农村留守儿童健康照护问卷

农村留守儿童健康照护问卷模块/章节题目编号题目描述选项/填空说明备注/逻辑跳转第一部分：调查前言与知情同意Q00调查员导语与知情确认“您好，我们是儿童健康调查项目组。为了更好地了解农村留守儿童的生活与健康现状，为您提供更有针对性的帮助，我们需要向您和孩子了解一些情况。本次调查不记名，信息仅用于统计分析，严格保密，不会对您的生活造成任何影响。调查大约需要20-30分钟。感谢您的配合。”调查员需口述，确保监护人或儿童理解并口头同意后开始Q01调查对象确认请确认本次调查的主要回答对象：1.留守儿童本人2.主要照护人（如祖父母、外祖父母）3.其他亲属4.村委会/学校老师代填第二部分：儿童基本人口学信息Q02儿童姓名请填写儿童姓名（或编号）：____________（用于核对问卷，录入时用编号代替）Q03儿童性别1.男2.女单选Q04儿童出生日期______年____月____日精确到日期，用于计算实足年龄Q05民族1.汉族2.少数民族（请注明：____）单选Q06就学/就读状况1.幼儿园/学前班2.小学（____年级）3.初中（____年级）4.高中（____年级）5.辍学6.未入学如选4、5、6，需关注后续心理与社会适应问题Q07是否寄宿1.是，长期寄宿（每周回家少于1次）2.是，短期寄宿（每周回家1-2次）3.否，走读/在家居住单选第三部分：家庭结构与父母外出务工情况Q08父亲目前是否外出务工1.是2.否（在家务农/本地务工/其他）了解父亲角色缺失情况Q09父亲外出务工地点1.省内2.省外（____省/市）3.境外填写具体地区有助于分析地域文化差异影响Q10父亲本次外出务工时长______年____月计算连续分离时间Q11父亲平均每年回家次数______次填写具体数字，0次需重点关注Q12母亲目前是否外出务工1.是2.否（在家务农/本地务工/其他）母亲角色通常与儿童日常健康照料关联更紧密Q13母亲外出务工地点1.省内2.省外（____省/市）3.境外同Q09Q14母亲本次外出务工时长______年____月同Q10Q15母亲平均每年回家次数______次同Q11Q16父母双方外出务工状态分类1.双亲均外出务工2.仅父亲外出务工3.仅母亲外出务工系统自动生成，用于界定“留守”类型Q17父母联系方式稳定性近一年内，父母是否更换过电话号码？1.无更换2.更换1次3.更换2次及以上4.完全失联选项4需紧急介入第四部分：当前主要照护人情况Q18当前主要照护人身份1.祖父母/外祖父母2.父亲单方在家3.母亲单方在家4.兄姐（成年）5.其他亲属（如叔叔、姑姑等）6.非亲属（邻居、托管等）单选Q19照护人年龄______周岁了解照护人老龄化程度Q20照护人受教育程度1.未上过学2.小学3.初中4.高中/中专5.大专及以上评估健康素养及辅导作业能力Q21照护人自评健康状况1.健康2.一般3.较差（有慢性病）4.差（行动不便/需长期服药）评估照护能力，照护人健康状况差直接影响儿童照护质量Q22照护人主要职业1.务农2.本地打工3.专职家务4.退休5.其他单选Q23家庭经济状况自评与村里其他家庭相比，您觉得家里的经济条件如何？1.很好2.较好3.一般4.较差5.非常困难经济状况是儿童营养和医疗的基础Q24家庭主要经济来源1.父母务工汇款2.农业种植/养殖收入3.本地打工收入4.政府低保/补贴5.亲友资助可多选第五部分：身体健康与营养状况Q25身高测量______厘米建议由调查员现场测量，如无法测量则询问照护人Q26体重测量______千克建议由调查员现场测量，用于计算BMI，评估消瘦或肥胖Q27出生时情况孩子出生时是足月吗？1.是，足月2.否，早产（____周）3.不清楚早产儿需关注发育迟缓问题Q28过去一年严重疾病史过去一年，孩子是否患过以下疾病并住院治疗？1.肺炎/严重呼吸道感染2.重度腹泻/脱水3.意外伤害（骨折、烫伤等）4.传染病5.无6.其他（____）可多选Q29目前患有的慢性病医生是否诊断孩子目前患有以下慢性疾病？1.哮喘2.先天性心脏病3.贫血4.视力/听力障碍5.癫痫6.无7.其他（____）可多选，重点关注需长期服药管理的疾病Q30贫血症状筛查孩子最近是否经常出现以下症状？1.脸色苍白/嘴唇发白2.容易疲劳/不爱动3.食欲不振4.头晕/注意力不集中5.以上都没有评估营养性贫血风险Q31早餐情况孩子每周吃早餐的天数大约是？1.0-1天2.2-3天3.4-5天4.6-7天评估规律饮食习惯Q32饮食结构-肉类与蛋类孩子平均每周吃肉（猪牛羊鸡鸭）或蛋类的频率？1.几乎不吃2.每周1-2次3.每周3-4次4.几乎每天评估优质蛋白摄入Q33饮食结构-蔬菜水果孩子平均每周吃新鲜蔬菜或水果的频率？1.几乎不吃2.每周1-2次3.每周3-4次4.几乎每天评估维生素摄入Q34饮食结构-零食与饮料孩子是否经常吃辣条、膨化食品或喝碳酸饮料？1.从不2.偶尔（每周1-2次）3.经常（每周3次以上）4.每天都吃评估不健康饮食风险Q35饮水习惯孩子平时主要喝什么水？1.白开水/烧开的自来水2.瓶装矿泉水3.生水/井水（未烧开）4.饮料/果汁代替水选项3存在卫生安全隐患Q36睡眠时间最近一个月，孩子平时晚上（工作日/上学日）通常几点睡觉？______点____分结合起床时间计算总睡眠时长Q37睡眠质量孩子睡觉时是否出现以下情况？1.入睡困难（超过30分钟）2.夜惊/梦游/说梦话3.经常打鼾/呼吸暂停4.睡得很安稳5.其他睡眠质量影响身心发育Q38卫生习惯-刷牙孩子刷牙的频率是？1.从不刷牙2.偶尔刷3.每天刷1次4.每天早晚各1次口腔卫生意识评估Q39卫生习惯-洗手孩子饭前便后是否会洗手？1.从不2.偶尔3.经常4.每次都洗传染病预防意识评估第六部分：心理健康与社会适应Q40主观幸福感总体来说，孩子觉得自己快乐吗？1.非常快乐2.比较快乐3.一般4.不太快乐5.非常不快乐核心心理指标Q41孤独感孩子是否经常感到孤独？1.从不2.很少3.有时4.经常5.总是评估亲子分离的情感影响Q42对父母的思念孩子是否非常想念外出的父母？1.不太想念2.有点想念3.非常想念，经常哭结合Q16分析Q43情绪低落频率过去两周，孩子是否感到情绪低落、沮丧或绝望？1.没有2.有几天3.一半以上的时间4.几乎每天抑郁倾向筛查Q44担忧倾向孩子是否经常担心家里的事情（如经济、长辈健康）？1.从不2.偶尔3.经常评估儿童成人化/焦虑倾向Q45自我评价孩子觉得自己是个有用的人吗？1.完全同意2.同意3.不同意4.完全不同意自尊水平评估Q46同伴关系孩子在学校或村里有几个好朋友？1.没有2.1-2个3.3-5个4.很多社会支持系统评估Q47受欺负经历最近一年，孩子是否被其他同学/伙伴欺负（取笑、打骂、孤立）？1.从未发生2.偶尔发生3.经常发生校园霸凌风险筛查Q48欺负他人行为最近一年，孩子是否主动欺负过其他同学/伙伴？1.从未发生2.偶尔发生3.经常发生攻击性行为评估Q49遇到困难求助方式当孩子遇到困难或受委屈时，通常会告诉谁？1.照料人（爷爷奶奶等）2.外出的父母（电话/视频）3.老师4.同学/朋友5.谁也不说，自己憋着选项5需高度关注Q50学习压力孩子觉得学习压力大吗？1.完全没有压力2.有一点压力3.压力很大4.压力极大，无法承受学业焦虑评估Q51对未来的期望孩子对自己未来的看法是？1.充满希望，会有出息2.说不准3.悲观，觉得前途渺茫评估未来导向与希望感第七部分：安全教育与风险防范Q52交通安全意识孩子是否知道过马路要“一停二看三通过”？1.知道且严格执行2.知道但偶尔不遵守3.不知道农村道路交通风险较高Q53防溺水知识孩子是否私自下河/池塘游过泳？1.从没有2.有一次3.有多次溺水是农村儿童首要死因Q54防溺水监护夏天天气热时，照护人是否知道孩子的去向？1.总是知道2.经常知道3.偶尔知道4.经常不知道监护缺失风险评估Q55用火用电安全孩子是否独自在家使用过煤气灶、大功率电器？1.从未2.在大人指导下使用过3.经常独自使用居家安全评估Q56性教育与防性侵家长/照护人是否告诉过孩子“背心和裤衩覆盖的地方不能让别人碰”？1.详细讲过2.简单提过3.从未讲过性教育缺失风险Q57网络安全孩子是否有自己的智能手机/平板电脑？1.无2.有，偶尔使用3.有，经常使用网络沉迷与诈骗风险前置条件Q58网络行为孩子平时主要用手机做什么？（可多选）1.学习/查资料2.玩游戏3.看短视频/直播4.聊天/QQ/微信5.其他评估网络沉迷倾向Q59网络诈骗经历孩子是否遇到过网上陌生人要钱、约见面等情况？1.从未遇到2.遇到过，但未理睬3.遇到过，并有互动/转账需进行防诈骗教育Q60农药/化学品存放家里的农药、消毒液是否放在孩子拿不到的地方？1.是，上锁/高处2.否，随意放置中毒风险评估第八部分：亲子沟通与支持Q61与父母联系频率孩子与外出的父母（电话/视频）联系的频率是？1.每天一次2.每周2-3次3.每周1次4.半个月1次5.一个月及以上1次亲子情感维系关键指标Q62沟通时长每次通话或视频通常聊多长时间？1.5分钟以内2.5-15分钟3.15-30分钟4.30分钟以上沟通深度的时间基础Q63沟通内容倾向父母打电话时，聊得最多的话题是？1.学习成绩2.吃饭穿衣/身体健康3.听话/纪律4.情感交流/开心事5.给钱/物质需求评估沟通质量，是否重物质轻情感Q64情感表达父母是否会对孩子说“我爱你”、“想你”等话语？1.经常说2.偶尔说3.从不说情感支持评估Q65父母期望感知孩子是否觉得父母对自己期望过高，难以达到？1.不觉得，父母很理解2.有一点3.觉得压力很大期望压力评估Q66遇到困难时父母反应当孩子告诉父母自己遇到困难时，父母通常如何回应？1.耐心安慰并提供建议2.责怪孩子不小心/没用3.只是说“好好学习就行”4.不太理会评估远程亲子支持的有效性第九部分：教育与社会支持Q67学校是否提供营养餐孩子所在学校是否提供免费午餐/营养餐？1.是，且孩子每天吃2.是，但孩子不喜欢吃3.否营改善政策覆盖情况Q68教师关注度孩子觉得老师关心自己吗？1.非常关心2.比较关心3.一般4.不关心学校支持系统评估Q69作业辅导孩子的作业通常由谁辅导？1.无人辅导，自己做2.照护人（爷爷奶奶等）3.父母远程视频辅导4.付费辅导班/老师5.同学/朋友学习支持评估Q70留守儿童之家/关爱设施村里/社区是否有“儿童之家”或活动中心？1.有，且经常去2.有，但没去过3.没有社区资源可及性Q71社会关爱活动近一年，孩子是否参加过政府/社会组织举办的关爱活动（如夏令营、体检、礼物发放）？1.参加过多次2.参加过1次3.从未参加过社会支持实际获得情况第十部分：照护需求与建议Q72最希望父母做出的改变孩子最希望外出的父母在哪方面做出改变？1.回家工作/多回来陪自己2.多打电话/视频3.给更多的零花钱4.换个离家近的工作5.没什么特别希望开放式选项Q73最需要的帮助目前孩子最迫切需要哪方面的帮助？1.学习辅导2.生活费/物资资助3.心理疏导/找人聊天4.医疗健康服务5.父母的陪伴6.安全保护需求导向评估Q74对照护人的建议孩子对照护人（爷爷奶奶等）有什么不满意或希望改进的地方？1.管得太严/唠叨2.不关心自己/不管学习3.太溺爱4.身体不好，希望他们保重5.没有不满意代际冲突评估Q75开放式留言请孩子或照护人写下想说的话：____________________________________________记录质性信息，用于深入分析第十一部分：调查员观察与结语Q76儿童精神面貌观察调查员观察：儿童衣着是否整洁？精神状态是否良好？1.衣着整洁，精神饱满2.衣着尚可，精神一般3.衣着邋遢/脏，精神萎靡/呆滞调查员客观填写，用于校验问卷真实性Q77居住环境观察调查员观察：家中是否整洁？有无安全隐患？1.整洁，无明显隐患2.一般3.脏乱，有明显隐患（如电线裸露、无护栏等）同上Q78调查结束确认调查结束，感谢配合。（此行无选项，仅作流程标记）确保问卷完整模块/章节题目编号题目描述选项/填空说明备注/逻辑跳转:---:---:---:---:---第十二部分：深度访谈与补充（针对高风险个案）Q79父母离异/丧偶情况父母是否离异或一方去世？1.否2.父母离异3.父亲去世4.母亲去世5.双亲去世特殊家庭结构风险因子Q80兄弟姐妹状况孩子是否有亲兄弟姐妹？1.独生子女2.有兄弟3.有姐妹4.既有兄弟也有姐妹资源竞争/陪伴分析Q81抚养方式变更孩子出生后是否更换过主要照护人（如断奶后由奶奶带）？1.无，一直由父母带至外出务工2.无，一直由长辈带3.有，更换过____次依恋关系稳定性评估Q82父母务工具体行业父亲/母亲主要从事什么行业？1.建筑工地2.工厂流水线3.餐饮/服务业4.个体经营5.其他了解父母工作强度与回乡可能性的关联Q83医疗保险类型孩子是否有医疗保险？1.新农合（已缴费）2.居民医保3.商业保险4.无任何保险医疗保障可及性Q84既往就医行为当孩子生病发烧时，照护人通常如何处理？1.立即去村卫生室/医院2.在家吃常备药3.找土方子/偏方4.拖一拖，看能不能好健康素养与就医行为评估Q85疫苗接种情况孩子是否按国家要求完成了所有疫苗接种？1.是，全部接种2.漏种几种3.不清楚免疫屏障评估Q86视力保护孩子是否有近视？平时是否做眼保健操？1.视力正常，经常做操2.视力正常，不做操3.已近视，佩戴眼镜4.已近视，未佩戴眼镜农村近视防控关注度Q87口腔检查孩子是否有蛀牙（龋齿）？1.没有2.有1-2颗3.有很多颗口腔健康评估Q88遗传病史家族中是否有遗传病史或精神疾病史？1.无2.有（请注明：____）评估潜在遗传风险Q89意外伤害经历细节（若Q28选意外伤害）请描述具体经过及恢复情况：______________________详细记录Q90留守经历起始孩子从几岁开始成为留守儿童（父母双方外出）？______岁评估留守时长对成长的影响Q91对父母务工的理解孩子是否理解父母为什么外出务工？1.理解，是为了赚钱养家2.不理解，觉得是不想要自己了3.没想过认知与情感归因Q92情感宣泄方式孩子心情不好时通常会做什么？1.找人倾诉2.哭泣3.生闷气4.破坏东西/发脾气5.玩游戏/上网逃避情绪调节机制评估Q93自杀意念筛查（慎重询问）孩子是否觉得活着没意思，或者想过结束自己的生命？1.从未有过2.偶尔想过3.经常想4.曾尝试过高危预警项，若选3或4需立即干预Q94离家出走意图孩子是否想过离家出走去找父母？1.从未想过2.想过，但没做3.曾尝试过行为风险预警Q95吸烟饮酒行为孩子是否尝试过吸烟或饮酒？1.从未2.只是尝一口3.偶尔吸烟/饮酒4.经常吸烟/饮酒不良行为习惯Q96网络沉迷程度（若Q57选经常使用）孩子是否因为玩手机而熬夜或拒绝吃饭/外出？1.从不2.偶尔3.经常网络成瘾评估Q97校园欺凌细节（若Q47选经常发生）孩子受到哪种类型的欺负？1.被打/踢/推搡2.被辱骂/起绰号3.被孤立/不让参加活动4.被索要钱财5.被强迫做不想做的事霸凌类型细分Q98性侵经历筛查（高度敏感，建议由同性调查员私下询问）是否有人（包括熟人/亲属）对孩子做过不愿意的身体接触？1.没有2.有，但未发生性关系3.有，且发生了性关系极高危预警项，需严格保密并立即上报Q99寄宿生活满意度（若Q07选寄宿）孩子对学校寄宿生活满意吗？1.很满意2.一般3.不满意（伙食差/被欺负/想家）寄宿制学校生活质量评估Q100周末/假期安排孩子周末和寒暑假主要做什么？1.在家看电视/玩手机2.帮家里干农活/家务3.去辅导班/兴趣班4.找伙伴玩5.无所事事假期监管与时间利用评估Q101干农活强度孩子是否需要承担繁重的体力劳动？1.不需要2.偶尔帮忙，较轻松3.经常帮忙，较累4.长期承担重体力劳动童工/过度劳累评估Q102父母对未来的规划父母是否说过将来何时回家？1.说了，具体时间明确2.说了，但很模糊（如“赚了钱就回”）3.没说过不确定性带来的焦虑源Q103照护人教育观念照护人认为“读书”对孩子重要吗？1.非常重要，全力支持2.一般，读不出去就打工3.不重要，早点干活赚钱教育期望评估Q104师生互动细节孩子是否被老师批评过？频率如何？1.从未2.偶尔3.经常师生关系评估Q105同伴影响孩子最好的朋友是否也是留守儿童？1.是2.不是3.没有好朋友同伴群体同质性分析Q106媒介接触内容孩子平时喜欢看什么类型的电视节目/短视频？1.动画片/儿童节目2.综艺/娱乐3.暴力/打斗类4.言情/成人向类媒介内容适宜性评估Q107角色榜样孩子最崇拜的人是谁？1.父母2.老师3.网络主播/明星4.科学家/军人5.黑社会大哥/有钱人价值观导向评估Q108法律知识知晓孩子是否知道《未成年人保护法》？1.知道一点2.完全不知道法制观念评估Q109求助渠道知晓如果被欺负或遇到危险，孩子知道打110或找妇联/团委吗？1.知道2.不知道维权意识评估Q110最终风险等级评估（由调查员/系统根据上述回答综合判定）1.低风险（一般关注）2.中风险（需定期回访）3.高风险（需立即介入）综合研判结果模块/章节题目编号题目描述选项/填空说明备注/逻辑跳转:---:---:---:---:---第十三部分：生理健康专项（体格检查补充）Q111头发外观观察孩子头发是否枯黄、稀疏？1.浓密黑亮2.一般3.枯黄/稀疏/无光泽营养缺乏（如蛋白质、微量元素）的外在表现Q112面部特征观察孩子面部是否有苍白、眼睑水肿、口角炎等？1.气色红润，无异常2.面色苍白（疑似贫血）3.眼睑水肿（疑似肾或营养不良）4.口角炎/唇炎（维生素B2缺乏）视诊筛查Q113皮肤状况观察皮肤是否有湿疹、皮炎、疤痕、纹身等？1.皮肤光滑完好2.有荨麻疹/湿疹（过敏）3.有陈旧性疤痕（意外伤害）4.有纹身皮肤健康评估Q114淋巴结触诊（由具备资质的调查员操作）颈部/腋下淋巴结是否肿大？1.未触及肿大2.触及肿大，有压痛3.触及肿大，无压痛感染或免疫指标Q115视力粗测（使用标准对数视力表）裸眼视力：左眼/右眼1.均≥5.0（1.0）2.4.9-4.6（0.8-）3.≤4.5（<0.6）视力低下筛查Q116听力粗测（轻声耳语）能否听到5米外的声音？1.双耳清晰2.单耳听力差3.双耳听力差听力障碍筛查Q117口腔检查数一数现存龋齿（蛀牙）数量：______颗龋齿计数Q118扁桃体检查观察咽部扁桃体是否肿大？1.正常2.I度肿大3.II度肿大4.III度肿大反复感染灶检查Q119脊柱观察观察孩子站立时脊柱是否侧弯？1.挺直2.轻微侧弯3.明显侧弯/驼背姿态异常评估Q120腹部触诊（由医生操作）腹部是否有包块或肝脾肿大？1.软，无压痛2.有压痛3.触及包块腹部体征筛查第十四部分：心理健康专项（量表化测试）Q121儿童焦虑性情绪障碍筛查(SCARED)-躯体化/惊恐当我感到害怕或紧张时，我会身体发抖或出汗？1.从不2.有时3.经常量化焦虑指标Q122儿童焦虑性情绪障碍筛查(SCARED)-广泛性焦虑我担心事情会发生在我不好的身上？1.从不2.有时3.经常量化焦虑指标Q123儿童抑郁量表(CES-DC)-抑郁情绪过去一周，我觉得即使有家人朋友帮忙，我仍然无法摆脱情绪低落？1.从不2.有时3.经常量化抑郁指标Q124儿童抑郁量表(CES-DC)-快乐缺失过去一周，我觉得做任何事情都很费劲？1.从不2.有时3.经常量化抑郁指标Q125PSC-17（儿童心理症状检查）-注意力问题我经常坐立不安，动来动去？1.从不2.有时3.经常ADHD倾向筛查Q126PSC-17（儿童心理症状检查）-攻击性行为我经常和别人打架？1.从不2.有时3.经常行为问题筛查Q127社会期望偏差测试我从未对父母撒过谎？1.是的2.不是用于测谎，判断问卷可信度Q128亲子依恋关系简化版我觉得照护人（爷爷奶奶等）比父母更亲？1.是的2.不是3.觉得都一样亲依恋对象转移分析Q129被忽视感父母回来时，我觉得他们偏心兄弟姐妹（如果有）？1.从不2.偶尔3.经常相对剥夺感评估Q130自杀/自伤行为具体化（若Q93选尝试过）曾采用过什么方式？1.割手腕2.吃药3.上吊4.跳楼/跳河5.其他风险等级判定依据第十五部分：社会支持系统专项Q131班主任联系方式记录班主任电话：____________建立个案联系档案Q132村干部/儿童主任联系方式记录负责儿童工作的村干部电话：____________建立个案联系档案Q133邻居互助情况家里遇到急事（如孩子生病），邻居是否愿意帮忙？1.很乐意2.看情况3.不太愿意社区社会资本评估Q134远程医疗可及性照护人是否会使用微信视频给医生看孩子病情？1.会，且经常用2.会，但没用过3.完全不会数字鸿沟评估Q135线上教育资源获取孩子是否通过手机上网课或查阅学习资料？1.经常2.偶尔3.从不使用教育资源利用Q136志愿者结对情况是否有志愿者或社工与孩子结对帮扶？1.有，联系紧密2.有，偶尔联系3.没有外部专业支持评估Q137政策知晓度照护人是否知道“留守儿童关爱保护”相关政策？1.很清楚2.听说过3.完全不知道政策宣传效果评估Q138困难救助申请家庭是否申请过低保、临时救助等？1.已申请且获批2.申请过未获批3.符合条件但未申请4.不符合条件政策覆盖情况第十六部分：生活习惯与环境细节Q139厕所类型家里使用的是什么厕所？1.水冲式厕所（室内/室外）2.卫生厕所（三格化粪池等）3.传统旱厕（不卫生）4.随地大小便环境卫生评估Q140饮用水源家里的饮用水主要来自哪里？1.自来水/集中供水2.手压井3.水窖/集雨水4.河水/泉水（未处理）饮水安全评估Q141取暖方式冬天家里主要靠什么取暖？1.空调/电暖器2.煤炉/炭火3.柴火/秸秆4.无取暖设施一氧化碳中毒风险及保暖评估Q142养殖环境家里是否饲养禽畜（猪、鸡、鸭等）？1.无2.有，圈养且远离居住区3.有，散养或在院内人畜共患病风险Q143居住拥挤度孩子晚上和谁睡一张床？1.独睡一张床2.和照护人睡3.和多个兄弟姐妹挤睡4.睡通铺/大炕居住隐私与空间评估Q144课外阅读家里是否有适合孩子阅读的课外书（除课本外）？1.有10本以上2.有1-9本3.一本都没有家庭文化资本评估Q145运动习惯孩子除体育课外，每周进行体育运动的次数？1.几乎不运动2.1-2次3.3次以上身体活动评估Q146屏幕时长孩子平