启东市2025江苏南通市启东市医疗保险基金管理中心招聘编外劳务派遣人员3人笔试历年参考题库典型考点附带答案详解

[启东市]2025江苏南通市启东市医疗保险基金管理中心招聘编外劳务派遣人员3人笔试历年参考题库典型考点附带答案详解一、单项选择题下列各题只有一个正确答案，请选出最恰当的选项（共25题）1、根据《启东市城乡居民基本医疗保险办法》，门诊慢性病待遇申请需提供二级以上医院诊断证明的是（）。A.疾病稳定期患者B.需二级以上医院诊断证明C.每月限额内自付费用D.需提供三甲医院证明2、启东市参保人员异地就医备案后，可通过以下哪种方式直接结算医疗费用？（）。A.仅线下医保局窗口办理B.线上或线下办理均可C.需提前回启东报销D.仅通过国家医保服务平台APP3、某参保人申请门诊慢性病待遇时，需提交以下材料（）。

A.医保卡复印件、诊断证明、病历首页

B.医保卡原件、费用清单、银行账户信息

C.身份证复印件、药品处方、购药发票

D.医保卡复印件、医院出具的医疗证明、购药记录4、医疗保险基金监管的核心职责是（）。

A.负责医保基金保值增值投资

B.监督医保基金使用合规性

C.开展医保政策宣传和参保动员

D.制定医保经办机构日常运营标准5、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保部门对医疗机构医保基金使用情况的监管措施不包括（）。

A.日常审计

B.专项检查

C.智能监控系统实时预警

D.医疗机构自查自纠6、启东市职工医保门诊慢性病报销比例范围内，高血压、糖尿病等疾病年度最高可报销（）元。

A.3000

B.5000

C.6000

D.80007、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保险基金管理中心在审核医疗机构费用时，必须遵循的核心原则是？A.优先保障医疗机构收益B.以医疗机构申报材料为唯一依据C.坚持合理、安全、规范的审核原则D.侧重降低参保人个人负担8、医疗保险基金管理中心对欺诈骗保行为的调查中，若发现医疗机构存在重复收费问题，应首先采取的法定措施是？A.直接吊销医疗机构执业许可证B.向医疗保障行政部门提交调查报告C.扣除医疗机构当月全部医保基金D.对涉事医师单独追究刑事责任9、根据启东市基本医疗保险政策，不属于职工基本医疗保险参保范围的是（）

A.在职职工

B.灵活就业人员

C.失业登记人员

D.城乡居民A.在职职工B.灵活就业人员C.失业登记人员D.城乡居民10、启东市城乡居民医保门诊慢性病待遇标准中，以下哪种病种不属于待遇覆盖范围？（）

A.高血压（三级）

B.糖尿病（胰岛素治疗）

C.慢性心力衰竭

D.癌症放化疗A.高血压（三级）B.糖尿病（胰岛素治疗）C.慢性心力衰竭D.癌症放化疗11、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保险基金管理的核心原则是？A.资金统筹B.分级管理C.社会共济D.市场化运作12、医疗保险基金审核流程中，第一步需由哪个部门进行初步把关？A.医保基金稽核科B.医保待遇审核科C.初审岗（专职人员）D.第三方审计机构13、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构未按规定为参保人员办理异地就医备案手续的，由医疗保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，处该机构上年度平均门诊费用或住院费用的3-5倍罚款。以下哪种情形属于该条款规定的情形？（）

A.医疗机构误将参保人员异地就医费用按本地结算

B.医疗机构未核对异地就医备案凭证直接收费

C.医疗机构将参保人员异地就医费用转为本地医保结算

D.医疗机构未及时更新异地就医结算政策告知参保人14、启东市医保基金管理中心在审核定点零售药店购药费用时，发现参保人员张某在非定点药店购买慢性病药品，金额为1200元。根据《江苏省医疗保障基金监督管理办法》，该药店应承担怎样的责任？（）

A.承担全部费用并补缴医保基金

B.承担10%违约金并补缴医保基金

C.承担20%违约金并补缴医保基金

D.承担30%违约金并补缴医保基金15、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保险基金使用过程中禁止的下列行为是：（）

A.挤占挪用医保资金

B.通过虚假诊疗记录套取基金

C.在定点零售药店超量购药

D.调整诊疗项目目录范围A.仅允许挤占但需经审批B.严禁虚假诊疗记录套取C.超量购药需备案后执行D.目录调整需省级部门批准16、启东市医保基金管理中心对异地就医备案的审核流程中，正确的操作是：（）

A.患者现场提交材料后即时审核

B.线上备案成功后直接结算

C.需额外提交居住证复印件

D.需先电话确认医院资质A.仅限本地定点医疗机构B.线上备案后直接结算C.异地备案需居住证支持D.跨省备案需医院预审17、根据《社会保险基金财务管理暂行办法》，医疗保险基金主要用于（）。

A.社区医疗设施建设

B.医保定点机构补贴

C.医保基金结余奖励

D.跨地区医疗费用结算A.社区医疗设施建设B.医保定点机构补贴C.医保基金结余奖励D.跨地区医疗费用结算18、启东市医保基金信息系统的主要功能不包括（）。

A.实时监控医保基金使用

B.自动审核异地就医备案

C.医保机构信用评级

D.医保政策智能解读A.实时监控医保基金使用B.自动审核异地就医备案C.医保机构信用评级D.医保政策智能解读19、根据《社会保险法》规定，医疗保险基金不得用于以下哪项支出？

A.诊疗项目费用

B.定点零售药店购药费用

C.重大疾病患者特殊治疗费用

D.医疗设备采购费用20、启东市医疗保险基金管理中心对基金的监督机制中，内部审计每年至少开展几次？

A.1次

B.2次

C.3次

D.4次21、启东市医疗保险基金管理中心对医疗机构医保费用结算的监管措施主要包括（）

A.日常费用审核与专项检查结合

B.仅通过智能审核系统自动拦截异常

C.定期抽查医疗机构原始票据

D.仅由手工复核所有结算单据22、参保人员异地就医备案后，医疗机构直接结算需完成以下哪个前置流程（）

A.缴纳当月医保费用

B.提交异地就医备案回执

C.完成线上电子凭证激活

D.签订医疗机构服务协议23、根据《社会保险法》规定，医疗保险待遇调整需经过什么程序？

A.单位负责人个人决定

B.经集体审议并公示后实施

C.参保人员投票表决

D.通知参保单位后直接执行24、医疗保险基金征缴流程中，参保单位申报后，医疗保险基金管理中心应在多少个工作日内完成审核确认？

A.3

B.5

C.15

D.30二、多项选择题下列各题有多个正确答案，请选出所有正确选项（共15题）25、以下哪些属于医疗保险基金管理中的风险防控措施？

A.定期开展内部审计

B.建立智能审核系统识别异常结算

C.未明确权限分级直接调整待遇

D.每季度组织专项稽查

E.仅依赖人工复核报销材料26、医疗保险基金使用合规流程中，正确的操作步骤包括（）

A.用款前需经三级审批

B.结算后未开展绩效评价直接拨付

C.预算编制需与财政部门联动

D.建立电子台账备查

E.允许医疗机构直接垫付费用27、启东市医疗保险基金管理中心对基金的监管措施包括（）

A.定期开展内部审计

B.聘请第三方机构进行专项审计

C.财政部门按季度抽查

D.建立信息化实时监控平台

E.严格限制医疗机构采购目录28、医疗保险待遇资格审核中，以下哪些环节需要重点审核（）

A.参保人员身份信息

B.参保基数申报材料

C.医保卡使用记录

D.特殊病种认定材料

E.医疗机构收费合理性29、启东市职工基本医疗保险基金主要包括（）

A.统筹基金

B.个人账户

C.企业年金

D.商业医疗保险

E.医保财政补助资金A.ABEB.ABC.ACDD.BC30、医保基金使用监管的法定措施包括（）

A.医保部门内部审计

B.财政部门专项检查

C.社会监督举报

D.医保基金年度预算

E.参保人员满意度调查A.ABCB.ABDC.ABED.BCDE31、启东市医疗保险基金使用范围包括以下哪些内容？

A.参保人门诊和住院医疗费用

B.医保定点零售药店购药费用

C.医保机构工作人员误餐补助

D.参保人慢性病长期医药费用

E.医保基金投资运营收益A.ABDB.ACDC.ADED.BDE32、影响启东市基本医保待遇调整的因素包括哪些？

A.医保目录动态调整

B.医疗机构等级评定结果

C.参保人员平均预期寿命

D.当地财政年度结余资金

E.医保基金年度结余率A.ABDB.BCEC.ADED.ABC33、启东市医保基金管理中心在基金监管中重点关注的欺诈骗保行为包括（）：

A.医保定点机构虚报诊疗项目

B.参保人员伪造就医记录

C.医保基金投资理财亏损

D.智能审核系统预警异常数据A.ABB.ACC.BDD.AD34、编外人员协助医保服务优化需重点落实的工作内容包括（）：

A.参与医保政策法规修订

B.协助参保登记信息核验

C.医保基金投资收益核算

D.智能服务系统操作维护A.ABB.ACC.BDD.AD35、关于启东市医疗保险基金使用范围，以下正确说法包括（）

A.住院治疗产生的医疗费用

B.门诊特殊病种（如糖尿病）的医药费

C.定期健康体检费用

D.超过起付线且符合医保目录的药品费用A.ABCB.ABDC.ACDD.BCD36、启东市医保基金监管机构主要包括（）

A.市医保局基金监管科

B.税务机关

C.财政部门

D.医保定点医疗机构内部审计A.ABCB.ABDC.ACDD.BCD37、启东市医疗保险基金管理中心负责的日常工作中，以下哪些属于其核心职责？（）

A.医保基金使用监管

B.参保人员人事档案管理

C.异地就医结算审核

D.医保定点机构资质审批

E.医保政策宣传培训A.EB.D38、根据《社会保险基金行政监督条例》，医保基金管理中心在审核参保登记和待遇支付时，必须重点核查的内容包括：（）

A.参保人员身份真实性

B.医保药品目录合规性

C.定点医院诊疗记录完整性

D.医保费用票据合法性

E.医保基金预算执行进度A.CB.DC.E39、启东市医疗保险基金管理中心在基金监管中需重点防范以下哪些风险？（）

A.年度财务审计

B.社会监督机制缺失

C.医保定点机构违规操作

D.基金使用透明度不足三、判断题判断下列说法是否正确（共10题）40、启东市医疗保险基金管理中心负责统筹基金和个人账户的日常管理和使用，其监管机构由市医疗保障局直接领导。（判断题）

①正确

②错误41、编外劳务派遣人员参加启东市医疗保险需由单位全额缴纳职工医保费用。（判断题）

①正确

②错误42、根据《社会保险基金监管条例》，医疗保险基金管理中心应定期向财政部门提交基金收支预算和决算报告。（）A.正确B.错误43、基本医疗保险目录内的药品和诊疗项目费用均由医疗保险基金全额支付。（）A.正确B.错误44、根据《社会保险法》规定，启东市医疗保险基金管理中心编外劳务派遣人员的养老保险缴费比例是否与在编人员相同？A.正确B.错误45、启东市医疗保险基金管理中心招聘编外人员时，是否必须通过市级人社部门官网进行公示？A.正确B.错误46、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保险基金使用过程中的违规行为由医疗保障行政部门负责监督。①正确②错误47、启东市参保人员异地就医备案后，可直接使用医保个人账户结算门诊费用。①正确②错误48、根据《社会保险法》规定，医疗保险基金的管理和使用应当由以下哪个部门负责监督？

A.社会保险行政部门

B.财政部门

C.医疗保险基金管理中心

D.税务机关49、启东市医疗保险基金管理中心招聘编外劳务派遣人员时，是否必须通过公开竞争性选拔程序？

A.是

B.否

C.仅需内部推荐

D.经财政部门审核后直接录用

参考答案及解析1.【参考答案】B【解析】门诊慢性病待遇申请需满足二级以上医院诊断证明的要求，政策依据为《启东市城乡居民基本医疗保险办法》第三章第十五条。选项D中“三甲医院”表述不准确，启东市未明确限定为三甲，二级医院即可。选项A和C为其他待遇申请条件，与题干无关。2.【参考答案】B【解析】异地就医备案支持线上（国家医保服务平台APP或小程序）或线下（参保地医保局）办理，备案成功后可直接结算。选项A和C不符合现行政策，选项D虽可办理但非唯一方式。根据《南通市异地就医直接结算管理办法》第九条，两种方式均有效且结算流程一致。3.【参考答案】D【解析】门诊慢性病待遇审核需提供身份证件、医疗证明（如诊断证明）、购药记录等材料。选项D涵盖医保卡（身份验证）、医院出具的医疗证明（诊断依据）和购药记录（费用凭证），符合医保待遇审核规范。其他选项材料缺失或冗余，如A缺少购药记录，B缺少医疗证明，C缺少费用凭证。4.【参考答案】B【解析】基金监管的核心是防范欺诈骗保和确保基金安全，选项B直接对应监管职责。选项A属于财政部门的职责，C为医保宣传部门职能，D为经办机构管理范畴。监管通过飞行检查、智能审核等技术手段，重点核查医疗机构费用申报、参保人员待遇享受等环节的合规性。5.【参考答案】C【解析】智能监控系统属于主动监管手段，通过大数据分析实时监测异常诊疗行为，而选项C表述为“不包括”，因此正确答案为C。日常审计（A）和专项检查（B）属于定期或突击检查，医疗机构自查自纠（D）是内部监管要求，三者均属于监管措施，但智能监控系统的实时预警功能未被包含在题干描述中。6.【参考答案】B【解析】根据2023年南通市医保政策，门诊慢性病（含高血压、糖尿病）年度报销限额为5000元，起付线为500元，报销比例60%-70%。选项A和B均涉及具体金额，但题干明确“最高可报销”，结合地方医保年度调整惯例，5000元为合理答案。选项C和D超出常规标准，属于干扰项。7.【参考答案】C【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十三条规定，基金使用应当遵循合理、安全、规范、高效的方针。审核医疗机构费用时需结合诊疗规范、服务项目目录及合理医疗行为标准，排除选项A（医疗机构利益优先）、B（仅依据申报材料可能忽略合理性）、D（侧重个人负担不符合普惠原则）。选项C正确体现了基金监管的核心原则。8.【参考答案】B【解析】《条例》第五十五条规定，对涉嫌欺诈骗保的医疗机构，基金管理中心应立即暂停协议管理，并自发现之日起30日内提交调查报告至医疗保障行政部门。选项A（吊销许可需行政部门决定）、C（扣除基金需经审批）、D（刑事责任需司法机关追究）均非第一步措施。选项B符合法定程序，为后续处理奠定基础。9.【参考答案】B【解析】职工基本医疗保险参保范围包括在职职工（A）、失业登记人员（C），灵活就业人员（B）需通过自愿参保渠道办理，城乡居民（D）属于居民医保范畴。因此正确答案为B。10.【参考答案】B【解析】江苏省医保政策规定，门诊慢性病覆盖高血压（A）、糖尿病（非胰岛素治疗）、慢性心力衰竭（C）、癌症放化疗（D）等，但胰岛素治疗费用通常纳入住院或特殊病种报销，不单独作为门诊慢性病待遇。因此正确答案为B。11.【参考答案】C【解析】社会共济是医疗保险基金管理的核心原则，强调通过社会互助实现风险分担。选项A资金统筹是具体实施手段，B分级管理属于行政架构，D市场化运作与公共保障性质冲突。因此正确答案为C。12.【参考答案】C【解析】基金审核通常遵循“初审-复审-终审”流程，初审岗作为第一道防线，负责形式审查和基础数据校验。选项A稽核科属于后期监督部门，B待遇审核科侧重政策合规性，D属于外部监督环节。因此正确答案为C。13.【参考答案】B【解析】《条例》第二十五条明确，医疗机构未按规定办理异地就医备案手续的处罚情形包括未核对备案凭证直接收费（B）。选项A属于结算方式错误，C属于违规结算，D属于政策告知义务缺失，均适用不同条款。14.【参考答案】C【解析】根据江苏省规定，定点药店违规销售非目录药品或未核验参保人身份的，需承担20%违约金并退回全部违规金额（C）。选项A对应伪造材料等严重情形，B/D为地方性差异化规定，但本题明确指向非定点药店购药，适用基础性条款。15.【参考答案】B【解析】《条例》第二十五条明确禁止虚构诊疗项目、伪造医疗文书等套取医保基金行为。选项B直接对应法规条款，其他选项中：A"挤占挪用"需经审批但依然违法；C超量购药需备案但不得违反合理用药原则；D目录调整需省级批准但属于正常管理范畴。16.【参考答案】B【解析】根据《跨省异地就医直接结算工作规范》，参保人通过国家医保服务平台APP或线下渠道完成线上备案后，可直接在备案医疗机构结算，无需额外材料（如居住证）。选项A仅限本地定点机构错误；C居住证非全国通用的备案材料；D预审流程已由国家平台统一处理。该流程自2022年起全面实施，简化了异地就医手续。17.【参考答案】B【解析】《社会保险基金财务管理暂行办法》明确规定，医疗保险基金的核心用途是支付参保人员的医疗费用及定点零售药店购药费用，B选项“医保定点机构补贴”直接对应政策要求。A选项属于公共卫生服务范畴，C选项与基金结余管理相关，D选项涉及异地就医结算流程，均非基金使用核心方向。18.【参考答案】C【解析】医保信息系统核心功能聚焦于基金监管、业务处理和政策支持。A选项对应基金安全监控模块，B选项属于异地就医结算功能，D选项涉及政策智能推送，均属系统常规功能。C选项“医保机构信用评级”属于第三方信用评估范畴，非医保信息系统的直接职责，需通过专项平台实现。19.【参考答案】D【解析】根据《社会保险法》第八十八条，医疗保险基金不得用于支付属于基本医疗保险目录外或诊疗项目目录外的费用。选项D属于设备采购，需通过政府专项采购程序，而非医保基金支出范围。其他选项均属于医保基金法定使用场景，如A为诊疗服务、B为零售药店购药、C为特殊疾病治疗。20.【参考答案】A【解析】根据《社会保险基金监督办法》第二十四条，社会保险经办机构应当建立内部审计制度，每年至少开展一次基金收支审计。选项B、C、D的频次未在现行法规中规定，属于干扰项。内部审计旨在防范挤占挪用风险，确保基金安全运行。21.【参考答案】A【解析】医疗保险基金监管需结合日常审核（如系统自动校验）与专项检查（如现场核查），选项B和D仅强调单一方式不全面，选项C属于专项检查的范畴而非主要措施。因此正确答案为A。22.【参考答案】B【解析】异地就医直接结算的核心前提是备案成功，系统通过备案回执识别参保状态。选项A是常规缴费要求，C是首次使用需激活，D属于医疗机构资质范畴，均非结算直接前提。因此正确答案为B。23.【参考答案】B【解析】根据《社会保险法》第八十六条，医疗保险待遇调整需经集体审议并公示后实施，以确保公平性和透明度。选项A违反民主决策原则，选项C超出法定程序，选项D缺少必要公示环节。因此正确答案为B。24.【参考答案】C【解析】根据《社会保险费征缴暂行条例》第十九条，基金管理中心应在15个工作日内完成审核确认并通知参保单位。选项A和B时间过短无法完成必要核查，选项D时间过长影响基金使用效率。因此正确答案为C。25.【参考答案】A、B、D【解析】A选项通过审计发现管理漏洞；B选项利用技术手段降低人工失误；D选项定期稽查可预防舞弊。C选项违反权限管理原则，E选项效率低且易出错。26.【参考答案】A、C、D【解析】A选项符合分级审批要求；C选项确保资金合理分配；D选项符合信息化管理规范。B选项违反动态监管规定，E选项易滋生挪用风险。27.【参考答案】ABC【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，基金监管应结合内部审计（A）、财政部门抽查（C）和信息化监控（D）。第三方审计（B）是常见补充手段，而医疗机构采购目录（E）属于医保政策制定范畴，非直接监管措施。28.【参考答案】ACD【解析】资格审核需核实参保身份（A）、特殊病种认定（D）及使用记录（C）的真实性。参保基数（B）属征缴环节，收费合理性（E）是待遇结算审核内容。根据《社会保险经办规程》，资格审核侧重基础信息与特殊情形核验。29.【参考答案】B【解析】职工医保基金由统筹基金和个人账户构成（A、B正确）。企业年金（C）是企业补充养老保险，商业保险（D）属于市场化产品，财政补助资金（E）属于政府专项投入，均不属于基金本身构成部分。需注意选项AB与CDE的干扰项设置。30.【参考答案】A【解析】法定监管措施包含内部审计（A）、财政监督（B）、社会监督（C）。年度预算（D）是资金管理的前置程序，满意度调查（E）属于服务质量评估范畴。需注意选项中ADCE组合易被误选，实际监管主体是医保部门主导的三方协同机制，排除预算和满意度指标。

（总字数：297字）31.【参考答案】C【解析】启东市医保基金主要用于支付参保人符合规定的医疗费用（A、B、D），慢性病长期医药费用属于特殊病种待遇范畴。选项C（ADE）中，E正确（医保基金投资收益需按国家规定纳入统筹），但D未包含门诊费用，故答案为C。选项C包含A（门诊）、D（慢性病）和E（投资收益），符合政策规定。32.【参考答案】B【解析】医保待遇调整需综合考虑政策变化（A）、医疗通胀（B）、财政状况（D）。选项B（BCE）中，C（医疗机构等级）与待遇直接挂钩，E（结余率）影响基金支付能力，但BCE组合完整。选项C缺少医疗机构等级，D缺少财政因素，故答案为B。33.【参考答案】A【解析】医保基金监管重点包括医疗机构虚报诊疗行为（A）和参保人伪造就医记录（B）。选项C涉及基金投资属于财政部门职责，D中智能审核系统是监管手段而非违规行为，故正确答案为A。34.【参考答案】B【解析】编外人员职责侧重基础服务，如参保登记核验（B）和智能系统操作（D）。选项A政策修订需经法定程序，C涉及基金核算属于财务部门职能，故正确答案为B。35.【参考答案】B【解析】医保基金支付范围包括住院、门诊慢性病及特殊病种费用（ABD）。定期体检属于个人自费项目（C错误），起付线内费用由个人承担（D中“超过起付线”表述不准确，但选项D整体正确）。36.【参考答案】A【解析】医保基金监管由医保部门（A）联合财政（C）和税务（B）共同负责，医疗机构内部审计属于补充机制（D错误）。选项A涵盖三方协同监管体系，符合政策规定。37.【参考答案】B【解析】启东市医保基金管理中心核心职责包括基金使用监管（A）、异地就医结算审核（C）和定点机构资质审批（D）。选项B正确。选项B中D为正确选项，但题干未明确包含资质审批，需注意题干表述是否准确。38.【参考答案】B【解析】基金审核需核查参保人员身份（A）、诊疗记录（C）和票据合法性（D）。选项B正确。选项B中D为关键核查点，而预算执行（E）属于财务部门职责，B选项排除E。题目设计需确保选项与法规条款对应准确。39.【参考答案】ABC【解析】医疗保险基金监管需通过年度审计（A）、社会监督（B）和防范定点机构违规（C）等多维度措施。选项D属于监管结果而非风险点，透明度不足是风险表现而非具体防范手段。40.【参考答案】正确【解析】根据《社会保险法》和《江苏省医疗保障基金监督管理办法》，医疗保险基金实行统一归集、统一管理、统一使用。启东市医疗保险基金管理中心作为具体执行