2026年病历书写规范培训试题及答案

2026年病历书写规范培训试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：C。解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B。解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。3.入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。4.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。6.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。8.下列不属于病历中重要告知的是（）A.入院告知B.手术告知C.输血告知D.饮食告知答案：D。解析：入院告知、手术告知、输血告知等涉及患者医疗风险、重大医疗决策等信息，属于重要告知；而饮食告知相对而言重要程度较低，不属于重要告知范畴。9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般应（）至少记录1次。A.每天B.2天C.3天D.每周答案：A。解析：日常病程记录一般应每天至少记录1次。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；病重患者至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。11.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后1小时内到场答案：D。解析：急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。12.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。以下不属于应告知内容的是（）A.手术名称、术式B.术后注意事项C.患者既往婚姻史D.可能出现的并发症及风险答案：C。解析：手术同意书应告知患者拟施手术的相关情况，包括手术名称、术式、术后注意事项、可能出现的并发症及风险等，患者既往婚姻史与手术本身并无直接关联，不属于应告知内容。13.下列关于医嘱的描述，正确的是（）A.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单B.长期医嘱的有效时间在24小时以上C.临时医嘱一般只执行一次D.以上都正确答案：D。解析：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单；长期医嘱的有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效；临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。14.病历书写中，下列数字的使用正确的是（）A.心率78次/分B.体温36.5°C.白细胞计数8x10⁹/LD.以上都正确答案：A。解析：体温的正确写法为“36.5℃”；白细胞计数应写成“8×10⁹/L”中乘号应为“×”，所以仅A选项数字使用正确。15.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管C.住院病历由医疗机构负责保管D.患者可以随时将病历带离医院自行保管答案：D。解析：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。患者不能随意将病历带离医院自行保管，如需复印或复制病历，需按规定的程序和要求进行。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应当使用的笔有（）A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.纯蓝墨水D.红色墨水答案：ABD。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。红墨水可用于修正病历中错字、医嘱取消以及在体温单中记录脉率等特殊情况时使用；纯蓝墨水字迹易褪色，不适合用于病历书写。2.下列属于病历中现病史内容的有（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变答案：ABCD。解析：现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。3.以下哪些人员可以进行病历书写（）A.经注册的执业医师B.在执业医师指导下进行临床实习的医学生C.在执业医师指导下进行试用期的医学毕业生D.医疗机构的护士答案：ABC。解析：经注册的执业医师在执业地点取得相应的书写病历的权利；在执业医师指导下进行临床实习的医学生和试用期的医学毕业生可以书写病历，但应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。医疗机构的护士书写护理记录，不属于传统意义上的病历书写主体。4.病历中手术安全核查记录涉及的人员有（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：ABC。解析：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清单等进行核对的记录，患者家属不参与手术安全核查的记录工作。5.以下关于病历复印的说法正确的是（）A.患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单等病历资料B.复印或者复制病历资料时，应当有患者在场C.医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费D.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封答案：ABCD。解析：根据相关规定，患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单等病历资料；复印或复制病历过程应有患者在场监督；医疗机构可按规定收取复印工本费；发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等主观性较强的病历资料要在医患双方在场时封存和启封。6.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。解析：病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。7.以下属于法定传染病的是（）A.鼠疫B.艾滋病C.流行性感冒D.手足口病答案：ABCD。解析：我国法定传染病分为甲、乙、丙三类。甲类传染病包括鼠疫、霍乱；乙类传染病包括艾滋病等；流行性感冒属于丙类传染病；手足口病虽未列在传统分类中，但也按照丙类传染病采取报告控制措施。8.病历书写过程中需要避免的问题有（）A.错别字B.语句不通顺C.医学术语使用错误D.内容不完整答案：ABCD。解析：错别字、语句不通顺会影响病历表达的准确性和严谨性；医学术语使用错误可能导致对病情的错误理解和判断；内容不完整则无法全面反映患者的诊疗情况，这些都是病历书写过程中需要避免的问题。9.下列关于病历质量控制的描述，正确的有（）A.医疗机构应当建立病历质量管理制度，设立病历质量监控部门或配备专（兼）职人员B.病历质量控制实行三级质量监控体系C.对病历书写的基本要求、内涵质量、格式等进行全面检查D.定期对病历质量进行评估答案：ABCD。解析：医疗机构应建立完善的病历质量管理制度，设立专门部门或配备人员来负责；通常实行三级质量监控体系（医院、科室、医师个人）；对病历书写进行全面检查，包括基本要求、内涵质量、格式等方面；并定期评估病历质量，以持续改进。10.关于输血治疗知情同意书的内容，正确的有（）A.患者的姓名、性别、年龄、科别等基本信息B.输血指征、拟输血成份C.可能发生的输血不良反应和经血传播疾病的可能性D.患者或者其近亲属签字答案：ABCD。解析：输血治疗知情同意书应包含患者基本信息如姓名、性别、年龄、科别等；明确输血指征、拟输血成份；告知可能发生的输血不良反应和经血传播疾病的可能性；并需要患者或者其近亲属签字确认。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历可以在患者出院后再进行补充和完善。（×）解析：病历应当及时书写，要客观、真实、准确、完整、规范反映患者诊疗过程，不能在患者出院后再随意补充和完善，只有在特殊情况下（如抢救未及时书写病历）在规定时间内补记。2.上级医师修改下级医师书写的病历不需要签名。（×）解析：上级医师修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。3.急会诊记录可以在会诊结束后当天内完成。（×）解析：急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。4.疾病诊断的书写顺序应是主要诊断在前，其他诊断在后。（√）解析：疾病诊断书写时，主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，应排在首位，其他诊断依重要性和相关性依次排列。5.手术切口分类应根据手术进入人体无菌器官、组织及其间隙的情况等来确定。（√）解析：手术切口分类是根据手术进入人体无菌器官、组织及其间隙的情况、有无污染及污染程度等来确定的，分为清洁切口、清洁污染切口、污染切口等。6.死亡患者的病历不需要再进行整理和归档。（×）解析：死亡患者的病历同样需要进行整理和归档，它是医疗活动的重要记录，对于医疗质量评估、科研教学等都有重要意义。7.病历中的护理记录只需要护士签名，不需要医生签名。（√）解析：护理记录是护士对患者住院期间护理过程的记录，由护士负责书写并签名，一般不需要医生签名。8.因医疗活动需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构可以提供患者全部病历资料。（×）解析：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单等客观病历资料；而对于死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等主观病历资料，在发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封，一般不可以直接复印提供。9.门诊病历可以使用表格式病历。（√）解析：门诊病历可以根据医疗机构实际情况和患者就诊特点，采用表格式病历，以提高书写效率和规范性。10.病历书写统一使用A4规格纸张。（√）解析：为保证病历的规范性和统一性，病历书写统一使用A4规格纸张。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的主要内容。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。主要内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。2.简述病历书写过程中对签字的相关要求。答：病历书写过程中对签字有以下相关要求：（1）医师签字：经注册的执业医师在病历上签名，以确认病历内容是其诊疗行为的真实记录。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。上级医师有审查、修改下级医师书写病历的责任，修改时要注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（2）患者或近亲属签字：在进行一些重要的医疗操作、治疗（