DB5104∕T 7-2018 攀枝花市老年人健康档案的建立与管理规范

DB5104攀枝花市质量技术监督局发布IDB5104/T7—2018前言 12基本原则 1 14建档内容与要求 15评估项目 26老年人健康能力评估 27评估结果 88健康指导与管理要求 99存档 （资料性附录）健康体检表模板14 （资料性附录）老年人中医体质咨询表1 （资料性附录）老年人精神心理及情感评估细则3附录E（资料性附录）老年人照护问题的评估细则 8DB5104/T7—2018本标准按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》的要求编写。本标准由攀枝花市发展和改革委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市卫计委提出。本标准由攀枝花市卫计委归口。本标准起草单位：攀枝花市卫计委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市中心医院、攀枝花市第三人民医院、攀枝花市东区炳三区社区卫生服务中心、攀枝花市康养产业协会。本标准主要起草人：陈力、李英勇、林天才、王正中、李和凌。本标准为首次发布。DB5104/T7—20181攀枝花市老年人健康档案的建立与管理规范本标准规定了老年人健康档案的建立与管理工作的基本原则、建档流程、评估项目、建档内容与要求、健康指导与管理要求、存档要求。本标准适用于为年龄大于65岁者，且在攀枝花市居住时间大于三个月的慢病患者、退休养老人群或独居老人提供健康指导工作的管理。2基本原则2.1掌握老年人健康状况及影响的主要危险因素。2.2做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗。2.3提高老年人对健康意义的认识，学习维护自身的基本健康知识，改善生活质量。3建档流程填信息做体检辨体质荐调养给指导出评价询情况图1建档流程图4建档内容与要求4.1个人基本信息4.1.1主要包括基本信息、医疗费用支付方式、既往史、个人史、家族史及遗传病史和残疾情况。具体个人信息填写空白模板见附录A。4.1.2填写的信息资料应保证与老人沟通的一致性、齐全性和准确性。4.2健康体检4.2.1主要包括基本信息内容、自觉症状、一般情况、生活方式、职业病危害因素接触史、体格检查、辅助检查。具体信息填写空白模板见附录B。4.2.2体检记录应符合真实性、有效性。DB5104/T7—201825评估项目评估项目内容包括：5.1老年人中医体质辨识及调养5.3老年人生活自理能力；5.4吞咽障碍评估；5.5老年人精神心理及情感评估；5.6老年人照护问题评估。6老年人健康能力评估6.1老年人中医体质辨识及调养6.1.1体质辨识老年人中医体质咨询表，见附录C。6.1.2体质判定体质判定标准见表1。DB5104/T7—20183表1体质判定标准体质类型评估标准累加得分条目编号气虚为为倾向9-10分排除为为倾向9-10分排除为为倾向9-10分排除痰湿为为倾向9-10分排除湿热为为倾向9-10分排除血瘀为为倾向9-10分排除气郁为为倾向9-10分排除特禀为为倾向9-10分排除平和为≥17分，同时其他8种体质得分都＜8分各条目得分相加［其中，3→3，4→2，5→1］基本是≥17分，同时其他8种体质得分都＜10分排除不满足上述条件者6.2老年人生活自理能力评定6.2.1老年人日常生活功能指数评定老年人日常生活功能指数评定见表2DB5104/T7—20184表2日常生活功能指数评定量表//需要依赖别人帮助提供//需完全依赖别人到厕所需要别人部分帮助自己到厕所//需要完全依赖两人及以上从床上搀扶至椅子移需要部分依赖两人从床上搀扶床上搀扶至椅子移能够独立从床上至椅子移动，然后能依靠轮椅自行出门不需要帮助能独自步行或借助辅助需要别人帮助系纽扣、拉拉链/需要在别人帮助或指导下上楼梯///6.2.2老年人工具性日常生活活动功能评估老年人工具性日常生活活动功能评估见表3DB5104/T7—20185表3工具性日常生活活动功能评估量表品如果准备好一切佐热需要别人把饭菜做具DB5104/T7—201866.3功能独立性评估6.3.1评估项目主要包括以下内容：6.3.1.1自理活动：包括进食、梳洗修饰、沐浴、穿上身衣服、穿下身衣服、上厕所。6.3.1.2括约肌控制：包括膀胱管理、大肠管理。6.3.1.3转移：包括床、椅、轮椅、坐厕、浴盆、浴室。6.3.1.4行走：包括步行或轮椅、上下楼梯。6.3.1.5交流：包括理解、表达。6.3.1.6社会认知：包括社会交往、解决问题、记忆。6.3.2评估标准：评定标准应遵循以下赋分要求：6.3.2.17分：完全独立：能独立完成所有活动，活动完成规范，无须矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。6.3.2.26分：有条件的独立：能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。6.3.2.35分：监护或示范：患者在没有身体接触性帮助的前提下能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。6.3.2.44分：需小量身体接触性的帮助：给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度≤75%。6.3.2.53分：中等帮助：需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%~75%。6.3.2.62分：大量帮助：患者在活动中的用力程度为25%~50%。6.3.2.71分：完全依赖：患者在活动中的用力程度为0~25%。6.4分级标准根据日常生活功能指数评定量表、工具性日常生活活动功能评估量表、3.2.3功能独立性评定分值总和进行分级。分级标准要求如下：6.4.1完全独立：126分；6.4.2基本独立：108-125分；6.4.3极轻度依赖或有条件的独立：90-107分；6.4.4轻度依赖：72-89分；6.4.5中度依赖：54-71分；DB5104/T7—201876.4.6重度依赖：36-53分；6.4.7极重度依赖19-35分；6.4.8完全依赖：18分。6.5吞咽障碍评估6.5.1评估方法洼田饮水试验。6.5.2评估内容与分级6.5.2.11级（优）：能顺利地1次将水咽下。6.5.2.22级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下。6.5.2.33级（中）：能1次咽下，但有呛咳。6.5.2.44级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳。6.5.2.55级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。6.5.3操作方法患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。6.5.4评估标准6.5.4.1治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级。6.5.4.2有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级。6.5.4.3无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定3级以上。6.6老年人精神心理及情感评估老年人精神心理及情感评估可包括：6.6.1认知功能评估：6.6.2画钟试验；6.6.3简易智能评估；6.6.4痴呆简易认知功能评估。6.6.5老年人谵妄的评估；6.6.6老年人抑郁的评估；6.6.7老年人焦虑的评估。6.7老年人照护问题的评估老年人照护问题的评估可包括：DB5104/T7—201886.7.1老年人跌倒风险评估；6.7.2老年人压疮风险评估；6.7.3老年人营养评价量表（MNA-SF）。表4评估标准任何一项为“是”7评估结果评估结果报告模板可参照表5。DB5104/T7—20189表5评估结果报告模板老年人生活自理能力吞咽障碍评估老年人精神心理及情感评估老年人照护问题评估7.1住院治疗情况应包括住院史或家庭病床史，涵盖内容分别有：7.1.1住院史中应涵盖入/出院日期、原因、医疗机构名称和病案号；7.1.2家庭病床史中应涵盖建/撤床日期、原因、医疗机构名称和病案号。7.2主要用药情况应记录以下信息：7.2.1用药情况；7.2.2药物名称；7.2.3用法及用量；7.2.4服药依从性：1、规律；2、间断；3、不服药。7.3非免疫规划预防接种史7.3.1如有，应记录接种名称、日期、机构。7.3.2如没有，应记录“无”。7.4健康评价7.4.1对老年人健康予以评价，即体检有无异常。7.4.2评价结果应客观、真实。8健康指导与管理要求DB5104/T7—20188.1纳入慢性病患者健康管理包括建议复查和建议转诊。8.2危险因素控制可包括：8.2.2健康饮酒；8.2.3饮食控制；8.2.4锻炼；8.2.6建议接种疫苗；8.2.7其他。9存档9.1.1按年度进行整理归档。9.1.2归档资料涵盖建立健康档案所需填写的所有项目内容。DB5104/T7—2018（资料性附录）个人信息填写模板A.1基本信息内容A.1.1编号XXX-XXXXXA.1.2姓名XXA.1.3性别：男、女、未知的性别、未说明的性别A.1.4出生年月XXXX年XX月XX日A.1.5出生地XX省XX市XX县A.1.6民族：汉族少数民族A.1.7身份证号A.1.8婚育情况：未婚、已婚、丧偶、离婚、未说明的婚姻状况A.1.9文化程度：文盲及半文盲、小学、初中、高中/技校/中专、大学专科及以上文化、不详A.1.10职业：国家机关、党群组织，企业、事业单位负责人，专业技术人员，办事人员和有关人员，商业、服务业人员，农、林、牧、渔、水利生产人员，生产、运输设备操作人员及有关人员，军人，不便分类的其他从业人员A.1.11工作单位A.1.12详细家庭地址（具体到门牌号）A.1.13本人电话A.1.14联系人姓名及关系及电话A.2医疗费用支付方式A.2.1城镇职工基本医疗保险A.2.2城镇居民基本医疗保险A.2.3新型农村合作医疗A.2.4贫困救助A.2.5商业医疗保险A.2.6全公费A.2.7全自费A.2.8其他A.3既往史A.3.1平素身体情况——健康，无功能障碍——有轻至中度活动受限——导致严重症状但不限制活动——导致活动严重受限，如长期卧床、生活无法自理DB5104/T7—2018A.3.2有无高血压病A.3.3有无糖尿病A.3.4有无心脏病A.3.5有无慢支炎肺气肿A.3.6有无脑血管意外A.3.7有无恶性肿瘤A.3.8有无精神疾病A.3.9有无肝炎A.3.10有无结核A.3.11有无其他传染疾病A.3.12有无重大外伤史A.3.13有无手术史A.3.14有无输血史A.3.15有无食物及药物过敏史A.3.16有无中毒史A.3.17有无预防接种史A.4个人史A.4.1居住环境优、良、中、差A.4.2有无传染病接触史A.4.3有无疫区、疫水接触史A.4.4有无化学物质接触史A.4.5有无放射线接触史A.4.6有无性病冶游史A.4.7有无吸烟嗜好A.4.8有无饮酒嗜好A.5家族史及遗传病史A.5.1无A.5.2高血压A.5.3糖尿病A.5.4冠心病A.5.5慢性阻塞性肺疾病A.5.6恶性肿瘤A.5.7脑卒中A.5.8精神疾病A.5.9结核病A.5.10肝炎A.5.11先天畸形A.5.12其他DB5104/T7—2018A.6残疾情况无视力残疾听力残疾无视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾其他残疾A.6.3A.6.4A.6.5A.6.6A.6.7DB5104/T7—2018健康体检表模板B.1基本信息内容姓名：编号：1、无症状；2、头痛；3、头晕；4、视物旋转；5、视物模糊；6、心悸；7、胸闷；8、胸痛；9、乏力；18、皮下瘀血或出血点；19、关节肿痛；20、下肢水肿；21、视力模糊；22、手脚麻木；23、尿急；24、尿痛；25、血尿；26、颜面浮肿；27、便秘；28、腹泻；29、恶心呕吐；30、眼花；31、耳鸣；32、乳房胀痛；33、其他B.3一般情况B.3.1体温：℃B.3.2脉率：次/分钟B.3.3呼吸频率：次/分钟B.3.4血压：左侧mmHg右侧mmHgB.3.5身高：cmB.3.6体重：kgB.3.7腰围：cmB.3.8体质指数（BMIkg/㎡B.4生活方式B.4.1体育锻炼——锻炼频率：1、每天；2、每周一次以上；3、偶尔；4、不锻炼——每次锻炼时间：分钟——坚持锻炼时间：年——锻炼方式：B.4.2饮食习惯：1、荤素均衡；2、荤食为主；3、素食为主；4、嗜盐；5、嗜油；6、嗜糖B.4.3吸烟情况——吸烟状况：1、从不吸烟；2、已戒烟；3、吸烟——日吸烟量：平均支DB5104/T7—2018——开始吸烟年龄：岁——戒烟年龄：岁B.4.4饮酒情况——饮酒频率：1、从不；2、偶尔；3、经常；4、每天——日饮酒量：平均两——是否戒酒：1、未戒酒；2、已戒酒，戒酒年龄：岁——开始饮酒年龄：岁——近一年内是否曾醉酒：1、是；2、否——饮酒种类：1、白酒；2、啤酒；3、红酒；4、黄酒；5、其他B.5职业病危害因素接触史B.5.2有（工种从业时间年）。毒物种类：B.5.2.1粉尘防护措施1无2有B.5.2.2放射物质防护措施1无2有B.5.2.3物理因素防护措施1无2有B.5.2.4化学物质防护措施1无2有B.5.2.5其他防护措施1无2有B.6体格检查B.6.1体型：无力型、正立型、超力性B.6.2营养状态：良好、中等、不良——意识清晰——意识障碍：1、嗜睡2、意识模糊3、谵妄4、昏睡5、昏迷B.6.4面容与表情：1、正常面容2、急性面容3、慢性面容4、贫血面容5、肝病面容6、肾病面容7、甲亢面容8、甲减面容9、二尖瓣面容10、肢端肥大症面容11、伤寒面容12、苦笑面容13、满月面容14、面具面容B.6.5步态：1、正常步态2、蹒跚步态3、醉酒步态4、共济失调步态5、慌张步态6、剪刀步态7、间歇性跛行B.6.6皮肤、黏膜：1、正常；2、潮红；3、苍白；4、发绀；5、黄染；6、色素沉着；7、出血点；8、皮疹；9、蜘蛛痣；10、皮下结节；11、肿块；12、黏膜溃疡；13、其他B.6.7淋巴结：1、未触及；2、锁骨上；3、腋窝；4、腹股沟；5、其他B.6.8头颅：1、正常2、畸形B.6.9视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）B.6.9.1瞳孔：大小mm，对光反射B.6.9.2巩膜：1、正常；2、黄染；3、充血；4、其他B.6.9.3眼底：1、正常；2、异常B.6.10听力：1、听见2、听不清楚或无法听见DB5104/T7—2018B.6.11.1口唇：1、红润；2、苍白；3、发绀；4、皲裂；5、疱疹B.6.11.2舌质：淡白、红、绛、紫、青B.6.11.3舌苔：薄白、白、白腻、黄、黄腻、无苔、黑；B.6.11.4齿列：1、正常；2、缺齿3、龋齿4、义齿（假牙）+B.6.11.5咽部：1、无充血；2、充血；3、淋巴滤泡增生B.6.12颈部：B.6.12.1颈动脉异常搏动：1、有；2、无B.6.12.2颈静脉怒张：1、有；2、无B.6.12.3甲状腺肿大：1、有；2、无B.6.13胸部：B.6.13.1胸廓：1、正常；2、畸形；3、桶状胸；4、其他B.6.13.2胸壁：1、正常；2、水肿；3、皮下气肿；4、肿块；5、静脉怒张；6、其他B.6.14肺脏：B.6.14.1双侧呼吸运动：1、对称；2、不对称B.6.14.2肋间隙：1、正常；2、增宽；3、变窄B.6.14.3语颤：1、对称；2、不对称B.6.14.4胸膜摩擦感：1、有；2、无B.6.14.5皮下捻发感：1、有；2、无B.6.14.6肺部叩诊：1、清音；2、过清音；3、浊音；4、实音；5、鼓音B.6.14.7呼吸音：1、清晰；2、粗糙；3、减低B.6.14.8啰音：1、无；2、湿啰音；3、干啰音；4、其他B.6.14.9胸膜摩擦音：1、有；2、无B.6.15心脏：B.6.15.1心前区：1、正常；2、异常搏动；3、隆起；4、其他B.6.15.2心尖搏动：1、正常；2、抬举样；3、其他B.6.15.3心包摩擦音：1、有；2、无B.6.15.4心界：1、不大；2、向左扩大；3、向左下扩大；3、其他B.6.15.5心率：次/分钟B.6.15.6心律：1、整齐；2、不齐；3、绝对不齐B.6.15.8周围血管：1、正常；2、交替脉；3、水冲脉；4、脉搏短绌；5、奇脉6、其他B.6.16腹部：B.6.16.1外形：1、平坦；2、膨隆；3、凹陷；4、舟状腹B.6.16.3反跳痛：1、无；2、有B.6.16.4肌紧张：1、无；2、有B.6.16.5肝肋下：1、未触及；2、触及B.6.16.6脾肋下：1、未触及；2、触及DB5104/T7—2018B.6.16.9移动性浊音：1、无；2、有B.6.16.10肠鸣音：次/分钟B.6.17脊柱四肢：B.6.17.1脊柱外形：1、正常；2、向左侧凸；3、向右侧凸；4、其他B.6.17.2脊柱叩击痛：1、无；2、有B.6.17.3四肢外形：1、正常；2、异常B.6.17.4四肢肌力：1、正常；2、异常：肌力：0级、1级、2级、3级、4级B.6.18神经系统：B.6.18.1腹壁浅反射：1、存在；2、消失B.6.18.2肱二头肌反射：1、存在；2、消失B.6.18.3肱三头肌反射：1、存在；2、消失B.6.18.4膝腱反射：1、存在；2、消失B.6.18.5跟腱反射：1、存在；2、消失B.6.18.6Brudzinski征：1、阴性；2、阳性B.6.18.7Kernig征：1、阴性；2、阳性B.6.18.8Babinski征：1、阴性；2、阳性B.6.18.9Hoffmann征：1、阴性；2、阳性B.6.18.10Gordon征：1、阴性；2、阳性B.6.18.11Oppenheim征：1、阴性；2、阳性B.7辅助检查B.7.1血常规：白细胞×10^9/L；红细胞×10^12/L；血红蛋白g/L；血小板×10^9/L；中性粒细胞百分比%；其他B.7.2尿常规：尿蛋白；尿糖；尿酮体；尿隐血；其他B.7.3空腹血糖：mmol/L或mg/dLB.7.4心电图：1、正常；2、异常B.7.5尿微量白蛋白mg/dLB.7.6大便隐血：1、阴性；2、阳性B.7.7糖化血红蛋白%B.7.8乙型肝炎表面抗原：1、阴性；2、阳性B.7.9肝功能：血清丙谷转氨酶U/L：血清谷草转氨酶U/L；白蛋白g/L；总胆红素umol/L；直接胆红素umol/L；间接胆红素umol/LB.7.10肾功能：血清肌酐umol/L；血尿素氮mmol/L；肾小球滤过率ml/minB.7.11电解质：血钾浓度mmol/L；血钠浓度mmol/L；血钙浓度mmol/LB.7.12血脂：总胆固醇mmol/L；甘油三酯mmol/L；血清高密度脂蛋白胆固醇_mmol/L；血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/LB.7.13胸部X线片：1、正常；2、异常DB5104/T7—2018B.7.14B超：1、正常；2、异常B.7.15宫颈涂片：1、正常；2、异常DB5104/T7—20181（资料性附录）老年人中医体质咨询表您容易精神紧张、焦虑不安吗指遇事是否心情紧张）您感到身体超重不轻松吗感觉身体沉重）BMI您手脚发凉吗不包含周围温度低或穿的少导致的<2次您的皮肤容易起荨麻疹吗包括风团、风疹、风疙瘩）DB5104/T7—20182您的腹部饱满吗指腹部脂肪肥厚）腹围/cm<80您舌下的静脉瘀紫或增粗吗可由调查员辅助观），），），），DB5104/T7—20183（资料性附录）老年人精神心理及情感评估细则D.1认知功能评估表D.1.1画钟试验D.1.1.1评定方法：先画好一个圆表示表盘，再让被检查者在表盘上填上所有的数字，最后让被检查者标出一个具体的时点。D.1.1.2三分法标准：a)轮廓（1分）：表面是个圆。b)数字（1分）：所有的数字完整、顺序正确且在所属的象限。c)指针（1分）：两个指针指向正确的时间，时针需短于分针，指针的中心交点在或接近表的中D.1.1.3四分法标准：a)画出封闭的圆（表盘1分）b)表盘的12个数字正确（1分）c)将数字安置在表盘的正确位置（1分）d)将指针安置在正确的位置（1分）D.1.1.4五分法标准：a)画出封闭的圆（表盘1分）b)表盘的12个数字正确（1分）c)将数字安置在表盘的正确位置（1分）d)画出两个指针（1分）e)将指针安置在正确的位置(1分)D.1.24.1.2简易智能评估表（MMSE）D.1.2.1检查的功能项目D.1.2.1.1时间定向力a)今年是哪一年b)现在是什么季节c)现在是几月份d)今天是几号e)今天是星期几D.1.2.1.2地点定向力a)这是什么城市（名）b)这是什么区（城区名）c)这是什么医院（医院名）d)这是第几层楼DB5104/T7—20184e)这是什么地方（地址、门牌号）D.1.2.1.3记忆力现在我告诉您3种东西的名称，我说完后请您重复一遍。请您记住这3种东西：树木、钟表和汽车，过一会儿我还要问您（请说清楚，每样东西1秒钟）复述：树木复述：钟表复述：汽车评价方法：答对1分，答错或拒答0分。D.1.2.1.4注意力和计算力现在请您算一算，从100中减去7，然后从所得的数算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说“停”为止。计算100-7=答93给1分，否则为0分再减72答对给1分，否则为0分再减7=答对给1分，否则为0分再减7=答对给1分，否则为0分再减7=答对给1分，否则为0分如前一项计算错误，但在错误得数基础上减7正确者仍给予相应得分。D.1.2.1.5回忆力现在请您说出刚才我让您记住的是哪3种东西？回忆：树木答对1分，答错或拒答0分回忆：钟表答对1分，答错或拒答0分回忆：汽车答对1分，答错或拒答0分评价方法：答对1分，答错或拒答0分。D.1.2.1.6语言能力检查者出示手表问受试者这是什么？检查者出示铅笔问受试者这是什么？请您跟我说“四十四只石狮子”检查者给受试者一张卡片，上面写着“请闭上您的眼睛”，请您念一念这句话，并按上面的意思去做。评价方法：能正确说出并能做到1分，不正确说出，也不能做到0分。D.1.2.1.7模仿能力我给您一张纸，请您按我说的去做。现在开始，用右手拿着这张纸，用两只手把它对折起来，然后将它放在您的左腿上。用右手拿着这张纸正确给1分，错误给0分用两只手将纸对折能对折1分，不能为0分将纸放在左腿上放对给1分，否则为0分请您写一个完整的句子能正确写出1分，否则为0分请您照着下面图案样子把它画下来正常为1分，错误为0分。D.1.2.2评价标准总分范围0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关：文盲（未受教育）组17分；小学（受教育年限≤6年）组20分；中学或以上（受教育年限＞6年）组24分；分界值以下有认知功能缺陷，以上为正常。DB5104/T7—20185D.1.3痴呆简易认知功能评估量表（TheMiniCog）D.1.3.1评估问题请患者仔细听和记住3个不相关的词，然后重复。请患者在，张空白纸上莉出钟的外形，标好时钟数，给患者一个时间让他在时钟上标出来，请患者说出先前所给的3个词。D.1.3.2评估意义CDT正确：是能正确标明时钟数字位置和顺序，正确表示所给定的时间，CDT错误后能记住每个词给1分。CDT正确，认知功能正常；CDT不正确，认知功能缺损。D.1.3.3评估标准0分：3个词一个也记不住，定为痴呆1～2分：能记住3个词中的1～2个3分：能记住3个词，不定为痴呆D.2老年人谵妄的评估表（CAM）D.2.1评估项目与评估内容D.2.1.1急性发作且病程波动：D.2.1.1.1与平常相比较，是否有任何证据显示患者精神状态产生急性变化？D.2.1.1.2这些不正常的行为是否在一天中呈现波动状态？即症状来来去去或严重程度起起落落。D.2.1.2注意力不集中：患者是否集中注意力有困难？如容易分心或无法接续刚刚说过的话。D.2.1.3思考缺乏组织：患者是否思考缺乏组织或不连贯？如杂乱或答非所问的对话、不清楚或不合逻辑的想法，或无预期的从一个主题跳到另一个主题。D.2.1.4D.2.1.4意识状态改变：整体而言，您认为患者的意识状态为过度警觉、嗜睡、木僵或昏迷。D.2.2评估标准是：1分；否：0分。D.2.3评估指标la+lb+2皆为“是”，且3或4任何一项为“是”，即为谵妄。D.3老年人抑郁的评估表D.3.1评估内容a)我感到早晨心情最好b)我要哭或想哭c)我夜间睡眠不好d)我吃饭像平时一样多e)我的性功能正常DB5104/T7—20186f)我感到体重减轻g)我为便秘烦恼h)我的心跳比平时快i)我无故感到疲劳j)我的头像往常一样清楚k)我做事情像平时一样不感到困难l)我坐卧不安，难以保持平静m)我对未来感到有希望n)我比平时更易激动o)我觉得决定事情很容易p)我感到自己是有用的和不可缺少的人q)我的生活很有意义r)假如我死了，别人会过得更好s)我仍旧喜欢自己平时喜欢的东西——负性词陈述的偶尔/无、有时、经常、持续分别为1、2、3、4分；——正性词陈述的偶尔/无、有时、经常、持续分别为4、3、2、1分。D.3.3评估说明第2、5、6、11、12、14、16、17、18和20项是用正性词陈述的，为反序计分；其余10项用负性词陈述的，按上述1-4顺序评分。D.3.4结果分析SDS评定的抑郁严重度指数按下列公式计算：抑郁严重度指数=各条目累计分/80（最高总分），指数范围为0.25-1.0。指数越高，抑郁程度越高。D.3.5评估标准评估标准包括：——在0.5以下（总得分40分以下）：无抑郁症患病风险；——0.50-0.59（总得分40-47分）：可能有轻微至轻度抑郁症；——0.60-0.69（总得分48-55分）：有中度至重度抑郁症；——0.70以上（总得分56分以上）：有重度抑郁症。D.4老年人焦虑的评估D.4.1评定项目a）我觉得比平时容易紧张或着急b）我无缘无故地感到害怕c）我容易心里烦乱或觉得惊恐d）我觉得我可能将要发疯DB5104/T7—20187e）我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸f）我手脚发抖打颤g）我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼h）我感觉容易衰弱和疲乏i）我觉得心平气和，并且容易安静坐着j）我觉得心跳得很快k）我因为一阵阵头晕而苦恼l）我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的m）我吸气呼气都感到很容易n）我的手脚麻木和刺痛o）我因为胃痛和消化不良而苦恼p）我常常要小便q）我的手脚常常是干燥温暖的r）我脸红发热s）我容易入睡并且一夜睡得很好t）我做噩梦——负性词的陈述为：没有或很少时间有、少部分时间有、相当多时间有、绝大部分或全部时间有，评分分别为1、2、3、4分；——正性词的陈述为：没有或很少时间有、少部分时间有、相当多时间有、绝大部分或全部时间有，评分分别为4、3、2、1分。D.4.3评估标准评估标准：——轻度焦虑：50-59分；——中度焦虑：60-69分；——重度焦虑：69分以上。D.4.4评估说明D.4.4.120个条目中有15项是用负性词陈述的，按l-4顺序评分，其余5项（第5、9、13、17、19项）是用正性词陈述的，按4-1顺序反向计分。D.4.4.2SAS的主要统计指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部分就得到标准分，或者可以查表做相同的转换。D.4.4.3按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分。DB5104/T7—20188（资料性附录）老年人照护问题的评估细则E.1老年人照护问题的评估E.1.1老年人跌倒风险评估表E.1.1.1跌倒与坠床安全评估内容E.1.1.1.1生活自理能力完全自理0分需要协助自理1分注：如进餐、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、入厕、穿衣、床上E.1.1.1.2肢体活动能力有活动能力0分无活动能力的1分E.1.1.1.3表达能力正常与否有表达能力0分无表达能力的1分E.1.1.1.4睡眠正常与否睡眠完全正常0分注：如多梦，白日过度嗜睡，入睡困难、频繁的夜间易醒、清晨早E.1.1.1.5视力正常与否视力正常0分视力不正常1分E.1.1.1.6需要辅助工具与否不需要辅助工具0分注：步行辅助器具，比如：轮椅、平车、助步器、拐杖；自我照护E.1.1.1.7是否有跌倒史无跌倒史0分近期是否有使用过可造成头晕，步态不稳，体位性低血压等药物无使用过造成上述症状的药物0分DB5104/T7—20189有使用过造成上述症状的药物1分E.1.1.2若发生坠床、跌倒应给予相应的预案：E.1.1.2.1对于上述评估内容若分数大于等于4分为高危跌倒、坠床者需要每周再重新评估一次。E.1.1.2.2若发生坠床、跌倒应立即启动不良事件上报。E.1.1.2.3做好健康宣教，采取有效的预防措施，如对意识不清，躁动不安者可加床档，使用约束带，防止坠床的发生。保持地面干净无水迹，走廊畅通无障碍物，光线明亮，杜绝安全隐患。E.1.1.2.4一旦发生坠床或跌倒，立即赶到患者身边，立即判断患者的神志，受伤部位，伤情程度，全身状况，初步判断有无危及生命的症状体征。E.1.1.2.5受伤程度较轻者，协助卧床休息，安慰，测量血压，脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。E.1.1.2.6对于皮肤出现青紫者进行局部冷敷（冰袋皮肤擦伤出血者用碘伏清洗伤口后，用无菌敷料包扎。E.1.1.2.7对疑有骨折或者肌肉、韧带损伤者，根据受伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至床上，对患者进行检查，必要时行X片检查及其他治疗。E.1.1.2.8若出现意识障碍（喊不醒患者且没有任何反应）等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，迅速采取相应的急救措施。E.1.1.2.9向患者了解当时坠床、跌倒的情景，帮助其分析对坠床、跌倒的原因，做好安全指导，提高患者的自我保护意识，尽可能避免再次坠床、跌倒。E.1.2老年人压疮风险评估表E.1.2.1压疮评估内容E.1.2.1.1感觉（对压力导致的不适感觉的能力）a)完全受损（1分）：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力。b)非常受损（2分仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的二分之一由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。c)轻微受损（3分）：对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍，从而感觉疼痛或不适的能力受限。d)无受损（4分）：对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限。E.1.2.1.2湿度（皮肤潮湿的程度）a)持续潮湿（1分）：皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿。b)经常潮湿（2分）：皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单。c)偶尔潮湿（3分）：皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单。d)很少潮湿（4分）：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单E.1.2.1.3运动量（身体的活动程度）a)卧床（1分限制卧床。b)坐位（2分）：行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅。DB5104/T7—2018c)偶尔行走（3分）：白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气。d)经常行走（4分）：醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次。E.1.2.1.4控制力（改变和控制身体姿势的能力）a)完全不自主（1分）：没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置。b)非常受限（2分）：可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变。c)轻微受限（3分）：可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置。d)不受限（4分）：没有人为辅助可以经常进行大的改变。E.1.2.1.5营养（日常进食方式）a)非常缺