早期结直肠癌内镜切除术后追加手术中国专家共识（2025版）

早期结直肠癌内镜切除术后追加手术中国专家共识（2025版）中国抗癌协会结直肠肿瘤整合康复专业委员会等五大权威机构联合制定专家共识发布年份2026年共识导览01共识背景早期结直肠癌定义、内镜治疗地位与共识制定方法论02术前评估内镜下黏膜下浸润的识别与分型系统03切除方法EMR/ESD技术选择与标本规范化处理04病理判读术后病理评估核心指标与报告规范05适应证决策追加手术的适应证、禁忌证与决策流程06手术实施手术时机、术式选择与围手术期管理07术后管理随访监测方案与预后管理08未来展望共识局限性与技术发展方向01共识背景从临床困境到共识制定早期结直肠癌内镜治疗的优势与追加手术的决策挑战早期结直肠癌的定义与分期早期结直肠癌——肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，未累及固有肌层，对应TNM分期Tis/T1期01浸润深度界限突破黏膜下层即进入进展期（T2期及以上），治疗策略根本转变02淋巴结转移风险分层黏膜内癌（Tis）转移风险极低；黏膜下层浸润癌（T1）随浸润深度增加转移风险显著升高03临床决策意义早期与进展期的界限判定，是内镜治疗决策的首要前提内镜治疗的核心优势与临床价值内镜治疗（EMR/ESD）已成为早期结直肠癌的首要治疗方式核心优势创伤小·恢复快与传统外科根治手术相比，内镜治疗显著降低手术创伤，患者术后恢复周期明显缩短保功能·免造瘘避免造瘘风险，术后排便功能、营养吸收及心理状态更优，生活质量显著高于外科手术等效生存对符合治愈性切除标准的病例，内镜治疗5年生存率与外科手术相当更低并发症术后不良反应发生率更低，感染、肠粘连等并发症显著减少内镜切除的局限性：为何需要追加手术10%-15%复杂病例内镜切除术后病变残留率内镜切除并非终点，隐匿风险不容忽视黏膜下浸润深度边界模糊、组织学复杂病变易低估分期切缘阴性保障黏膜下层深层累及时切除范围受限，残留肿瘤细胞致复发淋巴结转移盲区内镜无法评估淋巴结状态，隐匿性转移无法检测非治愈性切除的概念与临床意义追加根治手术可彻底清除病灶非治愈性切除：内镜切除标本存在肿瘤残留高风险因素非治愈性切除整块R0切除完整切除无分片切缘无肿瘤水平与垂直切缘均阴性黏膜下浸润深度＜1000μm深度可控无淋巴血管侵犯(LVI)脉管系统未受累高-中分化且无或仅低级别肿瘤出芽分化良好提示可能存在癌残留或淋巴结转移残留病灶可进展为局部复发或远处转移共识制定：多学科协作与循证方法五大权威机构联合制定，USPSTF标准保障推荐质量专家构成多学科领域涵盖外科、内镜、病理及肿瘤学领域专家牵头机构中国抗癌协会结直肠肿瘤整合康复专业委员会等五大权威机构联合制定方法学与适用范围USPSTF标准采用美国预防医学服务工作组推荐评价标准德尔菲法多轮专家论证，每项陈述至少3位相关领域专家审议全面更新基于最新临床数据与长期随访结果，对2019版共识进行证据等级评估与更新02术前评估识别高风险病变巴黎分型、NICE分型与JNET分型的临床应用巴黎分型：内镜下病变形态学分类0-Ⅰ型

息肉型隆起性生长，内镜下易于识别和切除黏膜下浸润风险相对较低风险较低0-Ⅱ型

浅表型可细分为Ⅱa隆起型、Ⅱb平坦型、Ⅱc浅凹型Ⅱc浅凹型需警惕浸润可能需警惕0-Ⅲ型

凹陷型黏膜下浸润风险最高一经发现需高度怀疑深层浸润风险最高侧向发育型肿瘤的形态学分类与风险假凹陷型与结节混合型浸润风险最高，需优先评估内镜切除可行性LST-G颗粒型颗粒均一型表面颗粒均匀分布，浸润风险相对较低结节混合型颗粒背景上出现粗大结节，提示黏膜下浸润风险较高LST-NG非颗粒型扁平隆起型表面光滑平坦，浸润风险相对可控假凹陷型表面见凹陷性改变，黏膜下浸润风险最高，需重点关注非颗粒型LST（尤其是假凹陷型）和结节混合型LST，是内镜评估中需警惕的高风险形态NICE分型：NBI下的浸润深度判断NICE1型特征描述颜色特征较背景浅或相同血管结构不可见腺管开口均匀黑点或白点对应病理增生性息肉NICE2型特征描述颜色特征棕色血管结构可见腺管开口白色椭圆、管状或分支状对应病理腺瘤NICE3型特征描述颜色特征棕黑色血管结构混乱或缺失腺管开口极不规则或缺失对应病理深层黏膜下浸润癌JNET分型：精准区分浅层与深层浸润日本NBI专家组2016年提出，结合表面毛细血管网与腺管开口形态综合判断，解决NICE2型内部分层难题JNET2A型血管特征：规则，螺旋状或网状分布腺管开口：管状、分支或乳头状病理对应：低级别上皮内瘤变JNET2B型血管特征：不规则，分布无秩序腺管开口：不规则或模糊病理对应：高级别上皮内瘤变或浅层黏膜下浸润癌JNET3型血管特征：稀疏、中断腺管开口：无特定形态病理对应：深层黏膜下浸润癌JNET2B型是临床决策的关键分水岭——需结合其他内镜特征综合判断是否需追加外科手术黏膜下抬举征与内镜评估综合判断抬举征阴性

≠

内镜切除禁忌抬举征定义与假阴性陷阱黏膜下抬举征黏膜下注射后病变能否充分隆起，阴性提示黏膜下深层浸润或纤维化假阴性陷阱既往活检所致黏膜下纤维化可造成假阴性，需结合其他内镜特征综合判断，非绝对禁忌综合评估维度与临床决策多维度整合评估内镜评估需整合巴黎分型、LST亚分类、NICE/JNET分型及抬举征等多维度信息临床推荐意见伴深层黏膜下侵犯的病变，应行内镜下活检、标记，建议外科手术（证据等级B，中度推荐）03切除方法整块切除是金标准内镜切除技术选择与标本规范化处理流程内镜切除方法选择：EMR与ESDEMR与EFTREMR适用于较小病变，操作相对简单，但整块切除率受病变大小限制EFTR对于＜2cm且怀疑深部黏膜下浸润的病灶，可作为安全有效的替代方案ESD核心优势无论病灶大小都能获得更高的整块切除率，是浅表浸润型T1期CRC的首选方法技术局限技术难度高、学习曲线陡，对深部黏膜下浸润病灶常难以完整切除浅表浸润型T1期CRC首选ESD；深部浸润或技术受限时，EFTR是重要补充整块切除vs分块切除：临床决策的基石整块切除优势完整标本准确评估黏膜下浸润深度与切缘状态精准评估避免残留风险零残留病理分期可靠分块切除风险评估障碍妨碍准确的组织学评估独立危险因素是腔内复发的独立危险因素强制追加手术若T1病灶被分块切除，必须追加手术NCCN/USMSTF/ESGE/JGES一致指出：疑似T1期CRC应尽可能行整块切除特殊病变的内镜切除策略LST与有蒂息肉：整块切除原则LST结节混合型/假凹陷型黏膜下浸润风险较高，结节部分必须整块切除有蒂息肉整块切除，确保蒂部切缘可评估高风险病变：升级处理路径凹陷型病变常伴浸润性癌，需谨慎处理，必要时术中标记为后续手术定位明确深部黏膜下浸润NICE3型/JNET3型，活检后直接外科手术干预，避免内镜勉强切除内镜切除标本的规范化处理01完整取出与展平固定标本必须充分展平固定，避免破碎或卷曲，确保准确定向和切片02有蒂息肉特殊处理禁止切断以通过吸引孔道，应通过活检孔道吸引或使用网篮/圈套器随镜身取出03病理切片规范标本对半切开，切片必须穿过整个息肉头端和蒂部

切片方向错误将导致病变残留特征无法全面评估，可能误判而追加手术04质量把控核心标本处理质量直接决定病理评估准确性，是避免非必要追加手术的关键环节2025版共识的内镜切除核心推荐整块切除是T1期CRC内镜治疗的首要原则分块切除后必须追加手术ESD为首选浅表浸润型T1期CRC的标准方法；EFTR适用于＜2cm深部浸润病灶的替代方案标本规范处理完整展平固定、定向切片，确保病理评估准确性红线警示伴有明确深层黏膜下侵犯特征的病变，应直接考虑外科手术，而非内镜切除内镜切除方法选择决策流程图1形态学评估巴黎分型+LST分类+NICE/JNET分型+抬举征2浸润判断深层黏膜下浸润？是→活检+标记→外科手术否→进入第三步3方法选择ESD

或

EMR争取整块切除4标本处理完整取出→展平固定→定向送检5病理评估评估治愈性切除标准决定是否需要追加手术04病理判读七项核心指标黏膜下浸润深度、脉管侵犯与肿瘤出芽的评估要点病理报告核心要素：七项必报指标七项指标缺一不可，直接影响后续治疗决策的准确性七项必报指标标本大小与病灶大小记录标本完整性及病灶范围水平切缘及垂直切缘肿瘤距切缘

<1mm

视为阳性肿瘤组织类型及分化等级腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等；高/中/低分化黏膜下浸润深度值建议

desmin

免疫组化染色明确黏膜肌层，注明测量方法脉管累及情况EVG

染色评估静脉；D2-40/CD31

评估淋巴管及血管肿瘤出芽分级评估肿瘤侵袭性的重要指标神经侵犯情况是否存在神经周围浸润黏膜下浸润深度：追加手术的核心阈值SM1层SM2/SM3层≥1000μm——追加手术的强制触发点SM1（＜1000μm）相对较低淋巴结转移风险需结合脉管侵犯、肿瘤出芽等因素综合判断SM2/SM3（≥1000μm）10-15%SM2淋巴结转移率20-30%SM3淋巴结转移率2025版共识明确：黏膜下浸润深度

≥1000μm

为强制触发追加手术评估的核心阈值VS黏膜下浸润深度：不同研究数据对比黏膜下浸润深度与淋巴结转移率淋巴结转移率随浸润深度增加呈阶梯式上升SM2/SM3期风险显著高于SM1期SM1（≤1000μm）低危·转移率

1-3%SM2（＞1000μm）中危·转移率

10-15%SM3（深部浸润）高危·转移率

20-30%≥1000μm

作为追加手术强制评估阈值组织学分化程度与预后关联高分化腺癌肿瘤细胞排列规则，保留腺管结构预后相对较好，淋巴结转移风险较低"低分化SM癌淋巴结转移风险比高分化患者高出2-3倍，即使浸润深度较浅也需谨慎评估中分化腺癌介于高分化和低分化之间需结合其他高危因素综合评估低分化腺癌肿瘤细胞排列紊乱，细胞异型性明显侵袭性强，淋巴结转移风险显著增高未分化癌缺乏明确分化特征，恶性程度最高极易发生早期转移脉管侵犯与肿瘤出芽：微观侵袭的双重指标脉管侵犯（LVI）定义血管侵犯+淋巴管侵犯，提示肿瘤细胞可能进入血液或淋巴循环临床决策存在脉管侵犯者，无论浸润深度和分化程度如何，均应考虑追加手术检测方法推荐EVG弹力纤维染色评估静脉，D2-40和CD31免疫组化染色评估淋巴管及血管肿瘤出芽定义浸润前沿单个或小团肿瘤细胞（＜5个细胞），评估侵袭和转移能力分级标准G2以上（≥5个/HPF）提示肿瘤细胞具有较强的侵袭性临床决策高级别肿瘤出芽需追加手术脉管侵犯阳性或高级别肿瘤出芽——均需追加手术不良组织学类型：黏液腺癌与印戒细胞癌不良组织学类型即使浸润较浅且切缘阴性，也因高复发转移风险而需谨慎评估追加手术黏液腺癌细胞外黏液成分

＞50%特殊生物学行为，预后较差需考虑追加手术印戒细胞癌胞浆内充满黏液，核被挤压呈印戒状侵袭性极强复发转移风险高2025版共识：低分化腺癌、未分化癌、黏液腺癌均列为强制触发追加手术评估的高危组织学类型分子标志物检测与二次病理会诊分子标志物检测MMR蛋白状态及KRAS/NRAS突变检测对pT1b期患者强制检测，为后续治疗决策提供分子层面依据dMMR/MSI-H状态患者可能从免疫治疗中获益，影响追加手术与替代治疗的权衡二次病理会诊机制高风险病例复核对低分化癌、切缘状态存疑病例需经2名以上高级职称病理专家复核补充检测必要时进行免疫组化CDX2、Ki-67等补充检测，确保病理评估准确性和全面性05适应证决策精准分层决策2025版适应证标准与多学科评估流程追加手术适应证总览：2025版八大指征0102030405060708切缘阳性水平切缘或垂直切缘阳性，肿瘤距切缘＜1mm黏膜下深层浸润SM浸润深度≥1000μm脉管侵犯阳性血管或淋巴管内有癌细胞浸润低分化/未分化癌低分化腺癌、未分化癌不良组织学类型黏液腺癌、印戒细胞癌等肿瘤出芽分级G2及以上（≥5个/HPF）切缘无法评价非完整切除或标本破碎评估不充分病理结果不明确、切片方向不当切缘阳性：内镜切除不完整的直接证据肿瘤距切缘＜1mm即视为切缘阳性，需启动追加手术评估水平切缘阳性肿瘤在黏膜层平面方向超出切除范围提示可能存在侧向残留垂直切缘阳性肿瘤在深度方向超出切除范围提示可能存在深层残留标本破碎导致切缘无法评估时，等同于切缘阳性处理，需追加手术黏膜下深层浸润：淋巴结转移的核心预测因子黏膜下浸润深度与淋巴结转移风险呈正相关，是追加手术评估的核心依据SM1浸润深度≤1000μm1%-3%淋巴结转移风险综合评估，可观察SM2浸润深度＞

1000μm10%-15%淋巴结转移风险一般需追加手术SM3浸润深度深层浸润至黏膜下层下1/320%-30%淋巴结转移风险必须追加手术2025版共识将≥1000μm

设定为强制触发追加手术评估的量化阈值，是本次更新的核心亮点低分化与未分化癌：分化程度决定手术决策高分化/中分化腺癌—随访观察满足其他治愈性切除标准临床决策为随访观察低分化/未分化癌—追加手术低分化腺癌侵袭性强，淋巴结转移风险2-3倍应追加手术未分化癌恶性程度最高，极易早期转移需根治性切除低分化黏膜下层癌即使浸润深度较浅，也应谨慎评估考虑追加手术；低分化成分即使仅占小部分，也需按低分化癌标准评估脉管侵犯与肿瘤出芽：微观转移的双重警报脉管侵犯（LVI）独立危险因素肿瘤细胞进入循环系统EVG染色评估静脉侵犯D2-40/CD31免疫组化评估淋巴管及血管侵犯追加手术指征无论浸润深度和分化程度，均应考虑追加手术肿瘤出芽分级标准G1（低级别）＜5个/HPFG2（中级别）5-9个/HPFG3（高级别）≥10个/HPF追加手术指征G2及以上提示较强侵袭性和转移能力，需追加手术脉管侵犯或肿瘤出芽任一阳性，即需追加手术追加手术的禁忌证与排除标准绝对禁忌：远处转移（M1期）与严重基础疾病——追加手术无生存获益或无法耐受全麻远处转移（M1期）影像学证实肝、肺等远处转移，追加局部手术无生存获益，应转入全身治疗模式病理修正为良性高级别上皮内瘤变或炎性假瘤等，无需进一步外科干预严重基础疾病心功能Ⅲ-Ⅳ级、终末期肝病等无法耐受全麻或腹部大手术者，优先保守随访高龄个体化评估＞80岁患者需综合权衡手术获益与风险，结合全身状况决策多原发癌鉴别需区分转移灶与独立原发灶，进行林奇综合征、FAP等遗传性肿瘤综合征筛查多学科协作决策流程肿瘤位置ASA分级替代策略追加手术决策应基于多学科协作（MDT）模式，整合外科、内镜、病理、肿瘤内科及影像科专家意见病理报告判读高危因素识别术前影像评估增强CT/MRI淋巴结评估肿瘤标志物（CEA等）动态监测MDT讨论整合外科、内镜、病理、肿瘤内科及影像科专家意见多维度评估基于肿瘤位置（右半/左半结肠）患者基础状态（ASA分级）个体化方案中低位直肠癌高危因素者，可经MDT讨论后考虑辅助放化疗或免疫治疗等替代策略特殊人群的追加手术决策特殊人群的追加手术指征仍需更多前瞻性研究数据支持，是共识指出的未来研究方向之一个体化评估是特殊人群决策的核心原则高龄患者（＞80岁）综合评估预期寿命、手术耐受性及肿瘤生物学行为避免过度治疗多原发癌患者通过影像学及分子病理区分转移灶与独立原发灶制定针对性手术方案遗传性结直肠癌综合征对同时性多原发癌患者进行林奇综合征、FAP等遗传筛查指导家族成员早诊早治患者强烈意愿或焦虑经MDT讨论后可考虑满足其手术意愿回应复发风险担忧06手术实施2-4周黄金窗口腹腔镜首选与淋巴结荧光导航技术追加手术的时机选择：2-4周黄金窗口追加手术应于内镜切除术后

2-4周

内完成，定义为黄金窗口期2周内：手术高风险期创面未完全愈合，局部炎症水肿显著手术难度增加，并发症风险升高2-4周：最佳手术窗口组织修复基本完成，手术视野清晰兼顾组织修复与肿瘤控制的平衡4周后：肿瘤进展风险期延迟手术增加肿瘤进展风险创面瘢痕形成，手术难度增加紧急情况例外：若内镜切除术后出现穿孔、大出血且保守治疗无效，应立即进行紧急手术处理并发症追加手术的术式选择：腹腔镜为首选腹腔镜手术作为追加手术首选方式——肿瘤学疗效与开腹手术相当，创伤更小、恢复更快创伤小、出血少、术后疼痛轻恢复快，住院时间显著缩短肿瘤学疗效与开腹手术相当规范操作前提下，大量临床研究证实术中淋巴结荧光导航技术T1sm3期或脉管癌栓者建议联合，提高清扫彻底性淋巴结荧光导航技术在追加手术中的应用淋巴结荧光导航技术四大核心要点01注射吲哚菁绿(ICG)在近红外光下实时显示淋巴结引流区域02发现难识别淋巴结帮助术中发现常规白光下难以识别的淋巴结，提高清扫彻底性03高风险患者精准清扫对T1sm3期或存在脉管癌栓的高风险患者，显著提高淋巴结清扫的精准度04纳入2025版共识推荐首次将淋巴结荧光导航技术纳入追加手术的推荐辅助手段，体现微创精准理念术前或术中肿瘤部位定位原发肿瘤部位的精确定位，是确保追加手术切除范围正确的前提标记时机应在内镜切除时或术后短期内完成，确保追加手术时标记清晰可辨定位方法内镜下金属夹标记印度墨水/纳米碳标记术中肠镜辅助定位临床影响中低位直肠病变定位精度直接决定保肛手术可行性；若未标记，追加手术前需重新肠镜定位追加手术的淋巴结清扫范围追加手术应遵循标准的结直肠癌根治术原则，进行肠段切除+区域淋巴结清扫右半结肠癌右半结肠切除术左半结肠癌左半结肠切除术直肠癌全直肠系膜切除术（TME），确保系膜完整性D2/D3标准淋巴结清扫应达到D2或D3标准12枚淋巴结至少检出12枚以上淋巴结进行病理评估荧光导航荧光导航技术可辅助提高淋巴结检出率追加手术围手术期管理要点内镜切除术后2-4周组织水肿期，术中精细操作与并发症防范是围手术期管理核心术前准备完善增强CT/MRI评估局部及远处转移肿瘤标志物基线检测（CEA、CA19-9等）心肺功能评估，确保手术耐受性术中操作特别注意切除部位局部水肿或纤维化，精细解剖避免副损伤重点保护肠壁完整性，预防穿孔与吻合口漏术后管理密切监测生命体征，早期识别异常合理抗生素预防感染早期下床活动，预防深静脉血栓并发症防治重点：出血、吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻重点防范07术后管理分层随访新策略高风险组每3个月CEA检测与ctDNA监测术后随访方案：分层管理新策略2025版共识首次提出基于风险分层的差异化随访策略高风险组存在脉管侵犯、低分化、深部浸润等高危因素CEA检测每3个月肠镜复查1年内完成两次低风险组仅切缘阳性，无其他高危因素，且已追加手术CEA检测每6个月肠镜复查1年内完成一次术后2年内为复发高峰期，随访频率应根据术后时间和复发风险动态调整，肠镜复查重点监测吻合口局部复发及异时性病变肿瘤标志物与影像学监测CEA动态变化是复发的最早信号CEA监测标志物地位癌胚抗原（CEA）是结直肠癌术后随访最常用的肿瘤标志物，动态升高提示复发可能检测频率高风险组每3个月检测，低风险组每6个月检测应对策略若CEA持续升高但影像学阴性，需缩短复查间隔并考虑PET-CT影像学监测胸腹盆增强CT术后1年内完成评估年度复查之后每年1次至术后5年盆腔MRI中低位直肠癌追加手术患者，需加做盆腔MRI评估局部复发循环肿瘤DNA监测：2025版新增推荐时间优势提前发现ctDNA阳性可比影像学检查提前3-6个月发现肿瘤复发微小残留ctDNA是肿瘤细胞释放到血液中的游离DNA片段，可反映体内微小残留病灶适用人群高风险监测适用于高风险组患者，建议每3-6个月检测一次检测频率每3-6个月定期检测，实现动态复发监控当前定位可选项目目前仍为可选项目，临床应用价值需更多前瞻性研究验证研究验证2025版共识首次纳入ctDNA监测作为可选随访项目追加手术的预后改善数据20%-30%5年生存率提高高危因素+生存获益高危因素患者（黏膜下层深层浸润等）追加手术后，5年生存率显著优于单纯随访组延迟风险+时机关键未合理追加手术者，肿瘤复发率和死亡率显著高于及时手术组延迟风险每延迟1个月，肿瘤进展风险递增时机关键强调2-4周黄金窗口期的关键价值，合理把握时机与适应证，平衡手术创伤与肿瘤根治效果及时追加手术是对患者生存率的精准投资——延迟即风险，规范即获益术后生活质量管理与康复指导追加手术后的生活质量