2026年护士长选拔根本原因分析应用测试题含答案

2026年护士长选拔根本原因分析应用测试题含答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案，每题2分，共20分）1.根本原因分析（RCA）应用于临床护理不良事件管理的核心目标是以下哪项A.处罚发生不良事件的责任护士，明确个人责任B.找出系统流程层面的漏洞，从根源避免同类事件重复发生C.满足上级卫生行政部门及医院质控部门的检查要求D.安抚不良事件受害患者及家属，规避医疗纠纷2.护士长组织RCA团队开展分析时，梳理事件发生逻辑、明确各事件先后顺序的常用工具是A.鱼骨图B.时间线C.柏拉图D.冰山模型3.RCA定义中的“根本原因”指的是以下哪类原因A.直接导致事件发生的当事人操作失误B.引发事件发生的最表层诱因C.隐藏在组织、制度、流程、系统层面的可干预基础性原因D.无法提前防控的不可抗力因素4.护士长组织科室RCA团队时，符合RCA核心要求的团队组成是A.仅邀请事件涉及的所有医护人员参与分析B.由科室主任担任团队协调人，全程主导分析过程C.纳入与事件无直接利益关联的质控人员担任协调人，涵盖不同岗位相关人员D.要求事件直接责任人全程参与所有分析环节，不得缺席5.应用5Why提问法开展根本原因分析时，核心逻辑是以下哪项A.连续提问直到找到可干预的系统层面原因，次数可根据实际调整B.必须严格提问5次，不能多也不能少C.只要找到个人操作失误就停止提问D.所有问题都能最终追溯到同一个根本原因6.下列关于RCA与传统不良事件分析的区别，描述正确的是A.传统不良事件分析聚焦系统问题，RCA聚焦个人问题B.传统不良事件分析从个人失误找原因，RCA从系统漏洞找原因C.两者没有本质区别，只是名称不同D.RCA需要写报告，传统分析不需要写报告7.某科室发生导管滑脱不良事件，RCA分析中，下列哪项属于根本原因A.护士未及时查看导管固定情况B.患者翻身时牵拉导管导致滑脱C.科室未根据高危导管滑脱患者制定针对性的评估流程和固定规范D.患者家属未告知护士患者要翻身8.护士长推动RCA改进措施落地时，下列哪项改进措施符合RCA要求A.要求所有护士提高安全意识，严格遵守操作规范B.对发生不良事件的护士扣除当月绩效，通报批评C.优化科室给药流程，新增高峰时段双人核对环节，调整弹性排班模式避免超负荷工作D.要求护士发药的时候必须认真核对，不准出错9.RCA分析过程中，梳理事实阶段的核心要求是A.先预设原因，再找证据支撑预设结论B.基于客观证据还原事件，不提前下结论归因C.先批评直接责任人，再梳理事实D.只要当事人陈述，不需要核对病历、监控等客观证据10.下列哪项场景不适合应用根本原因分析方法A.发生中度及以上伤害的不良事件后原因追溯B.科室高发低伤害不良事件的原因汇总分析C.新护理技术开展前的风险预判分析D.日常护理工作考核后的绩效排序二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，每题3分，共30分）1.下列关于RCA应用于护理管理的描述，错误的有A.RCA只能用于不良事件发生后的原因追溯，不能用于事前风险防控B.RCA分析的核心是找到系统层面的可改进问题，不是追究个人责任C.RCA分析越深入，越容易发现多个根本原因，而非单一的个人失误D.RCA得出的改进措施只需要写进报告，不需要验证落实效果2.根本原因分析常用的工具方法包括A.鱼骨图（石川图）分析法B.5Why提问法C.冰山模型分析法D.柏拉图分析法3.护士长带领RCA团队梳理事件事实时，需要确认的核心信息包括A.事件发生的具体时间、地点、涉及的所有人员B.事件发生前各环节的操作流程、执行情况C.涉及的药品、设备、环境、信息化系统的具体状态D.事件发生后采取的应急处置措施及最终结局4.下列原因中，属于护理不良事件根本原因的有A.新入职护士未完成岗前培训考核就独立上岗B.科室针对化疗药物配置的查对流程不完善，未明确分层核对要求C.医院信息化系统漏洞，医嘱开具时药物剂量自动填充错误D.护士操作时分心，未落实三查七对5.RCA团队协调人（主持人）的核心职责包括A.引导团队成员围绕事件本身展开讨论，避免人身攻击和追责讨论B.控制讨论节奏，确保讨论不偏离主题C.最终归纳总结原因和改进措施，形成RCA报告D.直接决定最终结论，要求所有成员服从自己的判断6.下列关于根本原因的验证标准，描述正确的有A.如果该原因被消除，同类事件发生的风险会显著下降B.根本原因一定是系统层面的，一定不是个人层面的C.原因存在明确的因果逻辑链，可以追溯到事件发生D.根本原因是可干预、可改进的，不是无法改变的客观因素7.护士长推动RCA改进措施落实后，需要做的后续工作包括A.半年到一年内跟踪改进措施的落实效果，统计同类不良事件的发生率B.定期修订改进措施，根据运行情况调整优化C.将改进措施更新到科室护理工作规范中，组织全员培训D.如果改进后未再发生同类事件，就不需要再回顾评估8.下列选项中，属于组织管理层面根本原因的有A.科室排班不合理，责任护士分管患者数量超过承载能力B.护士应急培训不到位，突发抢救时慌乱影响常规工作C.医院对护理人员配置不足，整体床护比不达标D.护士个人注意力不集中，发药时接私人电话9.针对给药错误不良事件开展RCA，常见的根本原因包括A.给药流程设计不合理，高峰期缺乏人力支持B.腕带核对制度落实不到位，未强制要求扫码核对C.护士个人责任意识不强，操作不认真D.病房布局不合理，同病房多名患者姓名发音相近未做标识区分10.下列属于RCA应用中常见误区的有A.停留在直接原因，没有深入挖掘系统层面的根本原因B.把“护士未认真核对”作为根本原因，不再深入分析为什么未认真核对C.改进措施空泛，没有可落地可验证的具体动作D.邀请多学科人员参与分析，从不同角度找原因三、案例分析题（共50分）案例：某三级甲等医院心血管内科CCU，开放床位15张，常规床护比为1:3，2025年11月8日夜班，科室原有排班为1名责任护士管理6床患者，1名值班护士负责急救配合和文书处理。当日晚10点，急诊科送入2例急性ST段抬高型心梗患者，原计划转出的2名稳定患者因心内科普通病房无空床无法转出，导致夜班责任护士实际分管9床患者，值班护士全程参与急诊手术配合，无法协助责任护士完成基础护理操作。责任护士张某，入职10个月，已独立上岗3个月，未参加过给药安全专项培训。凌晨3点45分，张某需要给11床患者李某某（男，68岁，因PCI术后入院，医嘱予替格瑞洛90mgqdpo，缬沙坦80mgqdpo）发口服药，配药时接到导管室急诊电话，要求立即准备下一台急诊PCI的抢救用物，张某匆忙配药后，前往给患者发药，仅口头呼叫患者姓名，未扫描腕带核对，将同病房12床患者刘某某（糖尿病病史，医嘱予二甲双胍0.5gpotid）的口服药错发给李某某。凌晨4点50分，张某整理治疗盘时发现药物剩余数量不对，核对后发现给药错误，立即报告值班医师，监测李某某血糖，3小时内最低血糖为3.8mmol/L，予口服葡萄糖处理后血糖恢复正常，后续24小时监测血糖均正常，未发生不良反应，属于无伤害不良事件。护理部要求科室护士长候选人牵头组织本次不良事件的根本原因分析，完成RCA分析报告。问题：（1）请结合本案例梳理事件时间线，明确事件发生的直接原因（15分）；（2）请任选一种RCA分析工具，结合案例找出至少3项根本原因（20分）；（3）若你作为牵头的护士长候选人，针对找出的根本原因，制定3-5项可落地可验证的改进措施（15分）。参考答案一、单项选择题1.B解析：RCA属于系统性根因分析方法，核心目标不是追责个人，而是找出系统层面的漏洞，从根源避免同类事件重复发生，因此B正确，其余选项均不符合RCA的核心目标。2.B解析：鱼骨图用于梳理分类原因，时间线用于梳理事件发生的先后顺序，明确各节点的逻辑，柏拉图用于找出关键原因，冰山模型用于区分表层原因和深层原因，因此B正确。3.C解析：RCA定义中的根本原因是隐藏在组织、制度、流程、系统层面的可干预基础性原因，不是表层的个人操作失误，因此C正确。4.C解析：符合RCA要求的团队组成需要纳入与事件无直接利益关联的协调人，避免带入主观偏见，涵盖不同岗位的相关人员保证分析全面，直接责任人不需要全程参与所有分析环节，仅在需要澄清事实时参与即可，因此C正确。5.A解析：5Why提问法的核心是连续追问，直到找到可干预的系统层面原因，次数不是固定的5次，可根据事件复杂程度调整，核心不是找到个人失误就停止，也不是所有问题都追溯到同一个根本原因，因此A正确。6.B解析：传统不良事件分析多聚焦个人失误，侧重追责，RCA聚焦系统漏洞，侧重改进，二者本质区别明显，因此B正确。7.C解析：护士未及时查看、患者牵拉、家属未告知都是直接原因，只有未制定针对性流程规范属于系统层面的根本原因，因此C正确。8.C解析：RCA要求改进措施针对系统问题，可落地，要求提高意识、处罚个人、要求不准出错都是空泛的要求，只有优化流程、调整排班属于可落地的系统改进措施，因此C正确。9.B解析：梳理事实阶段要求基于客观证据还原事件，不能提前预设原因、不能先追责，需要核对病历监控等客观证据，因此B正确。10.D解析：RCA可用于事后追溯、高发事件分析、事前风险预判，不适用于绩效排序，因此D正确。二、多项选择题1.AD解析：RCA不仅可以用于事后追溯，也可以用于高危环节的事前风险防控，RCA得出的改进措施必须落实验证，因此AD描述错误，为正确选项。2.ABCD解析：四种工具都是RCA分析中常用的方法，鱼骨图分类梳理原因，5Why追问根因，冰山模型区分表层和深层原因，柏拉图筛选关键原因，因此全选。3.ABCD解析：梳理事实阶段需要确认所有和事件相关的核心信息，包括时间、地点、人员、流程、环境、设备、处置、结局等，因此全选。4.BC解析：未培训就上岗和操作未核对都是直接原因，流程不完善、系统漏洞属于系统层面的根本原因，因此BC正确。5.ABC解析：协调人的职责是引导讨论、控制节奏、归纳总结，不能一言堂决定结论，需要尊重团队成员的意见，因此ABC正确。6.ACD解析：根本原因多数是系统层面的，但也不排除部分可干预的个人层面原因，根本原因的核心验证标准是消除后能降低风险、有因果逻辑、可干预，因此ACD正确。7.ABC解析：改进措施落实后需要定期跟踪评估，即使未再发生同类事件，也需要定期回顾，验证改进措施的持续性，因此ABC正确。8.ABC解析：排班不合理、培训不到位、配置不足都属于组织管理层面的根本原因，个人注意力不集中属于个人层面的直接原因，因此ABC正确。9.ABD解析：流程不合理、制度漏洞、布局不合理都是根本原因，护士个人责任意识不强属于表层直接原因，需要进一步挖掘为什么责任意识不强背后的系统问题，因此ABD正确。10.ABC解析：邀请多学科参与分析是正确的做法，不属于误区，停留在直接原因、把直接原因当根本原因、改进措施空泛都是常见误区，因此ABC正确。三、案例分析题参考答案（1）事件时间线梳理：2025年11月8日晚10:00：急诊科送入2例急性ST段抬高型心梗患者，原计划转出2例稳定患者因普通病房无空床滞留CCU，夜班排班未调整，责任护士张某实际分管9床患者，值班护士前往导管室参与急诊手术配合；11月8日凌晨3:40：医嘱批量下发当日口服药，张某开始配药；11月8日凌晨3:45：张某接到导管室电话要求准备急诊PCI抢救用物，暂停配药后匆忙完成剩余配药，未按要求扫码核对；11月8日凌晨3:55：张某到病房发药，仅呼叫患者姓名，未扫描腕带核对，将12床的二甲双胍发给11床李某某；11月8日凌晨4:50：张某整理治疗耗材时发现药物数量不对，核对医嘱后确认发生给药错误；11月8日凌晨4:55：张某报告值班医师，遵医嘱监测患者血糖，予对症处理；11月9日凌晨4:50：持续监测24小时后患者血糖正常，未发生不良反应，事件结束。直接原因：①责任护士张某操作不规范，未落实腕带扫码核对制度，仅呼叫患者姓名发药，操作时分心，应对突发任务时未按流程暂停操作重新核对；②同病房两名患者姓名发音相近，未做特殊标识区分，容易混淆；③值班护士参与急诊手术配合，无人协助张某完成发药操作，无二次核对环节。（2）应用5Why提问法分析根本原因：提问1：为什么会发生发药错误？因为发药的时候没有核对腕带。提问2：为什么没有核对腕带？因为当时接到导管室的电话要准备抢救用物，时间紧，张某觉得呼叫姓名没问题，就没扫码。提问3：为什么时间紧一定要当时发药？因为当天张某管了9个病人，比常规多了3个，本来工作就饱和，加上要准备抢救，只能挤时间发药。提问4：为什么张某会管9个病人，超出常规工作量？因为当天突然收了两个急诊患者，原有患者转不出去，科室没有启动应急调配预案，没有从其他科室调人支援夜班。提问5：为什么没有启动应急调配预案？因为科室没有制定突发批量收患者的人力应急调配流程，护士长夜间应急联络机制不明确，值班人员不知道要申请支援，也不知道找谁申请。继续追问：为什么新护士张某遇到突发情况不知道怎么合理安排工作顺序？因为张某入职才10个月，没有参加过给药安全和应急工作流程的专项培训，不知道突发情况要先核对再操作，也不知道可以申请支援。最终得出根本原因：①科室缺