2026年医保知识考试题库及答案-医保定点医疗机构管理实施指南

2026年医保知识考试题库及答案——医保定点医疗机构管理实施指南一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗资源配置等实际情况，制定本地区定点医疗机构资源配置规划，这体现了定点管理的什么原则？A.公开公正原则B.规划引领原则C.因地制宜原则D.动态管理原则2.医疗机构申请医疗保障定点，应当具备的主要执业资格证照是？A.营业执照B.医疗机构执业许可证C.税务登记证D.组织机构代码证3.统筹地区经办机构受理医疗机构申请后，应当在规定时限内完成审核评估。根据一般规定，自受理申请之日起，完成评估的时限通常不超过？A.10个工作日B.20个工作日C.30个工作日D.60个工作日4.医疗保障经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，应当自愿签订什么文件？A.医疗服务合同B.医保定点服务协议C.医疗合作备忘录D.医保支付承诺书5.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当核验参保人员的什么凭证？A.身份证B.户口簿C.医疗保障凭证D.就诊卡6.定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医保支付政策，坚持什么原则？A.以药养医原则B.经济利益最大化原则C.合理诊疗、合理收费原则D.按需分配原则7.参保人员在定点医疗机构就医购药，应当支付个人负担的医疗费用。符合医保支付规定的费用，由谁支付？A.参保人员先行垫付，后报销B.定点医疗机构先行垫付，后与经办机构结算C.经办机构直接支付给参保人员D.定点医疗机构直接减免，无需后续结算8.医保经办机构对定点医疗机构实行什么考核制度，考核结果与年终清算、协议续签等挂钩？A.年度考核B.季度考核C.月度考核D.专项考核9.定点医疗机构被吊销、注销医疗机构执业许可证的，经办机构应当如何处理？A.给予警告B.降低考核等级C.解除医保协议D.暂停医保协议10.对于定点医疗机构发生的违规医疗费用，医保经办机构有权采取的措施是？A.予以追回或拒付B.仅做记录不处理C.协商减免部分追回D.移交司法机关处理11.智能监控系统是医保监管的重要手段，定点医疗机构应当按照要求配置什么设备？A.金属探测器B.智能监控人脸识别终端C.高清监控摄像头（全覆盖）D.身份证阅读器12.医保协议期满前，定点医疗机构希望继续提供医保服务的，应当在协议期满前多少时间内向经办机构提出续签申请？A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月13.定点医疗机构应当建立医保管理制度，设立什么部门或配备专门人员负责医保工作？A.财务部门B.医务部门C.医保管理部门或医保专员D.院办公室14.下列哪种行为属于典型的“分解住院”违规行为？A.参保人员病情好转自愿出院B.在一次住院过程中，因病情需要转科治疗C.将应当一次住院治疗的疾病分解为两次或多次住院D.因突发新发疾病需再次住院15.定点医疗机构及其工作人员应当确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围。下列哪种情况医保基金不予支付？A.急诊抢救B.应当由工伤保险支付的医疗费用C.住院期间的治疗费用D.符合目录规定的门诊慢性病费用16.医保经办机构与定点医疗机构之间的医保协议，主要包括什么内容？A.仅包括服务人群B.仅包括服务范围C.服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制、违约责任等D.仅包括违约责任17.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵循什么规范？A.临床诊疗指南B.医院内部规定C.患者主观要求D.药品说明书18.对于未按规定提供医疗服务、造成医保基金损失的定点医疗机构，经办机构可以采取的措施不包括？A.暂停或不予拨付费用B.追回已支付费用C.判处主要负责人刑事责任D.约谈医疗机构负责人19.医保基金支付范围应当符合国家规定的什么制度？A.基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准B.医院自制目录C.地方增补目录（无国家限制）D.商业保险目录20.定点医疗机构应当严格执行价格政策，这主要是指执行？A.市场调节价B.医院自主定价C.医疗服务价格政府指导价和政府定价D.同行业协商价21.参保人员异地就医直接结算时，定点医疗机构应当按照什么标准进行收费和结算？A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策22.医保行政部门对定点医疗机构进行监督检查时，定点医疗机构应当？A.拒绝检查B.提供虚假资料C.配合检查，如实提供相关资料D.转移相关证据23.定点医疗机构应当妥善保管参保人员的就医资料，保管期限不得少于？A.5年B.10年C.15年D.20年24.医保定点医疗机构申请中止协议后，在中止期间，发生的医疗费用如何处理？A.医保基金正常支付B.全部由参保人员自理，医保基金不予支付C.由经办机构酌情处理D.由医院承担25.下列哪项不属于定点医疗机构在医保目录管理方面的职责？A.配备医保目录内药品B.优先使用医保目录内药品C.自主制定医保目录D.控制自费费用比例26.医保经办机构对定点医疗机构的医疗费用结算，主要采取什么方式？A.现金结算B.预付制、按病种付费、按人头付费等多种复合式支付方式C.仅按项目付费D.按服务人次付费27.定点医疗机构如果违反医保协议约定，经办机构依据协议可以给予违约处理。对于情节严重的，经办机构应如何处理？A.终止协议B.继续协议但增加监管频次C.罚款但不终止协议D.口头批评28.定点医疗机构在医保电子凭证推广应用中应承担什么责任？A.无需配合B.引导参保人员激活使用C.强制参保人员使用D.仅允许使用实体卡29.“挂床住院”是指？A.参保人员在医院办理住院手续但实际上并未住在医院接受治疗B.参保人员在医院走廊加床C.参保人员在病房内陪护家属D.参保人员办理出院手续后未离开医院30.医保基金使用的“三目”管理指的是？A.药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准B.医生、护士、技师C.门诊、住院、大病D.检查、检验、治疗二、多项选择题（共20题，每题2分）1.医疗机构申请成为医保定点，应当具备的基本条件包括？A.具有合法的医疗机构执业许可证B.正常运营至少3个月C.具备符合医保管理要求的信息系统技术和接口能力D.有稳定的执业场所和专业的医疗团队E.主要负责人具备高级职称2.医保经办机构在评估医疗机构是否具备定点资格时，评估的主要内容包括？A.医疗机构资质B.医疗服务能力C.内部管理制度建设情况D.医保管理制度建设情况E.与医保信息系统对接情况3.医保定点服务协议中，通常约定的定点医疗机构义务包括？A.严格执行医保政策B.提供合理、必要的医疗服务C.配合医保监督检查D.做好医保政策宣传E.保障参保人员知情同意权4.下列哪些情形下，经办机构有权中止或解除医保协议？A.医疗机构被吊销执业许可证B.医疗机构主动申请中止C.医疗机构发生重大欺诈骗保行为D.医疗机构连续3个月未开展医保结算业务E.医疗机构装修改造5.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，禁止的行为包括？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用其享受医保待遇的机会，转卖药品耗材E.过度检查、过度治疗6.医保费用审核中，重点审核的内容包括？A.收费项目与实际医疗服务是否相符B.药品、耗材的进销存是否一致C.是否有超标准收费D.是否有分解收费E.是否有重复收费7.定点医疗机构应当建立健全的医保管理制度包括？A.医保基金使用管理制度B.医保人员管理制度C.医保费用控制制度D.医保信息保密制度E.医保投诉举报处理制度8.关于医保支付方式改革，定点医疗机构需要适应的支付方式包括？A.按病种付费（DRG/DIP）B.按床日付费C.按人头付费D.按项目付费E.总额预付9.定点医疗机构在药品管理方面的合规要求包括？A.严格执行药品集中带量采购政策B.建立规范的“进、销、存”台账C.不得串换药品D.不得将医保目录外药品串换为目录内药品E.不得回收、倒卖医保药品10.医保智能监控系统在定点医疗机构的应用场景包括？A.住院身份核验B.医师开药合理性审查C.违规行为预警D.费用实时监控E.视频监控查房11.参保人员对定点医疗机构的医疗服务产生异议时，定点医疗机构应当？A.耐心解释B.及时处理投诉C.不得推诿扯皮D.不得打击报复E.保存相关沟通记录12.医保行政部门对定点医疗机构进行监督检查的形式包括？A.日常巡查B.专项稽核C.飞行检查D.病案抽查E.大数据筛查13.定点医疗机构违反医疗服务价格政策的行为包括？A.无医嘱收费B.超标准收费C.分解项目收费D.重复收费E.自立项目收费14.定点医疗机构在医保信息安全管理方面的要求包括？A.确保医保数据传输安全B.不得擅自泄露参保人员个人信息C.不得篡改医保结算数据D.定期进行信息系统安全维护E.配合医保数据备份要求15.下列哪些情况属于“过度医疗”？A.无指征检查B.超适应症用药C.无指征手术D.违反诊疗规范开展高值耗材使用E.病情稳定仍开具大量辅助用药16.定点医疗机构开展异地就医直接结算服务，应当具备的条件包括？A.系统支持异地就医结算接口标准B.医护人员熟悉异地就医政策C.能够按照就医地目录进行诊疗D.能够准确上传结算信息E.具备英语服务能力17.医保经办机构与定点医疗机构的费用结算周期，通常可以是？A.按月结算B.按季度结算C.按年结算D.实时结算E.按周结算18.定点医疗机构在医保目录内药品配备使用上的要求是？A.优先配备和使用国家集采中选药品B.合理控制医保目录外药品费用比例C.不得以医保总额控制为由推诿患者D.常备药应满足参保人员基本需求E.可以随意下架医保目录内常用药19.对于“特困人员”、“低保对象”等医疗救助对象，定点医疗机构应当？A.落实“先诊疗后付费”政策B.实行“一站式”结算C.免收押金D.优化就医流程E.提供更优质的医疗服务20.医保定点医疗机构信用评价体系中，评价指标通常包括？A.协议履行情况B.基金使用效率C.违规记录D.参保人员满意度E.改革配合度三、判断题（共20题，每题1分）1.医疗机构只要取得了医疗机构执业许可证，就自动成为医保定点医疗机构。（）2.医保经办机构在与定点医疗机构签订协议时，可以收取履约保证金。（）3.定点医疗机构可以根据医院经营情况，随意调整医保药品的加价率。（）4.参保人员住院期间，经医院同意可以外出过夜，只要回来后继续治疗即可。（）5.定点医疗机构不得限制参保人员持医保凭证到药店购药。（）6.医保基金支付给定点医疗机构的费用，属于医院的营业收入，医院可以自由支配。（）7.定点医疗机构应当将医保费用结算清单、住院病历等资料至少保存15年。（）8.医保行政部门实施“飞行检查”时，需要提前通知被检查单位。（）9.定点医疗机构将应当由个人支付的费用计入医保基金支付范围，属于违规行为。（）10.DRG/DIP支付方式改革下，定点医疗机构应当加强成本控制和临床路径管理。（）11.定点医疗机构可以拒绝医保经办机构的日常稽核和监督检查。（）12.参保人员冒用他人医保凭证就医，定点医疗机构发现后应当予以制止并报告医保经办机构。（）13.定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务，必须全部在医保目录范围内，不得使用目录外项目。（）14.医保协议中止期间，定点医疗机构不得收治新的医保参保人员。（）15.定点医疗机构可以通过赠送礼品、免费食宿等方式诱导参保人员住院。（）16.医保经办机构可以根据基金运行情况，单方面调整定点医疗机构的结算标准，无需协商。（）17.定点医疗机构发生变更名称、法定代表人等重大事项的，应向经办机构备案。（）18.“体检式住院”即以体检为主要目的的住院，属于骗取医保基金的行为。（）19.定点医疗机构应当严格执行医保目录内药品的限定支付范围。（）20.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）四、填空题（共15题，每空1分）1.医疗机构申请医保定点，评估结果分为合格和________。2.医保经办机构与定点医疗机构签订的协议，有效期一般为________年。3.定点医疗机构应当严格执行________政策，不得擅自提高收费标准或分解收费。4.参保人员在定点医疗机构就医，发生的符合医保支付范围的医疗费用，由________基金按规定支付。5.定点医疗机构应当配备专门的________设备和人员，做好医保管理工作。6.医保基金监管坚持________、政府监管、社会监督相结合的原则。7.定点医疗机构不得为参保人员提供________服务，骗取医保基金。8.医保支付方式改革的核心是建立________机制，引导医疗机构规范行为。9.定点医疗机构应当妥善保管参保人员的________资料，以备核查。10.医保经办机构对定点医疗机构的医疗费用进行审核，不符合规定的费用予以________。11.定点医疗机构在提供医疗服务时，应当坚持________原则，确保基金安全。12.医保定点医疗机构实行________管理，不符合条件的将被取消定点资格。13.参保人员异地就医，执行________的医保目录。14.定点医疗机构应当加强________管理，控制不合理医疗费用增长。15.对查实的欺诈骗保行为，医保行政部门可处以骗取金额________倍以上5倍以下的罚款。五、简答题（共10题，每题5分）1.简述定点医疗机构申请医保定点的准入条件。2.什么是“分解住院”？请列举其常见表现形式。3.定点医疗机构在医保费用结算中，对“不予支付”的费用应如何处理？4.简述定点医疗机构在医保智能监控系统中的配合义务。5.医保经办机构在什么情况下可以中止与定点医疗机构的医保协议？6.定点医疗机构应如何执行医保目录管理要求？7.简述DRG/DIP支付方式对定点医疗机构管理提出的新要求。8.定点医疗机构在医保服务中应保障参保人员的哪些权利？9.什么是“串换项目”违规行为？请举例说明。10.定点医疗机构发生哪些重大变更事项时，需及时向医保经办机构备案？六、案例分析题（共5题，每题10分）1.案例背景：某医保经办机构在对定点医院A进行日常稽核时发现，该院骨科近期住院人数异常增长。经抽查病历发现，有10名参保人员住院病历中记录了“腰椎间盘突出症”手术，但实际手术记录与影像学检查报告不符，且这10名参保人员互不相识，但住院期间的费用清单中均有大量与骨科无关的“营养保健品”费用。问题：(1)医院A可能存在哪些医保违规行为？(2)依据相关规定，医保经办机构应如何处理？(3)该院骨科医生的行为可能面临什么后果？2.案例背景：参保人张某持医保卡到B医院门诊就诊，医生李某在未进行任何检查的情况下，直接为张某开具了价值5000元的进口药品，并告知张某该药品可以报销。实际上，该药品属于医保目录外药品，且该药品适应症与张某病情不符。事后，张某因药品不良反应投诉至医保部门。问题：(1)医生李某的行为违反了定点医疗机构管理的哪些规定？(2)B医院在此事件中应承担什么责任？(3)针对此类违规行为，应如何加强监管？3.案例背景：C医院为了应对医保年度考核和DRG付费改革，要求临床科室在收治病人时，优先选择病情轻、费用低的患者，推诿危重、复杂、费用高的参保患者。同时，医院信息系统设置了“预警线”，当某病组费用超过DRG支付标准一定比例时，强制医生停止治疗或要求患者出院。问题：(1)C医院的做法违反了定点医疗机构的哪些服务义务？(2)这种行为对参保人员和医保基金有何危害？(3)在DRG付费模式下，如何平衡医院控费与保障医疗质量？4.案例背景：D社区卫生服务中心作为医保定点机构，在开展家庭医生签约服务时，违规为未实际居住在本辖区的人员办理签约，并利用其医保卡虚构门诊医疗服务记录，通过刷卡套取医保基金个人账户余额，用于购买生活用品发放给职工。问题：(1)D社区卫生服务中心的行为构成了什么性质的违规？(2)该行为涉及的法律责任有哪些？(3)如何从制度上防范此类基层医疗机构骗保行为？5.案例背景：E医院在医保结算中，存在将“磁共振平扫”拆分为“磁共振检查费”和“胶片费”分别收费的情况；同时，将部分医保目录内不能报销的“美容整形”手术项目，串换为医保目录内可报销的“面部清创缝合术”进行结算。问题：(1)请分别指出E医院存在的两种违规类型。(2)这类违规行为在医保大数据监管中通常通过哪些指标或规则被发现？(3)医院应如何规范收费和项目编码管理以避免此类错误？参考答案一、单项选择题1.B2.B3.D4.B5.C6.C7.B8.A9.C10.A11.B12.C13.C14.C15.B16.C17.A18.C19.A20.C21.A22.C23.B24.B25.C26.B27.A28.B29.A30.A二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCDE4.ABC5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE11.ABCDE12.ABCDE13.ABCDE14.ABCDE15.ABCDE16.ABCD17.AB18.ABCD19.ABCD20.ABCDE三、判断题1.×2.×3.×4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.√11.×12.√13.×14.√15.×16.×17.√18.√19.√20.√四、填空题1.不合格2.1-3（或具体年份，视地方规定，通常填1）3.医疗服务价格4.医疗保险统筹5.医保管理6.全面覆盖7.虚假8.激励约束9.就医结算（或病历）10.追回或拒付11.以收定支、收支平衡（或保障基金安全）12.动态13.就医地14.医疗成本（或费用）15.2五、简答题1.简述定点医疗机构申请医保定点的准入条件。答：(1)具有合法的医疗机构执业许可证；(2)正常运营并具备相应的医疗服务能力；(3)具备符合医保管理要求的信息系统技术和接口能力；(4)有健全的内部管理制度和医保管理制度；(5)具备与医保政策要求相适应的执业医师、护士等专业人员；(6)符合统筹地区医保行政部门规定的其他条件。2.什么是“分解住院”？请列举其常见表现形式。答：分解住院是指定点医疗机构在未达到出院标准或临床上无需分段住院的情况下，将应当一次住院治疗的疾病分解为两次或多次住院治疗的行为。常见表现：(1)在同一疾病治疗过程中，人为缩短住院天数，让参保人员办理出院后短时间内再次入院；(2)将一次可以完成的手术或治疗分解为多次住院进行；(3)以医保额度控制为由，要求患者先出院再入院。3.定点医疗机构在医保费用结算中，对“不予支付”的费用应如何处理？答：定点医疗机构应当严格执行医保支付政策，对医保基金不予支付的费用（如超标准费用、自费项目、违规费用等），应向参保人员进行书面或口头告知，并由参保人员个人自理。定点医疗机构不得将这些费用混入医保报销范围进行申报结算，也不得擅自免除参保人员的个人负担责任。4.简述定点医疗机构在医保智能监控系统中的配合义务。答：(1)按照要求配置智能监控软硬件设施，如人脸识别终端、高清摄像头等；(2)确保医院信息系统与医保智能监控系统有效对接，实时上传诊疗数据；(3)配合经办机构利用系统进行事前、事中、事后监管，对系统发出的预警信息及时进行核实和处理；(4)不得擅自修改、删除或拦截监控数据。5.医保经办机构在什么情况下可以中止与定点医疗机构的医保协议？答：(1)根据日常稽核和绩效考核结果，发现医疗机构存在严重违约行为但未达到解除协议条件的；(2)医疗机构被责令停业整顿或暂时无法提供医保服务的；(3)医疗机构信息系统出现故障，严重影响医保结算且短期内无法修复的；(4)医疗机构主动申请中止协议的；(5)法律法规或协议规定的其他情形。6.定点医疗机构应如何执行医保目录管理要求？答：(1)优先配备和使用医保目录内药品和诊疗项目；(2)严格执行医保目录内药品的限定支付范围（如适应症、二线用药等）；(3)规范诊疗项目编码和药品编码，确保上传数据准确无误；(4)对使用目录外药品、耗材和诊疗项目，应履行告知义务并征得参保人员同意；(5)不得以医保总额控制、DRG付费等为由，推诿病人或减少必需的目录内药品供应。7.简述DRG/DIP支付方式对定点医疗机构管理提出的新要求。答：(1)转变管理理念，从粗放式规模扩张转向内涵式质量发展；(2)加强临床路径管理，规范诊疗行为，减少不必要医疗服务；(3)强化成本控制，优化医疗资源利用效率；(4)提升病案首页填写质量，确保编码准确；(5)建立与支付方式改革相适应的内部绩效分配机制。8.定点医疗机构在医保服务中应保障参保人员的哪些权利？答：(1)知情同意权：告知费用、治疗方案、医保报销情况等；(2)选择权：自主选择医生、诊疗项目（在范围内）；(3)隐私权：保护参保人员个人病情和医保信息；(4)监督权：对违规收费、服务质量差等问题进行投诉举报；(5)公平就医权：不得因医保身份而受到歧视或推诿。9.什么是“串换项目”违规行为？请举例说明。答：串换项目是指定点医疗机构将医保目录外的项目、药品、耗材等，变相替换为医保目录内的项目进行申报结算，骗取医保基金的行为。举例：(1)将“美容整形手术”串换为“清创缝合术”；(2)将“保健食品”串换为“医保药品”；(3)将“高端自费耗材”串换为“普通医保耗材”；(4)将“不属于医保报销的理疗项目”串换为“针灸推拿”。10.定点医疗机构发生哪些重大变更事项时，需及时向医保经办机构备案？答：(1)医疗机构名称、法定代表人、主要负责人变更；(2)医疗机构所有制形式、经营性质变更；(3)医疗机构执业地址、诊疗科目、床位数变更；(4)医疗机构等级变更；(5)医院信息系统接口或结算方式变更；(6)其他可能影响医保服务能力的重大事项。六、案例分析题1.