支气管哮喘课件

支气管哮喘

（Bronchialasthma）

ContentsDefinitionEpidemiologyEtiologyandpathogenesisPathologyClinicalfeaturesandinvestigationsDiagnosisAssessmentsTreatment定义哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病情的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2016.39(9):675-697.定义哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病情的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2016.39(9):675-697.哮喘的流行病学全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查（CARE研究）哮喘的控制率2008年我国10个一线城市的三甲医院调查结果：哮喘控制率28.7%2010年CARE研究：哮喘控制率40.5%

哮喘的死亡率在中国，每100，000哮喘患者中有36.7人哮喘患者会因哮喘死亡，加拿大仅为1.6人哮喘患者。中国农村地区哮喘患者死亡率是城市的2倍

“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004

病因遗传因素：多基因遗传病环境因素：吸入物：尘螨动物毛屑蟑螂真菌花粉敌敌畏职业性刺激物感染：细菌病毒衣原体寄生虫食物：鱼虾鸡蛋奶制品药物：阿司匹林

-受体阻滞剂其它：气候变化运动

妊娠剧烈的情绪波动

过敏原接触史

发病机制气道炎症：是哮喘的本质，由多种炎症细胞、炎症

介质和细胞因子参与。变态反应：速发型(IAR)迟发型(LAR)

双向性(OAR)神经机制气道高反应性(AHR)

发病机制

粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.细胞膜磷脂花生四烯酸白三烯（LTA4）PGF2α

PGE2LTC4合成酶LTC4LTD4LTE4LTB4LTA4水解酶5-脂氧合酶（5-LO）COX-1/COX-2磷脂酶A2(PLA2)NSAIDs阿司匹林哮喘

病理肉眼可见：支气管壁增厚，粘膜肿胀充血，可见粘液栓显微镜下：炎症细胞浸润，基底膜网质层增厚，粘膜下腺体增生，纤毛上皮细胞脱落及杯状细胞增生，支气管平滑肌痉挛。长期反复发作：支气管平滑肌肥厚，气道上皮细胞下纤维化。NormalsubjectsPatientswithasthma

哮喘的病理生理学改变（难点）急性炎症支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄慢性炎症增加炎症细胞数量上皮损伤气道高反应性气道重塑降低气道可逆性细胞增殖细胞外基质增多症状哮喘恶化/加重慢性炎症急性炎症发作治疗时间PeterB.AsthmaTherapy.TheUnitedKingdom:MartinDunitz,1998:1-22气道重塑

临床表现－症状（重点）呼气性呼吸困难

反复发作性

昼夜节律可逆性：哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时

或数天，治疗后或自行缓解

部分患者有眼痒、流涕等前驱症状

咳嗽可以是唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）

体征（重点）呼吸增快，可有端坐呼吸双肺哮鸣音，呼气延长胸廓饱满呈过度充气状态，叩诊为过清音重症者可有心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀缓解期可无体征肺功能检查（重点）

通气功能阻塞性通气功能障碍

FEV1/FVC%↓FEV1

↓PEF↓FVC↓BDT阳性：FEV1较用药前增加≥12%且绝对值增加≥200ml支气管舒张试验（Bronchialdilationtest）BPT阳性:

吸入抗原或非特异性刺激物后，FEV1较用药前↓≥20%

支气管激发试验(Bronchialprovocationtest)

支气管激发试验(Bronchialprovocationtest)分级mgμmol正常>2.500>12.8可疑（极轻度）1.076~2.5005.5~12.8轻度0.294~1.0751.5~5.4中度0.035~0.2930.18~1.4重度<0.035<0.18定量判断：PD20，FEV1较基线下降20%时吸入激发药物（乙酰甲胆碱）的累积剂量

峰速仪PEF变异率PEF昼夜变异率=

连续监测7天，取平均值，>10%有意义PEF周变异率=>20%

有意义

白天PEF-夜间PEF

0.5×（白天PEF+夜间PEF）×100%

2周内最高值-最低值

0.5×（2周内最高值+最低值）×100%可变气流受限的客观指标支气管激发试验(Bronchialprovocationtest，BPT) FEV1↓≥20%支气管舒张试验(Bronchialdilationtest，BDT）FEV1较用药前增加≥12%

且绝对值增加≥200mLPEF平均昼夜变异率>10%

或周变异率>20%

其他检查血液检查：EOS%

↑

；并发感染时WBC↑痰液检查：涂片可见较多EOS，可见粘液栓和哮喘珠；并发感染涂片及培养可见细菌血气分析：PaO2↓；

PaCO2↓；重症时出现呼衰Ⅱ型胸部X线检查：正常或过度充气状态特异性变应原检测：缓解期检查体外检测

特异性IgE在体检测皮肤变应原测试常用吸入变应原测试慎用！胸片

诊断标准典型哮喘的症状和体征反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间或晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的哮鸣音，呼气相延长上述症状可经治疗缓解或自行缓解可变气流受限的客观检查支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）改善≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]呼气峰流速（PEF）平均昼夜变异率>10%或周变异率>20%除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2016.39(9):675-697.

鉴别诊断慢性阻塞性肺病心源性哮喘支气管肺癌变态反应性肺浸润（了解）哮喘COPD支气管扩张支气管炎ABPA变应性支气管肺曲霉病CSS变应性肉芽肿性血管炎上气道阻塞病变心脏病变AsthmaCOPD起病年龄婴幼儿、青年中老年病史过敏史吸烟史诱因接触过敏原受凉，感染起病方式突发缓慢发病季节春、秋季冬季症状喘息咳嗽，咯痰体征哮鸣音湿罗音缓解方式脱离过敏原或激素抗生素发作间期无症状轻度咳，痰，喘血常规EOS↑N↑X-ray正常肺气肿肺功能通常可逆阳性通常可逆阴性过敏原检查通常阳性阴性痰EOS↑N↑，致病菌AsthmaAcuteHeartFailure起病年龄婴幼儿、青年中老年病史家族史，哮喘反复发作，过敏史基础心脏病史发病季节春、秋季不明显诱因接触过敏原感染，劳累，治疗不当体征哮鸣音湿罗音，左心大，奔马律缓解办法支气管扩张剂，激素强心，利尿，扩血管心电图正常心律失常，房室大UCG正常房室大，LVEF↓

AsthmaCancer起病年龄婴幼儿、青年中老年病史过敏史吸烟史发病季节春、秋季无起病方式反复发作进行性加重症状喘息喘息，咯血，消瘦等肿瘤消耗症状体征双肺广泛哮鸣音局限哮鸣音辅助检查肺功能痰，影像学，病理病例女性，50岁，公司职员主诉：发作性喘息伴咳嗽20余年，再发1月现病史：20余年前间断出现发作性喘息，伴咳嗽，少量白痰，多于花粉季节或吸入刺激性气味有关，口服氨茶碱及抗生素后可逐渐缓解，平素活动耐力尚可。1月前再次出现喘息，伴咳嗽，无发热，多于夜间发作，无活动受限。既往：过敏性鼻炎20余年，未规律治疗。不吸烟。查体：神清，呼吸频率20次/分，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，心率80次/分，心律齐，双下肢不肿。病例女性，50岁，公司职员主诉：发作性喘息伴咳嗽20余年，再发1月现病史：20余年前间断出现发作性喘息，伴咳嗽，少量白痰，多于花粉季节或吸入刺激性气味有关，口服氨茶碱及抗生素后可逐渐缓解，平素活动耐力尚可。1月前再次出现喘息，伴咳嗽，无发热，多于夜间发作，无活动受限。既往：过敏性鼻炎20余年，未规律治疗。不吸烟。查体：神清，呼吸频率20次/分，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，心率80次/分，心律齐，双下肢不肿。哮喘的病情评估

分期急性发作期喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发临床缓解期症状体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持1年以上慢性持续期每周均不同频度和(或)不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状

分级病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级哮喘的分级

哮喘严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF变异率20%~30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF变异率>30%支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2016.39(9):675-697.

哮喘严重程度的分级分级临床特点轻度哮喘经过第1级、第2级治疗能达到完全控制者中度哮喘经过第3级治疗能达到完全控制者重度哮喘需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2016.39(9):675-697.哮喘控制水平的分级危险因素：哮喘评估未控制、接触变应原、有上述合并症、用药不规范、依从性差以及过去1年曾有哮喘急性发作急诊或住院等GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估A.哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日间哮喘症状>2次/周?是□否□

夜间因哮喘憋醒？是□否□无存在1-2项存在3-4项

使用缓解药次数>2次/周是□否□

哮喘引起的活动受限是□否□B.哮喘预后不良的风险因素（未来急性发作风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。急性发作期严重程度分级支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2016.39(9):675-697.

治疗目标哮喘症状的良好控制保持正常活动（包括运动）的能力尽可能减少哮喘的急性发作尽可能减少肺功能的不可逆损伤避免哮喘药物的不良反应支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2016.39(9):675-697.

治疗方法病人教育环境控制脱离变应原药物治疗非药物治疗患者教育简单了解哮喘的本质及发病机制了解哮喘治疗的目标了解哮喘的诱发因素，找出各自的诱因及避免方法进行简单的自我病情变化监测了解常用药物的使用及掌握吸入方法知道何时去医院就诊与医生共同制定出长期用药计划

脱离变应原

药物治疗长期控制药物糖皮质激素（吸入ICS或全身激素）

长效β2受体激动剂（LABA）白三烯调节剂缓释茶碱色甘酸钠IgE单克隆抗体快速缓解药物（支气管舒张药）短效β2受体激动剂全身激素短效茶碱吸入抗胆碱能药物

GINAupdated2014.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗STEP4STEP5STEP3低剂量ICS/LABA中等/高剂量ICS/LABA明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了ICS的地位哮喘的阶梯治疗方案（重点）治疗分级降级升级第1级第2级第3级第4级第5级控制部分控制未控制急性发作控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按照急性发作进行治疗治疗措施降低增加GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.

治疗并达到哮喘控制诊断和评估症状控制和危险因素吸入技术和依从性患者喜好治疗和调整哮喘治疗药物非药物管理策略处理可控风险监测症状、急性发作不良反应、满意度肺功能基于控制水平的哮喘治疗和管理策略