咽痛病历范文

咽痛病历范文姓名：张某某性别：男年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：软件工程师入院日期：2023年10月24日10:00记录日期：2023年10月24日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉咽痛伴发热3天，加重伴吞咽困难1天。现病史患者于入院前3天（10月21日）无明显诱因下出现咽部疼痛，初起疼痛性质为烧灼样痛，位于左侧咽部，疼痛程度呈持续性，尚可忍受，无放射性耳痛。当时伴有发热，自测体温最高达38.2℃，无畏寒、寒战，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。患者自行口服“清开灵颗粒”及“布洛芬混悬液”治疗，服药后体温可暂时下降至正常范围，咽痛略有缓解，但药效过后症状反复。入院前1天（10月23日）夜间，患者自觉咽痛症状明显加重，呈剧烈疼痛，并向左侧耳部及颞部放射，出现吞咽困难，进干食需用水送服，言语含糊不清，似口中含物。再次出现发热，自测体温最高达39.5℃，伴有全身乏力、肌肉酸痛、食欲不振，睡眠差，无声音嘶哑，无呼吸不畅，无张口受限。今日晨起，患者发现痰中带少量血丝，遂至我院门诊就诊。门诊查体见咽部黏膜急性充血，左侧扁桃体充血肿大，可见黄白色脓性分泌物附着。为求进一步系统诊治，门诊拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，近两日未进食固体食物，仅进少量流质饮食，睡眠因疼痛及发热干扰而质量较差，小便量可，大便两日未解，体重近期无明显变化。既往史平素身体健康。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认重大手术史，否认重大外伤史，否认输血史，否认献血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行，具体不详。个人史生于原籍，长期居住于本地，近两周无疫区、牧区居住及旅游史，无新冠确诊或无症状感染者接触史。职业为软件工程师，工作环境良好，无粉尘、放射性物质及工业毒物接触史。有吸烟史10年，平均每日10支，偶有饮酒，无酗酒史。生活起居规律，无冶游史。婚育史25岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子，体健。家族史父母健在，体健。否认家族性遗传性疾病史及传染病史。体格检查一般情况体温：39.2℃，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：125/80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。对答切题，言语含糊。皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。皮肤弹性尚可，未见水肿。巩膜无黄染，结膜无充血，口唇无发绀，口腔黏膜湿润。淋巴结左侧颌下淋巴结可触及肿大，约2.0cm×1.5cm大小，质地中等，触痛明显，活动度可，与周围组织无粘连。右侧颌下及颈部其余淋巴结未触及明显肿大。头部及其器官头颅大小正常，形态无畸形，头发无稀疏。眼睑无水肿，眼球运动自如，无震颤，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻通气良好，各鼻副窦区无压痛。口腔口唇红润，无疱疹。伸舌居中，舌苔黄厚，牙齿排列整齐，无义齿，牙龈无出血。咽部检查见：咽部黏膜急性充血，以左侧咽腭弓及舌腭弓为甚。左侧扁桃体Ⅲ度肿大，超出前柱，表面充血明显，隐窝口处可见黄白色脓性分泌物，呈点片状分布，不易擦去，擦去后不出血。右侧扁桃体Ⅱ度肿大，充血明显，无脓性分泌物。悬雍垂充血水肿，偏向右侧。软腭及咽后壁淋巴滤泡增生。间接喉镜检查因咽反射剧烈未能配合完成。颈部颈部对称，柔软，无抵抗感。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。颈部活动自如，左侧胸锁乳突肌前缘深压痛。胸部胸廓对称，无畸形。胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙正常。双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心尖搏动正常。心前区未触及震颤。心界不大。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹壁软，未触及包块。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门及生殖器未查（患者无相关主诉，暂缓检查）。脊柱四肢脊柱呈正常生理弯曲，各椎体无压痛、叩击痛，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。神经系统生理反射存在，巴宾斯基征（Babinski征）等病理反射未引出。辅助检查1.血常规（急诊）检验项目结果单位参考值提示白细胞计数(WBC)16.5×10^9/L3.5-9.5↑中性粒细胞百分比88.4%40.0-75.0↑淋巴细胞百分比8.2%20.0-50.0↓血红蛋白145g/L130-175-血小板计数(PLT)210×10^9/L125-350-2.C-反应蛋白(CRP)检验项目结果单位参考值提示C-反应蛋白45.6mg/L0.0-8.0↑3.快速链球菌抗原检测(RST)结果：阳性(+)。4.咽拭子培养已送检，结果待回报。5.肺部CT平扫（急诊）双肺纹理增多、增粗，未见明显实质性病变。纵隔内未见明显肿大淋巴结。心脏大小、形态未见异常。双侧胸腔未见积液。初步诊断1.急性化脓性扁桃体炎（左侧）；2.扁桃体周围炎（左侧）；3.发热待查：细菌性感染可能性大。诊断依据1.病史：患者为青年男性，急性起病，病程3天。主要表现为咽痛、高热，且症状呈进行性加重，伴有吞咽困难及耳部放射痛。发病前无明显诱因。2.查体：体温39.2℃，呈急性热病面容。咽部黏膜急性充血，左侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面可见黄白色脓性分泌物。左侧颌下淋巴结肿大伴压痛。3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例明显升高，提示细菌性感染；CRP显著升高，提示急性炎症反应；快速链球菌抗原检测阳性，提示A组乙型溶血性链球菌感染。鉴别诊断1.咽白喉鉴别点：咽白喉由白喉杆菌引起，起病较缓，发热和全身症状相对较轻，但中毒症状重。咽部可见灰白色假膜，常超出扁桃体范围，假膜致密、坚韧，强行剥离易出血。本例分析：患者起病急，高热，咽痛剧烈，扁桃体上的分泌物呈黄白色脓性，而非典型的灰白色假膜，且易于擦去，患者无犬吠样咳嗽及声音嘶哑，近期无白喉接触史，故暂不考虑，需等待咽拭子培养及毒力试验进一步排除。2.樊尚咽峡炎（溃疡坏死性扁桃体炎）鉴别点：多为单侧发病，全身症状较轻，局部有灰色坏死伪膜，溃疡深，有腐败性口臭。本例分析：患者虽有单侧症状明显，但无明显的坏死性溃疡及特征性口臭，且全身中毒症状（高热）较重，不符合樊尚咽峡炎的典型表现。3.传染性单核细胞增多症鉴别点：由EB病毒引起，常见于青少年，表现为发热、咽痛、淋巴结肿大。血常规可见异型淋巴细胞比例升高（>10%），血清嗜异性凝集试验阳性。本例分析：患者血常规以中性粒细胞升高为主，未见异型淋巴细胞提示，且单核细胞比例不高。虽需完善EB病毒抗体谱排除，但临床表现更倾向于化脓性细菌感染。4.病毒性咽炎和病毒性扁桃体炎鉴别点：由腺病毒、流感病毒等引起，起病急，全身症状重，但咽部局部体征相对较轻，无脓性分泌物。血常规白细胞计数常正常或偏低，淋巴细胞比例升高。本例分析：患者查体可见明确的脓性分泌物，血常规白细胞及中性粒细胞显著升高，且链球菌抗原阳性，支持细菌感染诊断，可排除单纯病毒感染。5.扁桃体周围脓肿鉴别点：常继发于急性扁桃体炎，表现为一侧咽痛加剧，张口困难，患侧腭弓上方隆起，悬雍垂被推向对侧。本例例分析：患者虽有一侧咽痛加剧及悬雍垂偏斜，但目前查体尚未触及明显的波动感，张口度尚可（约三指），目前考虑处于扁桃体周围炎阶段，尚未形成脓肿。需密切观察，若出现张口受限或局部隆起伴波动感，则需行穿刺确诊并切开引流。6.智齿冠周炎鉴别点：多见于阻生智齿，表现为牙龈红肿、盲袋溢脓，张口受限，疼痛向耳颞部放射。本例分析：患者为青年男性，需检查口腔排除智齿问题。但查体见主要病灶位于扁桃体，智齿冠周炎一般不引起扁桃体化脓，结合查体可初步排除。诊疗计划1.一般护理呼吸内科/耳鼻喉科护理常规，二级护理。卧床休息，保持室内空气流通，湿度适宜。予物理降温（温水擦浴或冰袋冷敷），密切监测体温变化，警惕高热惊厥。加强口腔护理，予复方硼砂溶液或浓替硝唑漱口液含漱，每日多次，保持口腔清洁。2.饮食管理暂予流质饮食（如米汤、藕粉、牛奶等），避免过热、过酸、过咸及辛辣刺激性食物，以免刺激咽部黏膜加重疼痛。鼓励多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上，促进代谢产物排出。若吞咽困难严重导致进食不足，需关注电解质平衡，必要时静脉补充营养及液体。3.抗感染治疗结合患者临床表现、链球菌抗原阳性及血象结果，主要致病菌考虑为A组乙型溶血性链球菌，不排除合并厌氧菌感染。方案：注射用青霉素钠480万单位，加入0.9%氯化钠注射液100ml中，静脉滴注，每8小时一次（皮试阴性后使用）。青霉素为首选药物，对溶血性链球菌疗效确切。联合用药：鉴于患者症状较重，有脓性分泌物，联合使用甲硝唑氯化钠注射液100ml，静脉滴注，每12小时一次，以覆盖可能的厌氧菌感染。若患者对青霉素过敏，可调整为注射用头孢呋辛钠1.5g，静脉滴注，每12小时一次。4.对症支持治疗退热止痛：患者体温>38.5℃且伴咽痛剧烈时，予布洛芬缓释胶囊口服，或赖氨匹林注射液0.9g肌内注射/静脉滴注，以缓解发热及疼痛症状。补液：建立静脉通道，静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g，每日一次，补充能量及电解质，加速毒素排泄。5.进一步检查完善尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）等化验，评估全身状况及炎症严重程度。完善心电图检查，排除发热引起的心肌损害。密切关注咽拭子细菌培养及药敏试验结果，一旦回报，根据药敏结果及时调整抗生素。若怀疑扁桃体周围脓肿形成，可行颈部B超或CT检查协助诊断。6.病情观察与宣教密切观察患者呼吸情况，警惕因扁桃体过度肿大或喉水肿引起呼吸道梗阻，必要时做好气管切开准备。观察患者有无皮疹、关节痛等表现，警惕风湿热或急性肾小球肾炎等链球菌感染并发症的发生。向患者及家属宣教疾病相关知识，嘱其按时服药，勿随意停药，完成足疗程治疗，预防复发及并发症。病程记录2023年10月24日11:30首次病程记录患者张某某，男，32岁，因“咽痛伴发热3天，加重伴吞咽困难1天”入院。查体：T39.2℃，急性病容，咽部黏膜急性充血，左侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面覆黄白色脓性分泌物，左侧颌下淋巴结肿大压痛。辅查：血常规WBC16.5×10^9/L，N%88.4%，CRP45.6mg/L，RST(+)。初步诊断：急性化脓性扁桃体炎（左侧）。诊疗计划：1.完善相关检查（生化、凝血等）；2.予青霉素钠联合甲硝唑抗感染治疗；3.予补液、物理降温及对症支持治疗；4.加强口腔护理；5.密切观察病情变化。2023年10月25日09:00上级医师查房记录今晨张主任查房。患者诉经昨日治疗后，夜间体温最高降至38.5℃，今晨复测体温37.8℃。咽痛较昨日略有减轻，但仍感吞咽疼痛，可进温凉流质饮食。无呼吸困难，无胸闷气短。查体：神志清，精神较前好转。咽部仍充血，左侧扁桃体仍Ⅲ度肿大，脓性分泌物较前变薄，部分减少。左侧颌下淋巴结压痛减轻。双肺呼吸音清，心律齐。张主任指示：患者目前诊断明确，治疗有效。继续目前抗感染方案，青霉素剂量及频次不变。嘱患者加强漱口，保持口腔清洁。注意观察有无咳嗽、咳痰，防止炎症向下呼吸道蔓延。复查血常规，观察白细胞下降趋势。今日复查血常规及CRP。2023年10月26日10:00日常病程记录患者精神尚可，体温波动在37.5℃-38.0℃之间。咽痛明显缓解，吞咽困难改善，可进半流质饮食（如稀粥、烂面条）。无耳痛、无关节痛。查体：T37.8℃，咽部充血减轻，左侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面仅有少量白色分泌物。心肺部听诊无异常。辅助检查回报：今日复查血常规示WBC12.1×10^9/L，N%78.5%，CRP25.4mg/L。较入院时明显下降，提示炎症反应得到控制。诊疗计划：继续原方案抗感染治疗。嘱患者适当下床活动，促进胃肠蠕动。注意观察大便情况。2023年10月27日09:30主治医师查房记录患者一般情况良好，体温已恢复正常24小时（今晨T37.0℃）。咽痛轻微，仅在吞咽干硬食物时有不适感。无发热，无咳嗽。查体：咽部轻度充血，左侧扁桃体Ⅰ-Ⅱ度肿大，表面脓性分泌物基本消失，隐窝口稍红。左侧颌下淋巴结较前缩小，压痛轻微。李主治医师指示：患者经青霉素联合甲硝唑治疗3天，热退，咽痛缓解，脓苔消失，血象恢复正常，治疗反应佳。今日将静脉滴注青霉素改为口服阿莫西林克拉维酸钾片（0.375g*2片，口服，每8小时一次），序贯治疗。停用静脉补液。嘱患者注意休息，避免劳累，忌烟酒辛辣。2023年10月29日10:00出院记录患者无发热，无咽痛，无吞咽困难。精神食欲睡眠可，大小便正常。查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。咽部黏膜无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无分泌物，腭弓无充血。颌下淋巴结未触及肿大。辅助检查：复查血常规WBC8.5×10^9/L，N%65.2%，CRP5.2mg/L，均在正常范围。出院诊断：急性化脓性扁桃体炎（左侧）。出院医嘱：1.院外继续口服阿莫西林克拉维酸钾片3天，巩固疗效，切勿自行停药。2.注意休息，避免受凉感冒，增强体质。3.戒烟酒，少食辛辣刺激性食物，多饮水。4.如出现咽痛复发、发热或关节痛、血尿等情况，及时门诊复诊。5.建议病情稳定后可考虑行扁桃体切除术，预防反复发作。补充说明与分析本病历为一份典型的急性化脓性扁桃体炎住院病历，内容涵盖了从入院评估、诊断确立、鉴别诊断思路、治疗方案制定到病情转归的全过程。1.病情特点分析本病例具有以下典型特征：起病急骤：病程短，发展快，符合急性感染特征。局部症状重：咽痛剧烈，伴有吞咽困难及放射性耳痛，查体见明确的化