，P96次/分，R22次/分，BP100/65mmHg，SpO₂98%。神志：清楚，精神可。皮肤黏膜查体（核心）：双下肢、臀部可见散在针尖样出血点（瘀点）及片状瘀斑，大小不等（0.1-1.5cm），压之不退色，不高出皮面。躯干及上肢可见散在少量瘀点。口腔黏膜：牙龈可见渗血，口腔黏膜未见血泡。鼻腔：无活动性出血。腹部查体：腹部平坦、软，无压痛。脾脏肋下未触及——ITP的重要阴性体征。关节：无红肿、压痛。项目结果正常参考值临床意义血常规WBC6.8×10⁹/L，RBC4.2×10¹²/L，PLT12×10⁹/L↓↓PLT100-300重度血小板减少血红蛋白（Hb）125g/L110-160正常（无贫血）外周血涂片血小板散在罕见，红细胞、白细胞形态无异常—排除血细胞形态异常凝血功能PT、APTT、纤维蛋白原正常—排除凝血因子缺陷肝肾功能正常—排除肝病相关血小板减少自身抗体ANA（-）—排除自身免疫病病毒学检查EBV-IgM（-），CMV-IgM（-）—排除病毒感染所致血小板减少幽门螺杆菌待查—部分慢性ITP相关辅助检查：实验室检查出血表现该患儿皮肤瘀点/瘀斑（＜5处）1分瘀斑（＞5处）2分鼻衄（＞5分钟）1分牙龈出血1分口腔血泡0分消化道出血0分颅内出血0分总分约4分（中度出血风险）辅助检查：出血严重程度评估（ITP出血评分）初步诊断原发免疫性血小板减少症（ITP，新诊断，重症）诊断依据（儿童ITP诊断标准）：至少两次血常规检测仅PLT＜100×10⁹/L（该患儿12×10⁹/L），血细胞形态无异常皮肤出血点、瘀斑及牙龈渗血等临床表现脾脏无肿大（查体脾肋下未及）须排除其他继发性血小板减少症分型（按病程）新诊断ITP：病程＜3个月✓（该患儿为初次诊断，病程3天）分级：重症ITP：血小板计数＜10×10⁹/L-11（该患儿PLT12×10⁹/L，接近重症阈值，伴活动性出血）疾病鉴别要点该患儿再生障碍性贫血全血细胞减少，骨髓增生低下Hb正常，WBC正常，不支持急性白血病血涂片见幼稚细胞，骨髓原始细胞增多血涂片无幼稚细胞，不支持遗传性血小板减少症血小板体积异常（大/小血小板），家族史血小板形态正常，无家族史继发性ITP（SLE等）自身抗体阳性，多系统受累ANA阴性，无其他系统受累药物性血小板减少有相关用药史无特殊用药史病毒感染相关血小板减少EBV、CMV等病毒血症病毒学检查阴性鉴别诊断02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION问题与讨论儿童ITP的流行病学特点是什么？该患儿发病前有哪些线索？ITP的诊断标准是什么？为什么ITP被称为“排他性诊断”？儿童ITP的治疗原则是什么？该患儿是否需要立即治疗？一线治疗无效或复发的ITP应如何管理？什么情况下考虑二线治疗？流行病学儿童ITP的年发病率约为1.9-6.4/10万。该病在小儿出血性疾病中的占比可达到25%-30%。儿童ITP高发年龄为2-5岁，春季和初夏是发病高峰。与成人ITP的关键区别：儿童ITP多为急性、自限性，约80%的病例在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常成人ITP则更倾向于慢性、难治性约20%的患儿进展为慢性ITP问题1：儿童ITP的流行病学特点是什么？发病诱因儿童ITP多数是一过性免疫失耐受状态，常由巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、幽门螺杆菌等感染诱发。该患儿发病前2周有上呼吸道感染史，符合典型发病模式——ITP常发生于感染或疫苗接种后数天或数周内。⚠️鉴别诊断提示：对于持续性或慢性ITP患儿，应考虑幽门螺杆菌感染等潜在病因问题1（续）：该患儿发病前有哪些线索？序号诊断标准该患儿1至少两次血常规检测仅PLT＜100×10⁹/L，血细胞形态无异常✓（PLT12×10⁹/L，血涂片正常）2皮肤出血点、瘀斑和/或黏膜、脏器出血等临床表现✓（皮肤瘀点、牙龈渗血）3一般无脾脏肿大✓（脾肋下未及）4须排除其他继发性血小板减少症✓（已排除）中华医学会儿科学分会血液学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议[J].中华儿科杂志,2013,51(5):382-384.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2013.05.013.问题2：ITP的诊断标准是什么？ITP的诊断主要基于临床特征和排除其他病因，目前没有任何实验室检查可作为ITP的确诊依据。儿童ITP诊断标准问题2（续）：为什么ITP被称为“排他性诊断”？血小板减少（PLT＜100×10⁹/L）↓①血涂片→排除血细胞形态异常②脾脏查体→排除脾功能亢进③凝血功能→排除凝血因子缺陷④自身抗体→排除SLE等自身免疫病⑤骨髓检查（必要时）→排除白血病、再障⑥病毒学检查→排除病毒感染相关↓排除以上所有可能→ITP诊断成立ITP没有特异性诊断“金标准”，确诊需要逐一排除其他可能导致血小板减少的疾病。诊断流程如下：骨髓检查在典型ITP中并非必需，其主要目的是排除其他造血系统疾病。治疗核心原则儿童ITP多为自限性过程，治疗的目的主要在于防止严重的出血，而不是将血小板计数提高至正常值。治疗决策更多地取决于出血症状的严重程度，而非血小板计数的具体数值。问题3：儿童ITP的治疗原则是什么？观察等待（不治疗）的指征：PLT≥20×10⁹/L，无活动性出血表现出血评分0-2级（少量或轻度出血，无黏膜出血），生活未受干扰需要治疗的指征：PLT＜20×10⁹/L和/或伴活动性出血中度出血（3级）伴黏膜损伤重度出血（4级）治疗决策分层（2025年儿童ITP管理共识）问题3（续）：该患儿是否需要立即治疗？评估项目该患儿血小板计数12×10⁹/L（＜20）出血表现皮肤瘀点+牙龈渗血+鼻衄（活动性出血）出血评分约4分（中度）结论：该患儿PLT＜20×10⁹/L且伴活动性出血，有明确治疗指征，应启动一线治疗。该患儿的治疗决策方案药物剂量优势该患儿适用性糖皮质激素泼尼松1.5-2mg/kg/d-11口服方便，价格低廉适用（需监测副作用）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）丙种球蛋白0.4g/kg/d×5天或1g/kg×2天起效快（24-48h）适用（首选）问题3（续）：该患儿是否需要立即治疗？一线治疗方案该患儿推荐方案：考虑到患儿年龄小（4岁）、血小板极低、有黏膜出血，建议首选IVIG（1g/kg，连用2天），可快速提升血小板至安全水平。若经济条件不允许或IVIG不可及，可选用泼尼松1.5-2mg/kg/d口服一般疗法（所有患儿均应遵循）：适当限制活动，避免外伤有或疑有细菌感染者，酌情使用抗感染治疗避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等慎重预防接种治疗选项药物作用机制适用情况促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）艾曲泊帕、罗米司亭、阿伐曲泊帕刺激巨核细胞生成血小板慢性/难治性ITP首选二线利妥昔单抗抗CD20单抗清除B细胞，减少自身抗体产生TPO-RA无效或不耐受时脾切除术腹腔镜脾切除去除血小板破坏的主要场所药物治疗均无效的难治性病例问题4：一线治疗无效或复发的ITP应如何管理？约20%的儿童ITP进展为慢性ITP（病程＞12个月）。对于一线治疗反应不佳或复发的患儿，应重新评估诊断，排除其他可能病因-。二线治疗方案（2025年指南推荐）问题4（续）：什么情况下考虑二线治疗？慢性ITP的管理原则重新评估诊断：排除其他继发性血小板减少症（如SLE、CVID、HIV等）个体化治疗：根据出血风险、生活质量、药物副作用权衡治疗决策TPO-RA优先：阿伐曲泊帕已在儿童ITP临床试验中显示出良好的有效性和安全性病情演变与处理（情景模拟）▍临床情景回顾该患儿接受IVIG（1g/kg/d×2天）治疗后第3天，复查血小板由12×10⁹/L升至85×10⁹/L，皮肤出血点明显减少，牙龈渗血停止。患儿一般情况良好，无发热、无过敏反应。▍关键判断与决策教学提问：下一步应如何处理？是否可以出院？出院后需注意什么？病情判断：

IVIG治疗反应良好（血小板升至安全水平），出血症状已控制。出院决策：可安排出院。儿童ITP在IVIG治疗后血小板通常可快速提升，且该患儿已无活动性出血。出院后管理：定期随访：每周复查血小板，动态观察限制活动：避免剧烈运动和外伤（血小板虽已升高但仍低于正常）避免用药：避免阿司匹林等影响血小板功能的药物感染预防：有感染需抗感染治疗疫苗接种：慎重进行预防接种家属教育：教会家长识别出血征象（皮肤瘀点增多、牙龈出血、鼻衄、黑便、血尿），一旦出现及时就医解答03基础知识回顾KNOWLEDGEREVIEW项目数据年发病率1.9-6.4/10万占小儿出血性疾病25%-30%高发年龄2-5岁发病高峰春季和初夏自发缓解率约80%在12个月内恢复慢性ITP比例约20%定义和流行病学原发免疫性血小板减少症（PrimaryImmuneThrombocytopenia,ITP），旧称“特发性血小板减少性紫癜”，是一种获得性自身免疫性、出血性疾病，以外周血单纯性血小板减少（PLT＜100×10⁹/L）为特征。在儿童中，ITP通常是一种良性自限性疾病定义流行病学机制内容体液免疫异常产生抗血小板自身抗体（抗GPⅡb/Ⅲa、抗GPⅠb/Ⅸ），与血小板结合后被巨噬细胞吞噬破坏细胞免疫异常T细胞异常活化参与血小板破坏巨核细胞成熟障碍自身抗体也可攻击巨核细胞，导致血小板生成减少发病机制ITP的发病机制以免疫异常为核心分型定义新诊断ITP病程＜3个月持续性ITP病程3-12个月慢性ITP病程＞12个月分型新诊断ITP↓评估出血症状↓┌─────────────────┴─────────────────┐││无出血/轻度出血

活动性出血/PLT<20（PLT≥20）（PLT＜20）││↓↓观察等待

一线治疗（IVIG/泼尼松）（限制活动、避免外伤）

│

│↓└─────────────────┬─────────────────┘↓随访监测（每周复查PLT）↓┌─────────────┴─────────────┐││3-12个月恢复

＞12个月仍血小板减少││↓↓

痊愈

慢性ITP评估

（二线治疗：TPO-RA等）治疗流程（速查）80%的患儿在12个月内血小板恢复正常儿童ITP总体预后良好，属于良性自限性疾病。多数患儿无需特殊干预即可自行缓解，家长不必过度焦虑。治疗核心目标：重点在于预防严重出血事件的发生，而非单纯追求将血小板数值提升至正常参考范围。预后重症ITP（PLT＜10×10⁹/L伴活动性出血）需积极治疗。04总结与课后任务SUMMARY&ASSIGNMENTS总结诊断核心：ITP是排他性诊断——血小板减少+血象无异