2026年病历书写规范岗位题附答案

2026年病历书写规范岗位题附答案1.根据2026版国家卫健委更新的《病历书写基本规范》，下列关于门诊病历初诊书写时间的要求，表述正确的是（）A.应当在患者就诊结束后1小时内完成书写B.应当在患者就诊时即时完成C.应当在患者当日挂号结束后2小时内完成D.应当在患者离开诊区后半小时内完成答案：B解析：2026版规范明确保留了原核心要求，门诊、急诊病历书写应当即时完成，初诊、复诊都要求接诊医师接诊过程中完成书写，确保记录的准确性，因此本题选B。2.电子病历系统中，关于医务人员签名的要求，下列说法错误的是（）A.经本人实名认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力B.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历并签名D.试用期医务人员可以直接独立签名出具病历，无需带教老师审核答案：D解析：2026版规范明确，试用期、实习医务人员未取得独立执业资质，所书写的病历必须经本机构注册医师审核签名，不得独立签名出具病历，因此D选项表述错误，本题选D。3.入院记录的完成时限要求是患者入院后（）内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：2026版规范延续了核心时限要求，入院记录需在患者入院后24小时内完成书写并审核签名，抢救记录为6小时内补记，首次病程记录为8小时内完成，因此本题选C。4.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C解析：首次病程记录是患者入院后第一份核心诊疗记录，2026版规范明确要求需在患者入院后8小时内完成审核生效，内容需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三个核心部分，不得缺项，因此本题选C。5.对于因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C解析：针对急危重症抢救的特殊性，规范允许抢救结束后补记病历，补记时限为抢救结束后6小时内，补记需标注“补记”字样，明确抢救的时间线和处置内容，因此本题选C。6.下列关于病例分型在病历记录中的要求，2026版规范新增的要求是（）A.所有入院患者入院8小时内必须完成病例分型标注B.所有住院患者入院24小时内必须完成病例分型标注C.病例分型仅针对手术患者标注D.病例分型仅针对重症患者标注答案：B解析：为配合全国医保DRG/DIP支付改革，规范临床诊疗分类管理，2026版规范新增病例分型标注要求，明确所有住院患者，无论轻重、是否手术，都应当在入院24小时内由主管医师完成病例分型标注，标注信息存入病历首页，作为医保结算和质量管理的依据，因此本题选B。7.修改病历的时候，下列做法不符合规范要求的是（）A.修改处应当保留原记录清楚、可辨B.修改应当注明修改日期，修改人员签名C.可以刮除、涂抹原记录，保持页面整洁D.错误修改处用双线划在错字上答案：C解析：无论纸质病历还是电子病历，修改错误都不得通过刮除、涂抹、删除原记录的方式掩盖原有字迹，必须保留原记录清晰可辨，全程留痕，确保病历的真实性，因此C选项做法错误，本题选C。8.关于急诊留观记录的书写要求，下列表述正确的是（）A.急诊留观记录不需要记录患者离开留观室的时间和去向B.留观期间至少每天记录1次病情变化C.急诊留观记录应当在患者留观结束后24小时完成书写D.留观患者不需要书写留观小结答案：B解析：2026版规范要求，急诊留观患者留观期间至少每日记录一次病情变化、处置方案，记录患者出入院或者转归，留观记录要求即时书写，不得延迟，离开留观室时必须明确记录离开时间和去向，留观超过24小时的必须书写留观小结，因此只有B选项表述正确，本题选B。9.下列哪项不属于病历书写中现病史必须包含的内容（）A.发病情况、主要症状特点B.伴随症状、发病后诊疗经过及结果C.患者直系亲属所有疾病史D.睡眠、饮食等一般情况变化答案：C解析：患者直系亲属的疾病史属于家族史范畴，不属于现病史的内容，现病史仅围绕本次发病的相关情况进行记录，因此本题选C。10.授权委托书作为病历附件存入病历，委托授权的有效期最长不得超过（）A.本次住院诊疗周期B.1年C.3年D.5年答案：A解析：2026版规范明确，知情同意授权委托书仅限本次住院诊疗周期有效，避免长期授权带来的法律风险和权责不清问题，每次住院都需重新确认授权委托关系，因此本题选A。1.根据2026版《病历书写基本规范》，下列属于病历书写基本原则的有（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.所有病历内容都必须由医师本人书写，不得允许任何医辅人员协助录入答案：ABC解析：D选项表述错误，电子病历应用中，医辅人员可以协助医师录入生命体征、基本信息等客观性内容，但医师必须对录入内容进行审核确认并签名，对内容的真实性准确性负责，因此D错误，ABC均符合病历书写基本原则。2.下列关于电子病历归档的要求，说法正确的有（）A.患者出院后，电子病历应当在10个工作日内完成归档B.归档后的电子病历不得直接修改原内容，确需修改的应当按照新增修正记录的流程修改，全程保留修改痕迹C.急诊留观病历应当在患者离开留观室后3个工作日内完成归档D.门诊电子病历应当在接诊完成后24小时内完成归档答案：ABCD解析：2026版规范结合电子病历分级评价管理要求，明确了各类病历的归档时限，出院住院病历归档时限调整为10个工作日，门诊病历接诊后24小时内归档，留观病历离开后3个工作日内归档，同时要求归档病历不得直接修改原内容，必须通过新增修正记录的方式修改，全程留痕，上述四个选项表述均正确。3.手术相关的病历记录中，下列属于必须包含的核心内容有（）A.手术术前讨论记录B.手术安全核查记录C.手术清点记录D.术后首次病程记录答案：ABCD解析：根据2026版规范要求，所有开展的手术，无论手术级别、大小，都必须完成术前讨论记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录四项核心记录，缺一不可，因此四个选项均正确。4.下列关于知情同意书的书写要求，符合规范的有（）A.特殊检查、特殊治疗应当取得患者知情同意，签字确认B.患者无法签字的，应当由其授权的委托代理人签字C.没有委托代理人的，应当由患者的近亲属签字D.因抢救生命垂危患者，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施答案：ABCD解析：上述四个选项均符合2026版规范关于知情同意签字的要求，明确了不同场景下的签字权限和抢救例外原则，因此全部正确。5.下列哪些情况需要在病历中进行记录并由医患双方签字确认（）A.患者拒绝进行检查B.患者拒绝接受治疗C.患者自动出院D.患者要求转院答案：ABCD解析：2026版规范明确，上述四种涉及患者主动放弃诊疗或者转院的情况，主管医师必须如实记录情况，告知风险，由患者或者近亲属签字确认，留存法律依据，避免医疗纠纷，因此四个选项均正确。6.2026版规范新增的病历内容要求，下列哪些表述是正确的（）A.所有肿瘤患者首次入院应当记录肿瘤全史，包括既往治疗方案、疗效、不良反应B.接受器官移植患者应当记录移植相关全程信息，纳入病历统一管理C.长期慢性病患者每次门诊就诊应当更新一体化慢性病管理记录D.急诊患者接诊必须记录药物过敏史，未记录过敏史视为接诊质量缺陷答案：ABCD解析：为适应慢性病全周期管理、肿瘤全程诊疗的新要求，2026版规范新增了上述四项内容要求，强化了病历对患者全病程健康管理的支撑作用，因此四个选项表述均正确。7.下列关于医嘱的书写要求，说法错误的有（）A.取消医嘱可以直接涂改，不需要签名注明取消时间B.字迹不清的医嘱可以由护士直接辨认执行，不需要开具医师确认C.电子医嘱开具后应当由开具医师电子签名确认后才能执行D.紧急情况下口头医嘱，护士执行后应当及时记录，医师应当在6小时内补开医嘱并签名答案：AB解析：A选项错误，取消医嘱应当用红色双线标注，签名并注明取消时间，不得直接涂改；B选项错误，医嘱字迹不清或者有疑问的，护士必须联系开具医嘱的医师确认，不得自行辨认执行，因此本题选AB，CD选项表述正确。8.既往史的书写内容应当包含下列哪些项（）A.既往一般健康状况B.既往疾病史、传染病史、预防接种史C.手术外伤史、输血史D.食物药物过敏史答案：ABCD解析：2026版规范明确，既往史需要包含上述全部四项内容，其中药物过敏史必须单独标注，因此四个选项均正确。9.关于出院记录的书写要求，下列表述正确的有（）A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.出院记录内容应当包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名C.出院医嘱应当明确写出患者出院后的休息、饮食、用药、复查、随诊具体要求D.转院患者不需要书写出院记录，直接转院即可答案：ABC解析：D选项错误，转院患者也必须书写出院记录，明确本次住院诊疗经过，方便接收医院接续诊疗，因此本题选ABC。10.下列哪些病历资料需要长期保存（）A.住院病历B.门诊病历C.死亡病例讨论记录D.疑难病例讨论记录答案：AC解析：根据我国医疗机构病历管理规定，门诊病历保存期限不少于15年，住院病历需要长期保存，死亡病例讨论记录属于住院病历核心内容，需要长期保存，疑难病例讨论记录如果是门诊病例的讨论记录不需要长期保存，因此本题选AC。1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）答案：正确解析：该表述符合病历修改的核心要求，确保病历可追溯、真实。2.上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，不需要注明修改时间和修改人员签名，只需要修改内容正确即可。（）答案：错误解析：上级修改下级病历时，必须注明修改时间和修改人员签名，明确权责。3.规范要求，主诉应当简述患者最主要的症状或体征及持续时间，一般不超过20字。（）答案：正确解析：2026版规范延续了该要求，特殊复杂病情可适当延长，但原则上不超过20字。4.患者既往有高血压病史10年，血压控制良好，本次因急性阑尾炎入院，既往高血压必须详细描述在现病史中，不需要放在既往史中。（）答案：错误解析：与本次发病无关的既往慢性病应当放在既往史中描述，若本次诊疗需要参考，可在现病史中简要提及，核心内容仍放在既往史。5.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。（）答案：正确解析：该表述符合交接班病历的时限要求。6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，特殊病例比如纠纷相关病例应当在48小时内完成讨论。（）答案：正确解析：2026版规范明确了死亡病例讨论的时限要求，最迟不得超过1周，疑似医疗事故的需提前组织讨论。7.电子病历可以打印为纸质病历，打印出来的纸质病历不需要医师重新签名，直接留存即可。（）答案：错误解析：打印出来的纸质病历应当由相应医务人员手写签名或者加盖实名认证的电子签章，方可生效留存。8.因抢救患者需要，医师可以下达口头医嘱，护士执行前应当复述一遍，确认无误后方可执行。（）答案：正确解析：该表述符合口头医嘱的执行规范。9.所有的会诊记录都应当由会诊医师在会诊完成后24小时内书写完成。（）答案：错误解析：急会诊要求会诊结束后即刻完成记录，普通会诊才要求24小时内完成。10.患者的隐私信息应当在病历中加密保存，除了诊疗需要，不得随意泄露患者的隐私信息。（）答案：正确解析：2026版规范新增了病历隐私保护条款，明确医务人员有保护患者隐私的法定义务。案例分析题1：患者男性，68岁，因“突发胸痛4小时”于2025年12月15日10:00由急诊收入心内科，急诊接诊医师于10:05完成急诊病历书写，同步推送入院信息，心内科值班医师张某某（试用期医师，未取得执业医师资格）的带教老师王某某是注册主治医师，当日王医师因参与急诊PCI手术无法及时离岗，10:40接到入院通知，张某某于11:30完成首次病程记录书写，12:10完成入院记录书写，当日18:00王医师下台后才审阅签名确认了上述两份记录。患者入院后12小时确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，拟行急诊PCI，术前主治医师和患者家属沟通了手术风险，家属口头同意手术，因术中需要加急，未签署手术知情同意书，医师直接安排上台手术，手术顺利，术后患者安返病房，术后当日管床护士完成了护理记录，主管医师于术后次日上午完成了术后首次病程记录。请结合2026版《病历书写基本规范》，指出该病例中医护人员在病历书写和管理中存在哪些违规之处，并说明正确做法。答案：该病例中共存在6项明确违规行为，具体如下：①首次病程记录生效时限违规。根据2026版规范要求，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成审核生效，本案中张某某作为试用期医师，未取得独立执业资质，其书写的病历必须经带教医师审核签名后方可生效，而带教医师直到入院后8小时的18:00才完成签名，已经超出了8小时的时限要求，属于违规。正确做法：带教医师因紧急手术无法及时审核的，应当提前告知科室，安排同科室其他注册医师代为临时审核签名，确保首次病程记录在规定时限内生效，不得让未审核病历长时间留存。②执业资质流程违规。未取得独立执业资质的医务人员书写的病历，应当提交后即时完成审核，本案中从书写完成到审核间隔超过6小时，违反了“病历书写完成后4小时内必须完成审核”的新增要求，属于流程违规。正确做法：科室应当建立资质管控机制，未取得资质人员书写的病历自动锁定，必须经审核才能进入下一步流程，避免出现未审核病历进入诊疗环节的情况。③手术知情同意流程违规。本案中急诊手术未签署书面知情同意书，仅获得口头同意，不符合规范要求。根据规范要求，所有手术、侵入性操作都必须签署书面知情同意书，明确告知手术风险、替代方案，获得患者或授权委托人书面签字后方可实施。正确做法：本案属于急危重症抢救，需要立即手术无法及时联系家属获得签字的，应当按照规定报医疗机构值班负责人批准，将审批意见记录存入病历，方可实施手术，不能以口头同意代替书面知情同意或审批流程。④术后首次病程记录完成时限违规。本案手术顺利术后安返病房，主管医师直到术后次日才完成术后首次病程记录，远远超出规范要求的时限。2026版规范明确要求，术后首次病程记录应当在患者术后回到病房6小时内完成，内容包括手术时间、麻醉方式、手术方式、术中情况、术后诊断、术后注意事项等核心内容，不得延迟。正确做法：手术医师如果有接续手术无法及时书写，应当安排值班医师先完成简要术后记录，手术医师下台后6小时内补全详细记录，不得延迟到次日完成。⑤入院记录审核违规。本案中入院记录12:10完成书写，直到18:00才完成审核，间隔超过4小时，违反了病历审核时限要求。正确做法：无论入院记录是否超出24小时的总时限，都应当在书写完成后4小时内完成审核，确保诊疗信息及时更新。⑥急诊转诊信息记录不全。本案中急诊推送入院信息，心内科住院医师未在入院记录中确认急诊病历的核心信息，属于信息衔接缺陷，正确做法应当是住院医师接诊后，首先核对急诊病历的核心信息，确认无误后记入入院记录，确保诊疗衔接完整。案例分析题2：患者女性，32岁，因“反复腹痛半年”在门诊就诊，接诊医师李某使用电子病历系统书写门诊病历，书写过程中因笔误将“患者末次月经2026年3月15日”误写为“2026年2月15日”，接诊结束后患者离开诊所，医师想起笔误，直接在电子病历系统中删除了原错误记录，修改为正确日期，未保留修改痕迹，也未注明修改信息。患者3个月后因异位妊娠入院，发现接诊医师当时的日期错误，引发医疗纠纷。请结合2026版规范