医院卫生健康统计数据质控自查报告(2篇)

医院卫生健康统计数据质控自查报告(2篇)第一篇为严格落实《国家卫生健康统计工作管理办法》《医疗机构统计数据质量控制规范》相关要求，全面排查我院2023年度卫生健康统计数据填报、汇总、上报全流程质量风险，我院于2024年1月15日至1月25日组织统计科、医务部、护理部、医保科、信息科、财务科、公共卫生科、病案室等多部门联合开展统计数据质控专项自查工作，现将自查情况报告如下。本次自查覆盖范围涵盖法定传染病报告、妇幼卫生监测、医院运行统计、医疗质量控制指标、医保结算数据、基本公共卫生服务上报数据、卫生资源配置统计7大类共127项统计指标，时间范围为2023年1月1日至2023年12月31日所有向上级卫健、疾控、医保、统计等部门报送的正式统计数据，涉及的填报端口包括国家卫生健康统计网络直报系统、省医保局智能监控平台、市疾控中心传染病监测系统、市妇幼保健信息平台、市统计局事业单位统计报送系统等9个官方报送端口，覆盖全院32个临床科室、11个医技科室、8个行政职能科室的所有填报责任主体，累计比对原始台账1276份、系统导出数据342套、历史上报记录219批次，核查覆盖度达100%。本次自查工作由分管医疗的副院长担任专项工作组组长，统计科主任、信息科主任担任副组长，各科室指定1名统计联络员作为工作组成员，自查启动前工作组专门制定《2023年度医院统计数据质控自查实施方案》，明确“谁填报谁负责、谁审核谁担责”的工作原则，细化各环节自查标准、责任划分、时间节点，确保自查工作不留死角。自查主要采用四种方式协同推进：一是原始台账比对，将各科室的手工登记本、HIS系统导出的原始诊疗数据、纸质报表存根与最终上报的统计数据逐一比对，要求同指标数据差值不得超过0.5%；二是系统数据回溯，调用各报送系统的历史上报记录、修改日志、审核痕迹，排查是否存在迟报、漏报、随意修改数据的情况，所有修改操作必须留存书面申请和修改原因说明；三是交叉核验，由统计科、医务科、医保科三方分别提取同一项指标的原始数据进行比对，比如门诊人次需同时核对统计科直报数据、医务科医疗质量考核数据、医保科门诊结算数据，三方差值超过0.3%的需重新溯源核实；四是逻辑校验，预设57项跨指标逻辑校验公式，排查指标之间的矛盾性问题，比如出院人次乘以平均住院日与总住院床日数的差值需小于1%、门诊次均费用乘以门诊人次与门诊总收入的差值需小于0.3%、手术人次不得超过麻醉科同期麻醉记录总人次等，不符合逻辑关系的数据全部列为疑点数据逐一核实。本次自查累计发现问题17项，按照问题性质可分为三大类：第一类为数据填报源头类问题，共9项，占比52.9%。首先是部分临床科室统计联络员变动频繁，2023年共有12个科室的联络员更换至少1次，其中儿科、急诊科、呼吸科的联络员更换达2次，新入职联络员未经过系统的统计业务培训，对部分指标口径理解存在偏差，比如外科三四级手术占比统计中，普外科、骨科、神经外科3个科室将部分符合二级手术标准的微创操作归类为三级手术填报，导致2023年全院三四级手术占比数据偏高2.1个百分点；2023年8月呼吸科新换联络员对传染病病种分类标准不熟悉，将3例甲型流感病例错报为乙型流感，导致当月传染病病种统计数据与疾控中心核酸检测结果不符，直到市级质控反馈才完成修正。其次是原始登记台账不规范，急诊科传染病登记本存在漏登就诊患者职业信息、现住址信息的情况，2023年共登记法定传染病217例，其中10例职业信息缺失、7例现住址信息缺失，字段缺失率达7.8%；放射科检查阳性率统计时未将体检人群的阳性结果纳入统计范围，导致2023年放射检查阳性率上报数据偏低1.3个百分点；部分社区卫生服务站的老年人健康管理台账存在电话信息错误、体检记录缺失的情况，导致基本公共卫生服务数据中老年人健康管理率统计存在偏差。最后是填报随意性较强，部分科室填报数据时未核对原始数据，仅凭估算填报，2023年第三季度康复科上报的康复治疗总时长比实际时长多报127小时，偏差率达6.2%，经核实是工作人员填报时直接复制了第二季度的数据未做更新。第二类为数据审核环节类问题，共5项，占比29.4%。首先是审核流程存在漏洞，部分指标仅设置一级审核，比如基本公共卫生服务的老年人健康管理数据、孕产妇健康管理数据由社区卫生服务中心工作人员填报后，仅需中心主任审核即可上报，未经过统计科二次复核，2023年第三季度老年人健康体检率上报数据为87.2%，经核实实际仅为84%，偏差3.2个百分点，原因是工作人员将已预约但未完成体检的人员也纳入已管理范畴，审核时未逐一核对体检记录。其次是逻辑校验规则不完善，目前我院本地统计系统预设的逻辑校验规则仅27条，大量跨部门、跨系统的逻辑校验未覆盖，2023年第二季度上报的住院患者手术人次比麻醉科同期麻醉记录总人次多127例，就是因为未设置“手术人次不得超过麻醉记录总人次”的校验规则，导致问题直到省级质控反馈才发现。最后是审核痕迹留存不规范，部分数据审核仅通过口头告知修改，未留存书面审核记录和修改说明，2023年共有19批次上报数据存在修改痕迹但未留存修改说明，无法核实修改原因和修改依据。第三类为数据存储传输类问题，共3项，占比17.6%。首先是数据备份不规范，2023年上半年的妇幼卫生监测原始数据仅存储在统计科1台办公电脑本地，未同步备份到医院云存储服务器，2023年7月该电脑因系统崩溃导致部分数据丢失，花费3天时间从妇幼保健院、各产科科室调取原始记录才完成补录，存在数据灭失风险。其次是数据传输不规范，部分科室报送涉密统计数据时使用个人微信、QQ传输，2023年共有7次报送含有患者隐私信息的统计数据包时使用个人社交软件传输，存在信息泄露风险。最后是历史数据归档不规范，2021年、2022年的统计报表纸质存根未按照档案管理要求归档，随意存放在各科室办公室，部分存根存在破损、丢失的情况。针对上述问题，工作组逐一梳理原因，主要分为三个层面：一是思想认识不到位，部分科室负责人对统计数据质量的重要性认识不足，将统计工作等同于“填表报数”，未将统计数据质控与医疗质量提升、医院绩效考核、等级评审等核心工作挂钩，对统计联络员培训、原始台账建设等工作的支持力度不足，未将统计工作质量纳入科室日常考核范畴，导致工作人员对数据质量重视程度不够。二是制度建设不完善，虽然我院已出台《医院统计工作管理制度》，但对应的质控追责机制不健全，此前发现数据错误仅要求整改，未设置对应的处罚措施，导致部分工作人员对数据错误心存侥幸，同类问题屡次出现。三是信息化支撑不足，目前我院HIS系统、LIS系统、PACS系统、医保系统、公共卫生管理系统之间未实现完全数据互通，统计人员提取数据时需从多个系统分别导出、手动合并计算，容易出现人为计算错误，同时缺少自动校验、自动预警功能，无法从技术层面规避数据偏差问题。针对自查发现的问题，我院已制定针对性整改措施，明确责任部门和整改时间节点，确保所有问题整改到位：一是强化统计队伍建设，2024年第一季度完成所有统计联络员的系统培训，培训内容涵盖统计法规、指标口径、填报规范、信息安全四个模块，培训后进行闭卷考核，考核不合格的不得担任统计联络员；建立统计联络员备案制度，科室更换联络员需提前7个工作日向统计科报备，统计科负责完成新联络员的岗前培训和工作交接指导，避免出现业务断档；2024年每季度开展1次统计业务轮训，及时更新最新的统计指标口径和填报要求，提升联络员业务能力。二是完善数据质控流程，建立“科室填报-科主任初审-统计科复核-分管领导终审”的四级审核机制，每个审核环节必须留存电子审核痕迹，出现问题可直接追溯到具体责任人；2024年2月底前完成本地统计系统逻辑校验规则更新，将所有跨指标、跨系统的逻辑关系全部纳入校验范围，从技术层面避免逻辑矛盾数据上报；建立数据修改审批制度，所有已提交的数据如需修改，必须提交书面修改申请，说明修改原因和修改依据，经统计科主任审批后方可修改，修改记录永久留存。三是健全质控追责机制，将统计数据质量纳入科室绩效考核指标，占比不低于5%，对于迟报、漏报、错报数据的科室，第一次发现扣罚科室绩效1000元，第二次发现扣罚2000元，同时约谈科室负责人；对于连续三个季度数据质量排名后三位的联络员，取消当年评优评先资格，情节严重的调整工作岗位。四是提升信息化支撑水平，2024年上半年完成医院数据中台建设，实现HIS、LIS、PACS、医保、公共卫生等所有业务系统的数据互通，所有统计指标可自动从各业务系统提取原始数据、自动计算，减少人为干预；建立数据自动备份机制，所有统计数据自动同步备份到云服务器和本地存储服务器，实现双重备份，避免数据丢失；规范数据传输流程，所有涉密统计数据必须通过医院内部OA系统加密传输，禁止使用个人社交软件传输，违者按照医院信息安全管理制度给予处罚。五是建立常态化自查机制，每季度开展1次小型统计数据质控抽查，抽查比例不低于30%，每半年开展1次全面专项自查，每年开展1次统计工作全员培训，及时发现问题及时整改，确保我院统计数据真实、准确、完整、及时，符合国家和上级部门的要求。截至2024年1月30日，本次自查发现的所有2023年度问题数据已全部完成修正，并已对接上级相关部门完成数据更新，未对我院统计工作信誉造成不良影响。第二篇为保障2023年度国家二级公立医院绩效考核上报数据的真实性、准确性、规范性，严格对接《国家二级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》的指标口径、填报要求，我院于2024年2月10日至2月20日组织绩效考核办公室、统计科、医务部、药学部、病案室、财务科、人事科、科教部、行风办等核心责任部门开展专项质控自查，重点排查绩效考核56项上报指标的全流程质量风险，现将自查情况报告如下。本次自查严格对照国家绩效考核工作要求，首先梳理完成56项指标的责任清单，明确医疗质量类23项指标由医务部、病案室牵头负责，运营效率类14项指标由财务科、统计科牵头负责，持续发展类10项指标由人事科、科教部牵头负责，满意度评价类9项指标由行风办、客户服务中心牵头负责，每项指标均明确2名具体责任人，实行“双人核对、双岗负责”，核对结果不一致的必须溯源到原始业务数据，直到确认数据准确无误。本次自查共抽取2023年出院病案1200份，其中死亡病案、三四级手术病案、疑难重症病案占比不低于60%，比对业务系统原始数据476套，核查支撑材料1329份，对照国家绩效考核平台112条校验规则逐一完成逻辑校验，核查覆盖所有上报指标、所有数据来源、所有审核环节，确保自查无死角。本次自查采用四种方式协同推进：一是病案首页专项核查，重点核查抽取病案的主要诊断编码、主要手术操作编码、其他诊断编码的准确率，以及住院费用、住院天数、手术级别、离院方式等核心字段的填报准确率，编码准确率要求不低于95%，核心字段填报准确率要求达到100%。二是原始数据比对，将所有指标的上报数据与HIS系统、病案系统、财务系统、药品管理系统、人事系统、科研管理系统的原始数据逐一比对，比如门诊次均费用分别从HIS系统提取门诊总收入、门诊总人次，计算得出的数值与上报数据差值不得超过0.1%；抗菌药物使用强度从药学部抗菌药物管理系统提取抗菌药物用药频度、同期收治患者人天数，计算结果与上报数据差值不得超过0.5DDDs；人员经费占比从财务系统提取人员支出、总支出，计算结果与上报数据差值不得超过0.2个百分点。三是逻辑校验，对照国家绩效考核平台的112条校验规则，逐一排查所有指标的逻辑一致性，重点核查出院患者手术占比、三四级手术占比、手术患者并发症发生率之间的逻辑合理性，人员经费占比、人员支出、总支出之间的匹配性，门诊患者满意度、住院患者满意度、医务人员满意度的区间合理性，避免出现异常值。四是支撑材料核查，逐一核对所有指标的支撑材料，包括原始台账、系统截图、凭证扫描件、问卷存根等，要求支撑材料完整、清晰、可追溯，涉及经费、资质的材料必须加盖对应部门公章。本次自查累计发现问题21项，按照问题性质可分为四大类：第一类是病案首页填报质量问题，共7项，占比33.3%。抽取的1200份病案中，有37份存在主要诊断编码错误，占比3.08%，其中12份是将合并症作为主要诊断填报，比如患者因急性心肌梗死入院，同时患有2型糖尿病，部分医师将2型糖尿病作为主要诊断，导致主要诊断选择错误，影响CMI值计算准确性；21份存在手术操作编码漏填情况，比如部分内镜下微创手术、介入操作的编码未填报，导致手术人次统计偏少，2023年全院手术人次漏统127例，手术占比偏低0.4个百分点；4份存在住院费用字段填报错误，将部分自费费用归类到医保报销费用中，导致住院患者次均医保费用数据偏高12.7元。此外，部分病案存在手术级别填报错误，将部分三级手术填报为四级手术，导致三四级手术占比偏高1.1个百分点。第二类是指标口径理解偏差问题，共6项，占比28.6%。比如接受输血患者输血前八项检测率指标，工作人员将门诊输血患者也纳入统计范围，而操作手册明确要求仅统计住院接受输血的患者，导致上报数据比实际值偏高1.2个百分点；每百名卫生技术人员科研项目经费指标，工作人员将横向科研经费到账金额全部纳入统计，而操作手册要求仅统计纳入科研管理部门统一管理的纵向科研经费，导致上报数据偏高2.3万元/百人；出院患者平均住院日指标，工作人员将转科患者的住院天数重复计算，导致平均住院日偏高0.2天；门诊患者平均预约诊疗率指标，工作人员仅将预约挂号人次纳入统计，未包括现场挂号后预约检查、预约治疗的人次，导致预约诊疗率偏低2.7个百分点。第三类是数据汇总计算错误问题，共5项，占比23.8%。比如抗菌药物使用强度计算时，工作人员计算同期收治患者人天数仅使用出院人次乘以平均住院日，未将当期在院患者的住院床日数纳入统计，导致人天数统计偏少，抗菌药物使用强度计算结果偏高1.2DDDs；电子病历应用功能水平分级指标，工作人员将门诊电子病历使用率也纳入分级评定依据，而操作手册要求主要考察住院电子病历的功能覆盖情况，导致分级评定结果偏高1级；万元收入能耗支出指标，工作人员计算能耗支出时仅包含电费，未将水费、燃气费、供暖费纳入统计，导致万元收入能耗支出偏低12.3元。第四类是支撑材料不规范问题，共3项，占比14.3%。比如患者满意度调查的原始问卷存根不完整，2023年第四季度的门诊满意度问卷有12份缺失，住院满意度问卷有7份缺失，无法核实满意度数据的真实性；科研项目的立项通知书、经费到账凭证扫描件不清晰，3项市级科研项目的支撑材料未加盖科研管理部门公章；医疗质量安全核心制度考核的原始试卷存根缺失19份，无法证明考核覆盖率达到100%的上报结果。针对上述问题，工作组逐一梳理原因，主要分为四个层面：一是临床医师病案首页填报能力不足，虽然医院每年都开展病案首页填报培训，但部分医师特别是工作不满3年的年轻医师对主要诊断选择原则、ICD编码规则的掌握不熟练，填报时随意性大；病案室现有编码人员仅3名，面对全年32147份出院病案的编码审核工作，人均日审核量达127份，工作量过大，部分细微错误无法及时发现。二是绩效考核指标培训不到位，各责任部门填报人员仅参加过1次市级绩效考核培训，对2023版操作手册调整的8项指标口径未及时学习，仍按照2022版口径统计数据，导致出现口径偏差。三是数据自动提取功能不完善，目前绩效考核的42项指标仍需要工作人员手动从各个系统提取数据、手动计算，容易出现公式错误、漏统、错统问题，人为干预空间大，数据质量不稳定。四是质控审核力度不够，此前的审核仅核对数据是否符合逻辑校验规则，未溯源到原始业务数据，部分符合逻辑但不符合实际的数据未被发现，比如抗菌药物使用强度的错误因数值处于合理区间，此前的审核未及时发现，直到本次溯源到药学系统原始数据才核实。针对自查发现的问题，我院已制定立行立改措施和长效机制，确保所有问题整改到位，全面提升绩效考核数据质量：一是立行立改完成问题数据修正，2024年2月28日前完成所有问题数据的修正工作，病案首页编码错误由病案室组织2名资深编码员对2023年所有出院病案进行再次复核，修正所有错误编码；指标口径偏差问题由绩效考核办公室对照2023版操作手册重新梳理所有指标口径，组织各责任部门重新统计数据；计算错误问题由统计科安排专人逐一核对所有指标的计算过程，确保计算规则完全符合操作手册要求；支撑材料不规范问题由各责任部门重新整理所有支撑材料，补充缺失的问卷、凭证，确保所有材料清晰、完整、加盖公章，可追溯可核查。截至2024年2月25日，所有问题数据已完成初步修正，正在进行第二轮交叉核对，确保修正后的数据完全符合国家要求。二是强化病案首页质量管控，2024年新增1名病案编码人员，缓解编码审核工作压力，确保编码人员人均日审核量不超过80份；每季度开展1次临床医师病案首页填报培训，重点培训主要诊断选择原则、ICD编码规则、手术