乳腺Paget病诊治中国专家共识（2025版）解读

临床实践指南乳腺Paget病诊治中国专家共识（2025版）解读从识别到决策——基于最新共识的临床实践指南2026年08月共识解读导览01疾病纵览建立对MPD的宏观认知与病理基础02诊断路径破解易误诊困局，建立标准化诊断流程03治疗策略基于分型分层的精准手术决策04辅助治疗放疗、内分泌、靶向治疗的证据与争议05特殊议题遗传咨询、预后评估与随访管理01疾病纵览罕见却不容忽视的乳腺特殊类型恶性肿瘤从定义、流行病学到病理机制，建立对乳腺Paget病的系统认知从定义、流行病学到病理机制，建立对乳腺Paget病的系统认知MPD：一种特殊类型乳腺癌乳腺Paget病（MPD）——累及乳头乳晕区的特殊类型乳腺癌核心特征011874年首次描述JamesPaget确立与乳腺癌关联，又称乳腺湿疹样癌02恶性程度相对较低属恶性肿瘤，但侵袭性较弱03"湿疹样"误导性外观似皮肤病，患者及医生常误判04良好疗效可能早期规范治疗可终生治愈披着湿疹外衣的乳腺癌，识别是治疗的第一步发病率虽低，高峰在中年MPD占乳腺癌比例乳腺癌类型占比分布1%~3%MPD占比罕见类型发病高峰：40~60岁中老年女性为主要人群男性极罕见偶见于富含大汗腺部位亚洲报道较少与诊断标准和医疗水平相关乳头乳晕的湿疹样改变乳头乳晕湿疹样改变01早期信号乳头奇痒或轻度灼痛，继之皮肤发红、糜烂02特征性表现黄褐色或灰色鳞屑状痂皮附着，揭除后见红色肉芽及渗出03边界特点病变区皮肤粗糙、增厚、变硬，与正常皮肤边界清晰（区别于湿疹）04进展征象乳头凹陷、腐蚀，甚至完全蚀掉05伴随体征约半数以上患者乳腺内可触及肿块，可伴腋窝淋巴结肿大镜下特征：Paget细胞2~3倍Paget细胞直径为邻近上皮细胞分布位置乳头表皮层内，单个散在或巢状排列细胞形态体积大，圆形或椭圆形，胞质丰富、淡染细胞核特征多形性，核仁显著，常见核分裂象基底膜状态通常完整；若破坏伴真皮浸润，提示合并侵袭性癌三种病理学类型病理学分型直接决定后续治疗策略的选择单纯型MPD仅占7%，绝大多数合并其他乳腺癌三种病理学类型占比病理学分型直接决定后续治疗策略的选择两大病因学说嗜表皮迁移学说（主流观点）起源乳腺深部导管癌细胞机制经输乳管向乳头上皮"佩吉特样迁移"证据获得大量临床病理数据支持解释力可说明多数MPD合并深部乳腺癌表皮内转化学说起源乳头大导管表皮基底层多潜能细胞原位转化局限仅少数单纯乳头Paget病变，未见深部癌灶两种学说可能并存，共同解释不同病理类型的起源分子机制与信号通路HER2过表达是MPD最显著的分子特征，为精准治疗提供核心靶点PI3K/AKT通路激活驱动肿瘤增殖与存活肿瘤微环境重塑T细胞、巨噬细胞参与疾病进展EGFR过表达提示双靶联合治疗潜力驱动突变谱独特与普通乳腺癌存在分子差异分子特征的揭示为精准治疗提供了潜在靶点起病隐匿，易致延误8.5个月从出现症状到确诊的平均间隔时间范围6个月至2年MPD起病隐匿的临床特征确诊历时6个月至2年，个别长达20年以上平均间隔据2023年数据，我国MPD患者平均间隔时间达8.5个月病变特征以乳头为中心，逐渐向乳晕扩展，红肿、糜烂、破溃、结痂反复交替治疗反复皮肤病治疗后短暂好转，但极易复发，久治不愈最终结局可导致乳头结构破坏甚至完全蚀掉每一次"湿疹"的复发，都是对诊断的一次提醒疾病纵览：核心要点回顾平均确诊延误8.5个月，易误诊为湿疹——MPD的基础认知是避免漏诊的第一步临床认知层定义MPD是累及乳头乳晕区的特殊类型乳腺癌，又称乳腺湿疹样癌流行病学占乳腺癌1%~3%，中国发病高峰40~60岁，女性为主病因学说嗜表皮迁移学说和表皮内转化学说并存精准诊疗层三大分型单纯型（7%）、合并DCIS、合并浸润性癌病理特征镜下可见典型Paget细胞——体积大、胞质丰富、核仁显著分子特征HER2过表达率高，PI3K/AKT通路激活02诊断路径湿疹背后可能隐藏的恶性信号破解临床表现的迷惑性，掌握从筛查到确诊的标准化路径破解临床表现的迷惑性，掌握从筛查到确诊的标准化路径临床表现的识别要点临床表现的识别要点单侧发病渐进性病程，早期奇痒或轻度灼痛进展期乳头乳晕发红、糜烂，覆黄褐色鳞屑状痂皮晚期体征皮肤粗糙增厚、边界清晰，与正常皮肤分界明显伴随症状乳头溢液、凹陷，乳腺内可触及肿块单侧、中老年、久治不愈——三个关键词锁定MPD与乳房湿疹的核心鉴别乳腺Paget病发病年龄中老年女性（40~60岁）发病部位单侧乳头乳晕病变质地质硬、边界清楚治疗反应类固醇治疗无效关键形态差异晚期可致乳头凹陷或消失，乳腺内可触及肿块乳房湿疹发病年龄年轻女性，哺乳期多见发病部位双侧对称病变质地质软、边界不清治疗反应类固醇治疗1~2周明显缓解关键形态差异乳头形态正常，乳腺内无肿块最终鉴别需依赖组织活检病理学检查与其他皮肤恶性肿瘤的鉴别MPD需与皮肤鳞状细胞癌、黑色素瘤等其他皮肤恶性肿瘤鉴别，病理学检查结合免疫组化是辅助诊断的核心手段免疫组化对比疾病CK7EMAHMB-45S-100MPD++--皮肤鳞癌----黑色素瘤--++新型标志物常用标记物CK7、MUC1、CAM5.2、TRPS1等TRPS1鉴别乳腺来源肿瘤的重要新型标志物影像学检查：乳腺超声首选影像学检查，可清晰显示病变范围及与周围组织关系

影像学阴性不等于排除MPD，病理才是金标准超声引导穿刺提高诊断准确性，减少漏诊敏感度数据伴浸润性癌

71%，伴DCIS时更低；总体缺乏特异性，假阴性率较高71%伴浸润性癌敏感度影像学检查：钼靶与MRI钼靶与MRI各有优势，应结合使用钼靶X线乳腺内隐匿性病变检出伴乳腺肿块时价值更高浸润性癌敏感度79%DCIS敏感度仅

39%MRI补充软组织分辨率可发现直径

<5mm

隐匿病灶三者联合方案超声+钼靶+MRI，全面评估病变性质及分期诊断金标准：病理活检镜下发现特征性Paget细胞是确诊MPD的金标准脱落细胞学检查简单、无创，但存在假阳性发现恶性细胞仍需病理确认穿刺活检微创，可获得组织学诊断可靠性：中等免疫组化标志物解读免疫组化可辅助MPD诊断，并帮助与皮肤恶性肿瘤鉴别。核心标志物为CK7、EMA、TRPS1。鉴别诊断组合：CK7/CAM5.2鉴别皮肤鳞癌，HMB-45/S-100鉴别黑色素瘤免疫组化标志物解读标志物表达状态临床意义CK7阳性腺上皮来源标志物，MPD高表达EMA阳性上皮细胞膜抗原，MPD常阳性CAM5.2阳性低分子量角蛋白，辅助诊断TRPS1阳性乳腺来源新型标志物HER2常阳性与乳腺癌导管内成分相关共识推荐：诊断流程（上）第一步：临床评估与初筛乳头刮片细胞学检查乳腺超声及X线检查同步完成第二步：类固醇治疗试验核心决策节点先进行

2~3周

类固醇治疗原理：良性病变对类固醇敏感，双侧病变多见60%专家赞同率（9/15）第三步：治疗反应评估规范治疗

无效，或初诊即为

久治不愈

的湿疹样改变必须活检100%专家赞同率（15/15）共识推荐：诊断流程（下）4诊断性活检方法：脱落细胞学检查、穿刺活检、切取活检等原则：尽可能获取足够组织，确保诊断准确性→5病理学确诊（核心环节）脱落细胞学阳性不能替代病理学确诊即使发现Paget细胞或恶性细胞，仍需病理学检查确诊MPD专家赞同率：73.3%（11/15）→6免疫组化辅助分型诊断标志物：CK7、EMA、TRPS1等辅助明确诊断治疗预判：同步评估ER、PR、HER2状态，指导后续治疗影像学检查敏感度对比伴DCIS时影像学敏感度显著降低，假阴性率高，不可单独排除MPD超声和X线检查均不能单独排除MPD，必须结合临床和病理乳腺超声与乳腺X线敏感度对比误诊案例的警示误诊案例的警示01首诊误区乳头皮肤问题常被误判为湿疹，非乳腺专科易漏诊02时间红线单侧乳头乳晕皮损2周以上未愈或反复发作，须转乳腺专科03用药陷阱激素药膏暂时缓解，掩盖真实病情，延误诊治时机04临床警示任何单侧久治不愈皮损，应首先排查MPD两周不愈，勿忘活检诊断路径：核心要点回顾临床识别单侧、中老年、久治不愈——MPD三大临床线索鉴别诊断与乳房湿疹四维鉴别：年龄、部位、质地、治疗反应影像学检查超声首选，钼靶和MRI补充，但不可替代病理病理金标准镜下发现Paget细胞，全厚度活检最可靠免疫组化CK7、EMA、TRPS1阳性，与皮肤鳞癌、黑色素瘤鉴别诊断流程类固醇试验2~3周→无效则活检→脱落细胞学阳性仍需病理确认标准化诊断流程是避免漏诊误诊的根本保障任何影像学检查均不能替代组织病理学确诊03治疗策略分型分层，精准决策基于病理类型与临床分期，制定个体化手术治疗方案基于病理类型与临床分期，制定个体化手术治疗方案治疗总则：分型分层决策外科手术是MPD的首选治疗方式单纯型MPD治疗原则预后较好，相对保守手术方式保乳手术或全乳切除

±SLNB合并DCIS治疗原则按DCIS标准处理手术方式标准手术+辅助治疗合并浸润性癌治疗原则按浸润性癌原则处理手术方式改良根治术+辅助治疗治疗方案需根据病理学类型、是否伴乳腺癌、临床分期及患者意愿综合制定保乳手术的适应症保乳手术的适应症影像学彻底排除深部伴发癌是保乳手术的首要前提影像学排除乳腺癌超声、X线、MRI未提示伴有乳腺癌临床评估cN0无淋巴结转移证据病灶局限局限于乳头乳晕复合体，未累及深层比例适宜肿瘤大小与乳房比例适宜，预期美容效果满意切缘阴性无远处转移保乳的前提是影像学彻底排除深部病灶保乳手术的禁忌症保乳的底线是切缘阴性与可接受的放疗耐受性绝对禁忌——不可逾越的红线多中心性病变单一扩大切除无法彻底清除切缘阳性扩大切除仍无法获得阴性切缘广泛导管内癌成分（EIC）病变范围超出预期相对禁忌——需综合评估肿瘤体积过大与乳房比例不协调，美容效果差患者对放疗有禁忌无法完成术后辅助放疗患者个人意愿倾向于全乳切除全乳切除术的考量病变范围较大多中心病灶存在保乳禁忌症SLNB前哨淋巴结活检，精准评估腋窝状态即刻重建依据患者意愿，考虑I期乳房重建辅助治疗术后据病理结果，决策是否追加标准术式全乳切除仍是不适合保乳患者的标准术式前哨淋巴结活检的争议争议焦点保乳手术是否豁免SLNB仍存争议单纯型MPD：豁免SLNB证据不足保乳手术的单纯型MPD患者，是否豁免SLNB仍存争议部分专家观点：局限于乳头乳晕者可考虑影像学cN0且病变局限于乳头乳晕者，部分专家考虑豁免前瞻性研究：需更高级别证据需更多前瞻性研究提供高级别证据共识立场建议行SLNB全乳切除术患者隐匿性转移：改良根治术后仍可检出即使临床和影像学cN0，术后仍可能检出隐匿性转移免于腋窝清扫：SLNB阴性可准确评估SLNB阴性患者可免于腋窝清扫，准确评估腋窝淋巴结状态cN0评估：即使临床影像阴性即使临床和影像学cN0，仍建议行SLNB评估改良根治术的适应症85%以上改良根治术后5年生存率核心指征：合并浸润性癌乳腺内触及肿块术中证实为浸润性癌，应行乳腺癌改良根治术病变局限于乳头乳晕若合并浸润性癌，按浸润性癌原则处理术式与综合治疗乳房切除+腋窝淋巴结清扫术后综合治疗根据病理实施化疗、放疗、内分泌或靶向治疗合并DCIS的治疗策略核心原则：合并DCIS的MPD按DCIS治疗标准执行，不可简单等同于单纯型MPD01手术方式根据DCIS范围选择保乳手术或全乳切除02切缘标准确保阴性切缘DCIS需≥2mm安全距离03术后放疗保乳手术后常规推荐04内分泌治疗激素受体阳性者推荐他莫昔芬或芳香化酶抑制剂关键差异警示：合并DCIS复发风险更高，治疗强度需相应提升合并浸润性癌的治疗策略对于合并浸润性癌的MPD患者，应按照乳腺浸润性癌治疗原则全方位处理手术治疗改良根治术乳房切除+腋窝淋巴结清扫全身治疗辅助化疗据病理分期、分子分型、淋巴结状态决策内分泌治疗ER/PR阳性者常规推荐抗HER2靶向治疗HER2阳性者推荐曲妥珠单抗

±

帕妥珠单抗局部治疗放疗据术后病理评估，胸壁及区域淋巴结照射治疗方案与普通浸润性乳腺癌一致，预后也相似或略差手术方式选择决策树起始节点：影像学评估超声+X线+MRI全面评估是否伴乳腺内肿块或深部病灶？分支一：影像学阴性，cN0保乳手术乳头乳晕切除+扩大切除全乳切除

±SLNBSLNB必要性存在争议，需个体化决策分支二：影像学阳性，伴乳腺内病灶DCIS按DCIS标准手术浸润性癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫切缘处理切缘阳性→扩大切除

或

改行全乳切除切缘阴性→按计划完成手术SLNB必要性存在争议，需个体化决策保乳手术的切缘处理2cm安全边界2cm

安全边界+冰冻病理确认=保乳成功的关键双保险切除范围乳头乳晕及深部组织，外扩

2cm

正常乳腺组织术中冰冻病理检查确保切缘阴性的关键步骤切缘阳性处理流程01扩大切除至切缘阴性02若仍无法阴性改行全乳切除切缘阴性后续即刻（I期）乳房重建据患者意愿行重建术后放射治疗降低局部复发风险乳房重建的时机与选择重建时机决策即刻重建（I期）全乳切除术同期完成心理获益更大焦虑抑郁评分显著降低社会功能恢复时间缩短

4.6个月延期重建（II期）完成所有辅助治疗后再进行适用于需综合评估复发风险者自体组织重建方式假体植入重建方式手术并发症管理术后功能锻炼和心理支持与手术本身同等重要早期并发症切口感染围手术期抗生素预防，局部换药处理皮瓣坏死术中保护血供，术后密切观察皮肤颜色血清肿引流管管理，必要时穿刺抽吸远期并发症淋巴水肿患侧上肢功能锻炼，避免提重物和测量血压肩关节活动受限术后早期功能锻炼，循序渐进乳房缺失心理影响心理支持治疗，必要时乳房重建治疗策略：核心要点回顾分型分层是MPD手术决策的核心原则，外科手术为首选保乳手术路径适应证影像学阴性+cN0，切除乳头乳晕+2cm安全边界禁忌证多中心病变、切缘阳性、EIC（广泛导管内癌成分）、放疗禁忌SLNB争议保乳手术是否豁免前哨淋巴结活检尚存争议全乳切除路径标准术式合并浸润性癌行改良根治术，5年生存率85%+淋巴结处理建议行SLNB，可考虑即刻乳房重建切缘管理术中冰冻病理确认切缘阳性需扩大切除或改行全乳切除04辅助治疗证据驱动，避免过度治疗厘清术后辅助治疗的推荐依据、争议焦点与适用边界厘清术后辅助治疗的推荐依据、争议焦点与适用边界辅助治疗总览基于术后病理，避免过度治疗MPD术后辅助治疗方式治疗方式核心适用人群证据强度放疗保乳术后、淋巴结阳性争议（单纯型）内分泌治疗ER/PR阳性推荐化疗合并浸润性癌遵循标准抗HER2治疗合并浸润性癌HER2阳性推荐单纯型MPD需格外审慎放疗：共识与争议明确推荐合并

DCIS

或

浸润性癌

者，保乳术后

常规推荐

放疗淋巴结阳性

或

切缘近

者，需胸壁及区域淋巴结照射放疗总剂量

45~50Gy，分

25~28次

照射争议焦点部分专家认为单纯型MPD局部复发率低，可考虑豁免目前缺乏前瞻性研究，需结合患者年龄、切缘状态等

个体化决策未伴乳腺癌的MPD患者行保乳术后，是否可豁免放疗

尚存争议内分泌治疗：明确推荐ER或PR阳性的单纯型MPD（未伴DCIS或浸润性癌）建议辅助内分泌治疗分层用药与监测绝经前他莫昔芬首选，复发风险降低约34%绝经后芳香化酶抑制剂首选（来曲唑、阿那曲唑）标准疗程5年，高危可延长至10年定期监测潮热、关节痛、骨密度下降、子宫内膜增厚HER2靶向治疗：共识立场单纯型MPD且HER2过表达者→术后无需抗HER2治疗合并浸润性癌合并浸润性癌且HER2阳性者→推荐曲妥珠单抗±帕妥珠单抗合并DCIS合并DCIS且HER2阳性者→可考虑抗HER2治疗单纯型MPD单纯型MPD且HER2过表达者→无需抗HER2治疗靶向治疗不是"HER2阳性就用"，必须结合病理类型化疗方案的适用边界化疗方案适用人群疗程紫杉醇+多柔比星+环磷酰胺中高危浸润性癌4~6周期多西他赛+环磷酰胺低中危浸润性癌4周期剂量密集方案高危患者每2周一次化疗仅适用于合并浸润性癌且存在复发风险的患者—单纯型MPD和合并DCIS的MPD通常无需化疗支持治疗与监测化疗期间需预防性使用止吐药物，并监测骨髓抑制情况新辅助化疗价值术前新辅助化疗可使部分局部晚期患者获得手术机会靶向治疗新进展62%DS-8201客观缓解率HER2低表达有效扩展靶向治疗适用人群双靶方案帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗可进一步提高疗效合并浸润性癌目前主要适用人群单纯型MPD靶向治疗价值仍需前瞻性研究验证免疫治疗的探索45%PD-L1(+)疾病控制率免疫治疗是MPD未来的潜在方向，但当下证据有限疾病控制率：PD-L1(+)患者达45%帕博利珠单抗在PD-L1阳性患者中疾病控制率可达45%Ⅲ期临床：联合治疗验证中正在开展Ⅲ期临床研究验证联合治疗效果CD8+T浸润：影响进展肿瘤微环境中CD8+T细胞浸润可能影响疾病进展局部免疫抑制：促进定植局部免疫抑制状态可能促进Paget细胞在表皮内定植浸润性癌：晚期患者应用目前免疫治疗在MPD中主要用于合并浸润性癌的晚期患者单纯型MPD：证据不足在单纯型MPD中的应用尚无充分证据术后辅助治疗决策路径病理类型决定治疗方向，分子分型细化方案选择单纯型MPDER/PR阳性→内分泌治疗ER/PR阴性→观察随访HER2阳性→无需抗HER2治疗合并DCIS保乳术后→放疗+内分泌治疗（ER/PR+）全乳切除→内分泌治疗（ER/PR+）合并浸润性癌按乳腺浸润性癌标准执行全部辅助治疗辅助治疗不良反应管理规范的不良反应管理是保障治疗依从性的关键基线评估与动态监测所有不良反应均应建立基线评估，治疗期间动态监测≥3级暂停+多学科会诊出现≥3级不良反应需暂停治疗，多学科会诊后决定是否调整方案治疗方式与不良反应管理治疗方式常见不良反应管理策略放疗放射性皮炎、疲劳保持皮肤清洁干燥，适当休息内分泌治疗潮热、关节痛、骨密度下降补钙、维生素D，必要时双膦酸盐化疗骨髓抑制、恶心呕吐、脱发升白针、止吐药、头皮冷却抗HER2治疗心脏毒性、输液反应定期监测心功能（超声心动图）辅助治疗：核心要点回顾明确边界、避免过度治疗——MPD辅助治疗的核心原则放疗合并DCIS或浸润性癌→推荐；单纯型MPD→豁免放疗存争议内分泌治疗ER/PR阳性单纯型MPD→明确推荐；降低复发风险约

34%抗HER2治疗合并浸润性癌且HER2阳性→推荐；单纯型MPD→无需使用化疗仅适用于合并浸润性癌的中高危患者靶向新药ADC药物DS-8201在HER2低表达中显示潜力，但限于合并浸润性癌免疫治疗PD-L1阳性患者疾病控制率

45%，仍处于探索阶段不良反应管理规范监测和处理是保障治疗依从性的关键05特殊议题从治疗到全程管理关注遗传咨询、预后分层与规范化随访策略关注遗传咨询、预后分层与规范化随访策略遗传咨询的必要性MPD患者可能携带BRCA等基因突变，遗传咨询不可忽视遗传咨询重点人群双侧MPD或一侧乳腺癌伴对侧MPD建议积极遗传咨询有乳腺癌家族史需纳入高危筛查长期乳头乳晕病变应提高警惕、排除恶变BRCA突变携带者制定个性化筛查与预防方案BRCA突变与MPD管理BRCA突变状态直接驱动手术范围与对侧预防策略的双维度决策BRCA突变状态与手术决策BRCA状态手术建议对侧管理阳性可考虑双侧全乳切除降低对侧风险阴性按标准方案选择常规随访未检测评估风险后建议检测高危人群加强筛查治疗策略补充PARP抑制剂疗效在BRCA突变乳腺癌中显示疗效，MPD合并BRCA突变者可考虑使用基因驱动决策BRCA状态是手术范围与对侧预防策略的关键依据预后分层：三类患者三种结局单纯型MPD预后最好病变局限于乳头表皮规范治疗治愈率超90%早期诊断可实现终生治愈合并DCIS预后中等按DCIS标准治疗预后与普通DCIS相似局部复发风险略高于单纯型合并浸润性癌预后较差预后与普通乳腺癌相似或略差改良根治术后5年生存率85%以上综合治疗5年无复发生存率76%规范化随访策略术后前2年是复发高风险期，需密集随访术后前2年·密集随访期每3个月复查一次乳腺体格检查、乳腺超声、肿瘤标志物检测内分泌治疗者监测药物不良反应术后3~5年·常规随访期每6个月复查一次每年增加一次乳腺钼靶检查术后5年以上·长期随访期每12个月复查一次对侧乳腺同等关注，定期筛查规范随访可使复发患者二次治疗有效率提高27%术后生活质量管理上肢功能康复避免提重物或测血压患侧上肢避免提重物及测量血压穿着无钢圈内衣减少局部压迫，保护患侧适度功能锻炼预防淋巴水肿，促进康复饮食与营养补充优质蛋白和维生素促进组织修复与免疫恢复避免高脂肪高能量控制热量摄入，降低复发风险增加蔬菜水果摄入丰富膳食纤维与抗氧化物心理健康改善焦虑抑郁心理支持治疗，缓解负面情绪乳房重建提升生活质量与自我形象保持良好心态积极生活方式促进身心康复生活方式规律作息与锻炼适度体育锻炼增强体质限制或避免饮酒降低复发风险，保护肝脏保持健康体重维持代谢平衡，利于长期预后多学科协作模式MPD全程管理需MDT多学科协作诊断评估组乳腺外科主导手术方案制定病理科确诊、分型与分子检测放射科影像评估与引导活检治疗实施组肿瘤内科辅助治疗方案制定放疗科放疗方案制定与执行整形外科乳房重建手术支持保障组遗传咨询BRCA检测与风险评估心理科心理支持与康复指导协作延伸营养支持康复管理随访监测质量控