病历书写规范题目与答案解析

病历书写规范题目与答案解析考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题1.门急诊病历书写完毕后，其归档时限为A.24小时内B.3个工作日内C.7个工作日内D.15日内E.30日内2.入院记录应当在患者入院后A.6小时内完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.48小时内完成E.72小时内完成3.首次病程记录应当在患者入院后几小时内完成A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内E.24小时内4.住院病历归档时限为出院后A.3日内B.5日内C.7日内D.10日内E.14日内5.病历书写完毕后，医师签名应当使用A.红色B.蓝色C.黑色D.蓝黑墨水或碳素墨水E.圆珠笔6.医生在电子病历系统中直接复制粘贴其他病历内容作为新病历使用，属于A.合理的医疗行为B.提高工作效率的手段C.伪造病历D.病历修改E.正常的医疗记录7.死亡记录应当在患者死亡后A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内8.急诊抢救记录，在抢救结束后几小时内据实补记A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内E.24小时内9.转科记录应当在患者转入后几小时内完成A.4小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内E.48小时内10.疑难病例讨论记录应当在讨论后几小时内完成A.4小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内E.48小时内二、多项选择题11.门急诊病历应当包括的内容有A.主诉B.现病史C.既往史D.体格检查E.辅助检查12.电子病历系统应当具备的功能包括A.权限控制B.复制粘贴功能C.病历修改痕迹管理D.病历打印功能E.自动归档功能13.下列哪些记录属于运行病历A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.交（接）班记录D.转科记录E.出院记录14.病历书写的基本要求包括A.内容真实、客观、准确B.书写及时、完整C.字迹清楚、工整D.签名规范E.可以随意修改15.患者入院后，应当在多长时间内完成病历书写A.入院后6小时内完成首次病程记录B.入院后24小时内完成入院记录C.急诊抢救结束后6小时内据实补记抢救记录D.死亡后24小时内完成死亡记录E.出院后7天内完成病历归档试卷答案一、单项选择题1.A解析：门急诊病历书写完毕后，应当立即交给患者；患者丢失后，经医生签章并注明情况后，可重新书写。其归档时限通常要求在24小时内完成。2.C解析：入院记录是住院病历中最重要、最基础的记录，应当在患者入院后24小时内完成。3.C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。4.C解析：住院病历归档时限为患者出院后7日内完成。5.D解析：医师签名应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，严禁使用红墨水或圆珠笔，以确保病历字迹在长期保存中不褪色、不模糊。6.C解析：电子病历应当有权限控制，严禁直接复制粘贴。复制粘贴的内容视为伪造病历，将面临严重的法律和行政处分。7.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，由经治医师或值班医师书写。8.C解析：急诊抢救记录是指在抢救结束后6小时内据实补记，抢救时间具体到分钟。9.D解析：转科记录是指在患者转入新科室后24小时内，由转入科室医师书写的记录。10.D解析：疑难病例讨论记录是指在患者诊断明确或治疗困难时进行的讨论，记录应当在讨论结束后24小时内完成。二、多项选择题11.ABCDE解析：门急诊病历包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断及诊疗计划等所有必要内容。12.ACD解析：电子病历系统应当具备权限控制、修改痕迹管理、打印等功能。复制粘贴功能通常受限制或严禁作为主要功能使用。13.ABCD解析：首次病程记录、上级医师查房记录、交（接）班记录、转科记录均为患者在住院期间连续形成的运行病历，而出院记录属于终末病历。14.ABCD解析：病历书写的基本要求包括内容真实客观准确、书写及时完整、字迹清楚工整、签名规范，严禁随意涂改