原发性甲状腺机能亢进症临床路径2026年

一、前言本临床路径旨在为原发性甲状腺机能亢进症（以下简称“甲亢”）的规范化诊疗提供系统性指导，适用于各级医疗机构内分泌专科及相关科室。路径制定基于当前最新临床证据、指南共识及实践经验，强调个体化治疗与全程管理，以优化患者预后，提升生活质量。随着医学进展，本路径将定期修订更新。二、适用对象第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症（ICD-10：E05.0-E05.9），且无严重合并症或并发症需优先处理的患者。三、诊断依据（一）临床表现1.高代谢综合征：怕热、多汗、皮肤潮湿；易饥、多食、体重下降；心慌、手抖、乏力；情绪易激动、失眠、注意力不集中。2.甲状腺肿大：多呈弥漫性、对称性肿大，质地中等，可闻及血管杂音。3.眼征：可出现单纯性突眼或浸润性突眼（Graves眼病），表现为眼裂增宽、瞬目减少、上睑退缩、眼球突出、复视、畏光、流泪等。4.其他：可有肌肉无力、周期性麻痹（多见于亚洲男性）、大便次数增多或腹泻、月经紊乱等。（二）实验室检查1.甲状腺功能：血清促甲状腺激素（TSH）降低，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高。2.甲状腺自身抗体：*促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：是Graves病（最常见病因）的特异性诊断指标。*甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：可升高，尤其在桥本甲状腺炎所致甲亢时。3.血常规：白细胞及中性粒细胞计数（治疗前及药物治疗中监测）。4.肝功能：（治疗前及药物治疗中监测）。（三）影像学检查1.甲状腺超声：评估甲状腺大小、形态、回声、血流情况，有助于鉴别Graves病（弥漫性肿大，血流丰富呈“火海征”）与其他原因甲亢。2.甲状腺核素显像：必要时进行，以鉴别Graves病（摄取率增高且分布均匀）与甲状腺炎（摄取率降低）。（四）鉴别诊断需与结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）、碘致甲亢、药物性甲亢、垂体性甲亢等相鉴别。四、治疗方案的选择与依据根据患者年龄、病情严重程度、甲状腺大小、有无合并症（如Graves眼病）、患者意愿及医疗条件等综合因素，选择合适的治疗方案。（一）抗甲状腺药物（ATD）治疗1.适用人群：病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；年龄<20岁；孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；手术前和131I治疗前的准备；手术后复发且不适宜131I治疗者。2.常用药物：*甲巯咪唑（MMI）：为首选，作用强，半衰期长，每日一次给药。*丙硫氧嘧啶（PTU）：起效快，肝脏毒性风险相对较高，一般用于甲状腺危象、妊娠早期。3.治疗阶段：*初始治疗期：根据病情严重程度给予足量药物，密切监测甲状腺功能、血常规及肝功能。*减量期：当甲状腺功能恢复正常，逐渐减少药物剂量。*维持期：以最小有效剂量维持治疗，总疗程通常为1.5-2年或更长。4.副作用监测：重点监测粒细胞缺乏症（用药初期及剂量调整期密切监测血常规）、肝功能损害（定期监测肝功能）、皮疹等。（二）放射性131I治疗1.适用人群：成人Graves甲亢伴甲状腺中度肿大；ATD治疗失败或过敏；手术治疗后复发；合并心脏病、糖尿病等严重疾病不宜手术者；有手术禁忌证或不愿手术者。2.禁忌证：妊娠、哺乳期妇女；严重肝肾功能不全；活动性肺结核；甲状腺危象；外周血白细胞低于一定数值或血小板减少。3.治疗前准备：停用ATD（MMI停药1-2周，PTU停药2-4周）；低碘饮食；签署知情同意书。4.治疗后随访：定期监测甲状腺功能，及时发现并处理甲减（最常见并发症）。（三）手术治疗（甲状腺次全切除术）1.适用人群：甲状腺显著肿大，有压迫症状；中、重度甲亢，长期服药无效或停药后复发；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；ATD治疗副作用严重而不能耐受者；疑似合并甲状腺恶性肿瘤者。2.禁忌证：严重全身疾病不能耐受手术；妊娠早期（前三个月）及晚期（后三个月）；轻症可用药物治疗者。3.术前准备：使用ATD控制甲状腺功能至正常或接近正常；术前2周左右加用复方碘溶液，以减少甲状腺血流，便于手术。4.术后并发症：出血、感染、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲减等。（四）对症治疗1.β受体阻滞剂：如普萘洛尔等，用于控制甲亢的高代谢症状（心悸、手抖等），尤其适用于甲亢危象、术前准备及131I治疗初期。支气管哮喘、窦性心动过缓、二度及以上房室传导阻滞患者禁用。2.Graves眼病的治疗：根据病情严重程度，采取局部治疗（人工泪液、戴有色眼镜等）、糖皮质激素、免疫抑制剂、放射治疗或手术治疗等。五、临床路径标准住院流程（一）入院第一天1.病史采集与体格检查：详细询问病史，重点关注高代谢症状、甲状腺肿大、眼征等。2.实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血；肝功能、肾功能、电解质、血糖；甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；甲状腺自身抗体（TRAb、TPOAb、TgAb）。3.辅助检查：甲状腺超声；心电图。4.初步诊断与病情评估。5.治疗：必要时给予β受体阻滞剂控制症状；如选择ATD治疗，开始给予初始剂量。（二）入院第二天至出院前1.完善检查：根据初步诊断和病情，必要时行甲状腺核素显像、甲状腺摄碘率等检查。2.病情监测：监测体温、心率、血压等生命体征；观察药物疗效及副作用。3.治疗方案确定与调整：根据检查结果，明确诊断，与患者及家属充分沟通后确定最终治疗方案（ATD、131I或手术）。*若选择ATD治疗，评估初始剂量耐受性，复查血常规、肝功能。*若选择131I治疗，完成治疗前准备，预约治疗时间。*若选择手术治疗，完善术前评估，进行术前准备。4.健康宣教：向患者及家属解释病情、治疗方案、注意事项、随访计划等。（三）出院标准1.诊断明确，治疗方案确定并开始实施或已完成（如131I治疗）。2.病情稳定，高代谢症状得到初步控制。3.无需要住院处理的严重药物副作用或并发症。4.患者及家属理解治疗方案并掌握基本注意事项。六、病情评估与监测1.治疗初期：密切监测甲状腺功能、血常规、肝功能（尤其ATD治疗者），一般每1-2周一次。2.病情稳定期：根据甲状腺功能结果调整药物剂量，可每2-4周监测一次。3.维持治疗期：可延长至每1-3个月监测一次甲状腺功能。4.停药后：定期随访，最初3-6个月每1-2个月一次，以后每3-6个月一次，至少随访一年，警惕复发。5.131I治疗后：治疗后1个月、3个月、6个月、12个月监测甲状腺功能，以后每年一次，及时发现甲减并给予替代治疗。6.手术后：术后定期监测甲状腺功能，评估有无甲减或甲亢复发。七、出院后随访计划1.随访时间：参照“病情评估与监测”部分。2.随访内容：症状体征、甲状腺功能、药物副作用、治疗依从性、生活质量等。3.健康教育：持续提供甲亢相关知识，指导患者合理饮食（低碘饮食，避免辛辣刺激）、规律作息、避免过度劳累及精神刺激，强调遵医嘱用药和定期复查的重要性。八、变异及原因分析1.病情严重：出现甲状腺危象、严重心律失常、心力衰竭等严重并发症，需转入ICU或相关科室进一步治疗，退出本路径。2.合并症：合并严重肝肾功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤等，需优先处理合并症，路径可能延长或复杂化。3.药物副