美国社区医疗和公共卫生服务启示

美国社区医疗和公共卫生服务启示

目录

一、美国社区医疗卫生服务情况.....................................2

二、美国公共卫生服务情况.........................................5

三、几点启示......................................................7

一、美国社区医疗卫生服务情况

美国的社区医疗服务是以家庭医生、医院和商业保险为基础，以市场调节

为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗救助与照顾，以弥补医疗服务市场化造

成的社会不公平。

（一）家庭医生

家庭医生是美国社区医疗的主要力量。居民就医时一般先找家庭医生，如

果需要专科服务则由家庭医生转诊。每个家庭在医疗保险公司的建议下可以自

由选择一位他们信任的医生作为家庭医生。

家庭医生可以是一般开业医生，也可以是有一定专长的医生，如内科医

生、

儿科医生或妇产科医生。家庭医生与病人之间完全建立在信任的基础上，

如果医生服务态度欠佳或医疗技术不能让病人满意，他就可能失去病人，其医

疗收入就会受到影响。

（二）医院

医院有不同规模的门诊或急诊部，患者不需预约即可随时就诊。也有医院

开设单独的门诊部，除面向社区患者提供医疗服务外，还向家庭医生出租诊室

用以接诊患者。

美国的医院分为公立和私立医院。公立医院包括各级政府和公立大学办的

医院，由政府拨款，占美国医院总数的约30%;私立医院有非营利性和营利之分，分

别占医院总数的约55%和约15%。非营利性医院一般由私立大学、宗教团体及

其他非营利性组织经营。旧金山市东华医院就是一所由华人社团、个人出资兴

建的非营利性社区医院，服务对象主要是华裔居民尤其是没有医疗保险的低收

入人群，著名影星李小龙就出生在这个医院。而奥克兰儿童医院则是营利性的

私立医院.也是加州北部最大儿童医院.

美国的医院以私立医院为主，但不能忽视公立医院的作用。公立医院主要

位于私立医院服务不能到达的地区，承担私立医院一般不愿意承担的医疗服

务。比如库克郡公立医院，年收治病人100多万人次，其中大部分都是那些没

有医疗保险的低收入人群。

（三）护理院

对于某些出院后仍需继续治疗的患者，可以进入社区的护理院。护理院有

公立、也有私立，大多数是私立的。护理院中患者的治疗方案主要由患者的家

庭医生负责，日常医疗工作主要由护士承担，各级护士在护理院中承担着重要

角色。芝加哥圣康宁疗养院及康复中心就是一个华人举办的面向老年人尤其是

痴呆症患者的私立医院，医院有注册护士提供护理服务、营养师指导膳食、社

工提供心理辅导。

（四）医疗人力资源

医疗人力资源主要有：全科医生、护士及其他专业人员。美国的医学生需

经过4年综合院校本科、4年医学院校研究生教育。毕业后要参加美国医生执

照考试后才能进入3-8年的住院医师培训体系。全科医师培养是在高等医学院

校中开设全科医学课程，选择全科医学专业方向的毕业生，毕业后向举办全科

医师培训项目的医院提出申请，进入联邦和州政府医疗保健制度计划支持的

450个全科医师培训项目。全科医师培训时间为3年。经过培训的住院医师，

必须参加全美家庭医学委员会资格考试，才可获得美国全科医师资格证书。取

得全科医师资格证书、执业注册的全科医师，每6年必须经ABFP全科医师资

格再认证考试，合格者才能注册执业。

美国护士分为3个等级，自上而下分别是注册护士、职业操作护士和护士

助理。注册护士需经过2年的护理学院或4年的大学本科教育（获得学士学

位），并通过考试获得注册护士执照。注册护士的主要工作是护理评估、护理分

析，并提出正确的护理诊断和适当的护理计戈上职业操作护士，要求高中毕业

后在职业技术学校接受1至1年半护理教育和临床培训，并通过护士局职业操

作护士执照考试，才可获得职业操作护士资格，其主要工作在社区，与医生一

起为社区的患者和家庭提供预防和医疔保健服务，享有一定的处方权。

美国的患者大都是由在外开诊的家庭医师带入医院的，患者入院后，医生

大部分时间都不在医院里，所有患者的问题必须由注册护士立刻判断并联系患

者的家庭医师讨论后解决。在社区医疗机构中，十士更是承担着主要的角色，

护士在医生的指导下承担着从治疗计划的实施到患者的护理及管理等主要E常

工作，同时也是公共卫生和健康宣教工作的主要参与者。专业的技术和良好的

沟通能力使护士在社区医疗中占有重要地位，也得到了大多数社区患者的认

可。不少人甚至认为在社区医疗中，护士的工作其至比医生更重要。同时，使

用医生的高成本也是护士在社区医疗中大受欢迎的一个重要因素。

（五）医疗保险

美国的卫生总费用是世界上最昂贵的，2009年达到2.5万亿美元，占到

美国GDP的17.6%。美国医疗费用来源渠道中商业保险占35%,联邦政府和地

方政府占33%,社会福利基金占13%,自费19%。

美国法律规定，凡7人以上公司的雇主必须为雇员（甚至包括家属）购买医

疗保险。美国65%的总人口通过雇主购买了医疗保险；对于低收入人群、老

人、儿童等难以购买商业保险的弱势群体，联邦政府和州政府设立健康保险专

项基金，其中医疗救助制度是政府对低收入家庭和有需要的人士如伤残者提供

的医疗福利；医疗保健制度是政府对65岁老人提供的医疗保险计划；儿童医疗

补助是政府对符合资格的学龄儿童在看病及配药给予补助。即使如此，美国至

今仍有17%的人口，约5（）（X）万人没有保险，这也是奥巴马极力推动医改法案

的重要原因。

医疗保险公司在医疗服务系统中的地位举足轻重。保险组织利用市场原理

调节医院的收费标准。它严格规定了医疗费用偿芍标准，建立了整套衡量医疗

资源是否合理使用的评价标准。通过法律强制性没立了独立于保险组织和医院

之外的医生同行评议组织;要求医院设立使用监控部门。这些机构和部门使用统

一标准评价病人入院和住院的合理性，如发现不合理的情况，保险公司有权减

付或拒付病人的医疗费用。由于住院费用昂贵，保险公司为控制医疗费用，致

力于降低病人住院天数，要求病人在急性病医院经过治疗（平均住院5-7天）进人

恢复期后，即转到费用相对低廉的护理院或家庭才1理中心或直接在医生诊所随

诊。

二、美国公共卫生服务情况

(一)公共卫生服务体系

1、联邦政府卫生部门

在联邦政府中，健康与人类服务部(HHS)承担公共卫生的主要职能，其部长属

于总统内阁成员。其主要任务是负责全体美国居民的健康,并提供重要的人类服

务，特别是对那些没有自主能力的人提供服务。但是，一般它不直接提供公共卫

生服务，而是运用法律授权，通过领导工作目标没定、制定政策、发布标准等

工作发挥着重要作用。

健康与人类服务部下设有疾病预防控制中心、食品和药品管理局、国立卫

生研究所等13个具有影响力的机构。健康与人类服务部还在全国设立十个区域

办公室，负责指导、监督和支持各州的联邦公共卫生项目运行。健康与人类服

务部第五区芝加哥办公室，就负责伊利诺伊州、印第安纳州、俄亥俄州、密歇

根州、明尼苏达州、威斯康辛州的有关事务。

2、州政府卫生部门美国50个州、哥伦比亚特区和4个属地均设立了

担负当地卫生工作的卫生局，各州公共卫生组织形式并不相同，大致有三种基本情

形:一是在卫生委员会之下的卫生机构;二是独立的部门，负责人往往由州长任命

产生并主持日常卫生事务;三是非独立机构，与教育、福利和精神卫生等工作合署

办公。在55个州卫生局中,34个是独立的部门，直接服务于州长或州卫生委员

会，其余的卫生局则为其他部门中的一个非独立机构，往往与精神卫生、环境服

务、Medicare和Medicaid管理机构或社会福利机构联合办公。华盛顿市公共

卫生局就是一个独立部门，直接隶属于市长，承祖着控制社区疾病、促进妇幼

健康、突发公共卫生事件应急、防治艾滋病、干预酗酒、吸毒，以及食品卫

生、医疗等方面的许兀和监管等职责。

3、地方卫生部门

据统计，全美大约有30（）0个地方性公共卫生机构、卫生委员会和卫生部

门，

遍布各地的地方卫生组织是美国公共卫生体系的核心，是最重要的执行机

构，它们与民众的直接联系最为密切，负责的公共卫生事务也最为具体。大多

数地方性卫生机构负责地方的临床预防工作，包帘人群免疫、儿童保健等，以

及负责控制肺结核、HIV咨询与检测服务、性病治疗等，多数地方卫生机构还

对餐馆卫生状况检查、饮用水卫生控制和污水排放体系等进行干预管理，另外

多数地方公共卫生机构都建立了完善的传染病通也系统，有的地方卫生部门负

责当地卫生保健政策的制定。

（二）公共卫生服务内容

从总体上讲，政府所属的公共卫生机构提供了范围广泛的卫生服务，几乎所有

的州卫生机构提供以下服务:妇女和儿童卫生，传柒病控制，慢性病、口腔疾病防

治，卫生护理，营养卫生，健康教育,患者权利保护，水质测量，卫生统计，实验室诊断

等。一些卫生机构还提供医疗服务、精神卫生和环境卫生等服务。有80%的地

方卫生部门提供传染病控制项目（包括免疫接种、结核病控制、HIV/AIDS及性

病控制J）,环境监测，妇女儿童卫生服务，学校卫生项目和慢性病控制项目。如杜培

郡公共卫生局除为当地居民提供环境卫生、精神卫生和妇女儿童卫生服务外，

还针对3-19岁的低收入家庭的学生提供口腔保健服务，并设立了流动牙医站。

（三）公共卫生服务投入

由于公共卫生服务的特殊性质和内在规律，政府对公共卫生服务的参与范

围日益扩大，主导作用日益增强，主要体现在美国政府预算在疾病预防控制、

食品药品管理的卫生投入、服务组织和服务监管等方面发挥着重要的作用。以

传染病防控为主的公共卫生服务由各级政府的卫生行政部门直接承担，相关资

金也全部来自政府财政预算。比如华盛顿市公共卫生局有750多人，服务人口

100万左右，经费2.4Z美元，60%来自联邦政府，35%来自市政府，5%来自捐

—V几点启不

美国以市场化为基础的医疗服务体系，通过供需双方的博弈，最大限度地

满足人们的不同消费需求；在强有力的管制条件下进行的，医疗质量安全方面

也有较好的保证。同时，虽然美国在医疗服务上高度市场化，但是在公共卫生

事业发展的各个环节，美国政府却起着非常突出的主导作用。

当然，美国也有很多不尽如人意的地方，比如庞大的医疗支出以及纷繁复

杂的医疗保险体系所带来的浪费与低效率，也是民众、医院抱怨和令政府头痛

的问题。我们应从中吸取经验和教训，为我国社区卫生服务发展提供借鉴。

（一）加快社区卫生立法

美国联邦政府与卫生保健相关的法律有几十部，涵盖内容较广,HHS又有较

多的行政规章，各州又有相应的卫生法律，为卫生工作提供了强有力的法律支

撑。我国近年来社区卫生服务缺乏法律规范和保障，出现了政府职责不清晰，

社区卫生服务机制不完善，资金投入不足，社区卫生服务人员短缺，人事管理

与收入分配政策不完善，信息化建设滞后，农村社区卫生服务机构定位不准确

等问题，未能发挥应有的医疗服务网络网底和市民健康“守门人”的作用。我

们应当大力加强社区卫生立法，为社区卫生服务的健康发展提供法律保障。

（二）加大人才培养和政策倾斜力度

美国家庭医生的学历教育和基础培训起点高，而且在服务实施方式上与医

院形成实质性的联系。医师严格按照“疾病诊疗规范”行医，医患互信程度非

常高。

而我们对社区医疗的普遍印象是医疗设备简单或陈旧、医生水平不高，对

社区医疗的信任程度亟待提高。本来可以在社区就诊的患者流向大中型综合和

专科医院。据有关资料显示，所有病人中只有5%左右的患者需要专科医生诊

治，而人群中90%以上的健康问题可通过训练有素的全科医生来解决。

目前我国社区卫生服务六位一体的功能定位方向明确，但是内涵质量有待

提高，全科医师，公卫医师紧缺是一个不争的事实。我们的全科医学教育比美

国起步晚，社区专业人才普遍年龄老化，目前的全科医学教育培训机制尚不能

满足社区医疗市场的需求。应该扩大医学院校全科医学专业教育，加大医疗机

构全科医师培训力度与继续教育力度。建立社区全科医师定期培训考核机制，

从而提升社区医疗服务的内涵质量。此外，在美国社区医疗机构中，护士也承

担着主要的角色，护士在医生的指导下承担了从治疗计划的实施到患者的护理

及管理等主要日常工作，同时也是公共卫生和健康宣教工作的主要参与者。我

们可以尝试拓展社区护士的工作范围来弥补社区卫生人才的紧缺。

（三）整合医疗设施和人力资源

美国社区医师可以租用医院的诊疗设备，为病人服务，有效弥补了社区医

疗资源的不足。在我市有些社区医疗机构

设施简单或陈旧，有些社区医疗机构又因医疗资源过于集中而造成了部分

医疗设施使用率不高，导致医疗资源的浪费。我们可以在医疗资源集中的地方

建立合作机制，让社区医生也能合理使用上级医疗机构的设施设备，通过信息

化建设将检查结果及时共享，可以有效缓解社区医疗设施简单或陈旧、使用率

不高的困境，还可以有效节约人力资源成本，加强社区医疗与上级医疗机构的

沟通合作。

另外，在美国，绝大多数的医生为独立执业者，不属于任何医院，但可以

同时在多家医院申请执业。在这种情况下，医生作为一种全社会的医疗资源流

动也带动着患者在医院之间的流动，因此也促动了医院之间、医生之问建市在

服务基础上的竞争，同时也为最大限度地利用医生资源提供了一种