2026年医保中心医保基金管理工作的计划

2026年医保中心医保基金管理工作的计划2026年，医保中心基金管理工作将紧紧围绕“健康中国”战略部署，坚持以人民健康为中心，以高质量发展为主题，全面贯彻落实国家及省市级关于医疗保障制度改革的各项决策部署。面对人口老龄化加剧、医疗技术快速发展以及基金收支平衡压力持续存在的客观形势，2026年的工作核心将从“被动管理”向“主动治理”转变，从“单一控费”向“价值购买”转变，从“传统监管”向“数字智能”转变。通过构建全方位、全流程、全要素的基金管理体系，确保医保基金“收得上、管得住、用得好、可持续”，切实筑牢人民群众看病就医的“救命钱”防线。一、科学精准编制基金预算，构建稳健可持续的筹资运行机制基金预算管理是医保基金运行的“牛鼻子”，必须坚持量入为出、收支平衡的原则，进一步提升预算编制的科学性、执行的刚性和分析的精准性。（一）实施全面精细的基金预算编制摒弃传统的基数加增长的简单预算模式，全面引入“零基预算”理念。综合考虑上年度基金收支执行情况、本年度经济社会发展预测、参保人员结构变化（特别是老龄化趋势）、医疗费用增长趋势、医保政策调整（如门诊共济保障改革、药品耗材集采扩面）等多重因素，建立精算模型。1.收入预算编制：加强与税务、财政、人社等部门的数据共享，建立参保扩面联动机制。重点分析新就业形态从业人员、灵活就业人员以及城乡居民的参保意愿与缴费能力，精准预测参保人数和征缴收入。同时，科学测算财政补助资金到位率，确保各级财政补助资金足额纳入预算。2.支出预算编制：实施分类分项预算。针对住院费用，结合DRG/DIP支付方式改革，设定合理的总量控制指标；针对门诊费用，重点考虑门诊共济保障机制实施后的释放效应，通过历史数据回归分析预测增长幅度；针对购买大病保险、长期护理保险等险种支出，严格测算保费标准和赔付风险，确保预算留有余地。（二）强化预算执行的刚性约束与动态监控建立“月度分析、季度通报、年度考核”的预算执行监控体系。1.执行监控：依托医保信息平台，对基金收支进度进行实时监测。重点关注支出进度异常偏快的统筹地区或定点医疗机构，及时启动预警机制，开展现场督查，防止基金出现穿底风险。2.动态调整：在年度中期，根据宏观经济环境变化和政策执行情况，按照法定程序对预算进行必要的动态调整，确保预算符合实际情况。3.绩效评价：将基金预算执行结果纳入对经办机构内部科室及定点医疗机构的绩效考核范围，重点考核预算执行偏差率、基金使用效率等指标。（三）深化基金统计分析与风险预警机制组建专业的基金精算分析团队，定期发布基金运行分析报告。1.多维分析：从基金结余可支付月数、参保人员待遇享受率、次均住院费用、住院率、药品耗材占比、基金违规率等维度，深度剖析基金运行态势。2.风险预警：设定红、黄、蓝三级风险预警线。当基金结余可支付月数低于9个月（红色）或出现当期赤字时，立即启动应急预案，采取临时性调控措施；当介于9-12个月（黄色）时，加强支出管控，优化支出结构。二、深化支付方式改革，发挥医保基金战略性购买作用支付方式改革是调节医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长的核心引擎。2026年将持续深化以DRG/DIP为主体的多元复合式支付方式改革，推动医保从“买单者”向“购买者”转变。（一）完善DRG/DIP支付方式改革3.0版本在现有改革基础上，进一步优化分组、细化权重、调整费率，建立更加符合临床实际和医疗价值的支付体系。1.优化分组策略：利用大数据技术，对历史病案数据进行深度清洗和聚类分析，优化疾病诊断分组（DRG）或病种分值（DIP）。重点解决“高低套码”、歧义病历入组等问题，确保分组逻辑科学、资源消耗可比。2.建立动态调整机制：每年根据医疗技术进步、成本变化、药品耗材集采价格腾挪等因素，动态调整DRG/DIP权重和费率/点值。建立特殊病例单独评议机制，对急危重症、新开展的高难度手术等费用偏离度大的病例，实行特例单议，避免医疗机构推诿重患。3.强化医疗服务质量评价：将医保支付与医疗服务质量评价结果紧密挂钩。引入CMI值（病例组合指数）、低风险组死亡率、30天再入院率等医疗质量指标，作为调节系数的重要依据。对于医疗服务质量下降、推诿病人的医疗机构，扣减相应医保支付额度。（二）全面推进多元复合式支付方式应用针对不同医疗服务特点，实行差异化的支付策略，形成“住院按DRG/DIP付费，门诊按人头或项目付费，长期康复按床日付费”的复合模式。1.门诊支付改革：落实门诊共济保障机制，完善普通门诊统筹按人头付费机制。探索签约家庭医生的参保人，在基层就诊时实行按人头付费与按绩效付费相结合，引导分级诊疗。2.康复与精神类支付：针对需长期住院治疗的康复、精神类疾病，完善按床日付费标准。根据患者功能状态改善情况设定考核指标，防止医疗机构出现“压床治疗”或“挂床住院”。3.中医药支付改革：落实中医药传承创新发展支持政策，对中医优势病种实行同病同效同价或按病种付费。适宜的中医医疗服务项目可实行按人头付费，鼓励医疗机构提供中医药服务。（三）健全协商谈判与激励机制建立医保部门与医疗机构之间的良性互动机制。1.协商谈判：每年定期召开医保支付方式改革协商座谈会，就分组方案、权重系数、费率调整等关键指标与医疗机构代表进行充分沟通，达成共识后实施，提高政策的认可度和执行力。2.结余留用与超支分担：严格落实“结余留用、超支分担”的激励约束机制。对于医疗机构通过规范诊疗、降低成本而产生的医保基金结余，主要用于人员绩效奖励，激发医疗机构内部控费的内生动力；对于因管理不善导致的超支，由医疗机构承担主要责任。三、强化智能监控与信用管理，织密扎牢基金安全监管防线基金监管是医保工作的生命线。2026年将依托大数据、人工智能等技术手段，构建“无死角、全覆盖、全天候”的智能监管体系，实现从“人工抽检”向“全量智控”的跨越。（一）升级医保智能监控系统建设基于知识库和规则库的第三代智能监控系统，实现事前、事中、事后全流程监管。1.完善监管规则库：根据最新医保政策、药品说明书、临床诊疗指南等，动态更新监控规则。重点针对过度诊疗、超量开药、重复收费、分解住院、串换药品等违规行为，设定精准拦截规则。2.推广事前提醒功能：将智能监控接口前移至医生工作站。在医生开具处方或诊疗项目时，系统实时自动校验，对违反医保规则的行为（如超适应症用药、超量用药）进行弹窗提醒或拦截，从源头阻断违规行为发生。3.强化事后大数据分析：利用数据挖掘技术，对海量结算数据进行关联分析。通过构建反欺诈模型，筛查异常就医轨迹、异常费用结构、异常药品进销存数据，精准锁定可疑线索，为现场检查提供靶向目标。（二）常态化开展打击欺诈骗保专项整治保持打击欺诈骗保高压态势，坚持“零容忍”态度。1.聚焦重点领域：针对骨科、血液透析、心内科、康复理疗、检查检验等高耗材、高费用领域，以及基层医疗机构、民营医院、零售药店等特定主体，开展专项整治行动。2.推进“三医联动”监管：加强与卫健、市场监管、公安等部门的协同联动，开展联合执法。建立案件线索移送、联合办案、结果互认机制，形成监管合力。3.引入第三方监管力量：通过购买服务方式，引入会计师事务所、商业保险公司等第三方机构参与医保基金监管，利用其专业技术优势，对大病保险、长期护理保险基金以及复杂案件进行专项审计和核查。（三）建立医保信用评价与诚信管理体系构建以信用为基础的新型监管机制。1.建立信用档案：为定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师建立信用档案，记录其医保服务行为、违规处理情况等信息。2.实施分级分类监管：根据信用评价结果，将监管对象划分为守信、一般失信、严重失信等不同等级。对守信主体减少检查频次，提供绿色通道；对失信主体增加检查频次，实施重点监控；对严重失信主体依法依规实施惩戒，直至解除医保协议。3.推行失信联合惩戒：将医保严重失信主体名单纳入全国信用信息共享平台，依法依规实施跨部门联合惩戒，提高欺诈骗保成本。（四）完善社会监督与信息披露机制1.鼓励社会监督：聘请人大代表、政协委员、新闻媒体记者、群众代表等担任医保社会监督员，对医保基金使用情况进行监督。完善欺诈骗保举报奖励制度，提高奖励标准，保护举报人权益，激发群众参与监督的积极性。2.推进信息公开：定期向社会公开医保基金收支情况、结余情况、政策调整情况以及典型欺诈骗保案件查处情况，接受社会监督。要求定点医疗机构定期公开医药费用、药品耗材价格等信息，提高透明度。四、优化经办服务与内控管理，提升基金管理效能与群众满意度基金管理不仅仅是“管钱”，更是“服务”。要通过优化经办流程、强化内控管理，确保基金在安全轨道上高效运行，为参保群众提供更加便捷的服务。（一）推进医保经办服务标准化规范化1.完善经办服务体系：构建以医保经办机构为主体，乡镇（街道）便民服务中心为枢纽，村（社区）便民服务站为底角，定点医药机构、银行、保险公司等为补充的“15分钟医保服务圈”。2.优化异地就医直接结算：扩大异地就医直接结算定点医疗机构覆盖范围，特别是加强基层医疗机构和定点零售药店的联网结算。简化异地就医备案手续，全面推行承诺制备案和自助备案，实现“线上办、不见面办”。3.提升经办服务数字化水平：深化“互联网+医保”服务。全面推广医保电子凭证全场景应用，实现刷脸就医、扫码购药、移动支付。推进医保经办服务事项“掌上办”、“网上办”全覆盖，大幅提高网办率。（二）健全医保基金内部控制体系1.强化岗位权限管理：严格落实不相容岗位分离原则。在基金征缴、记账、支付、财务等关键环节，设置不同权限，形成相互制约、相互监督的工作机制。严禁一人兼任不相容岗位，严禁混岗操作。2.完善财务管理制度：严格执行基金财务制度和会计制度。基金实行“收支两条线”管理，专款专用，分别核算。建立健全财务印章、票据、UKey等管理制度，确保资金安全。3.常态化开展内控检查：定期对经办机构内部业务环节进行内控检查，重点检查业务经办流程的合规性、财务数据的准确性、系统权限管理的规范性。对发现的风险隐患，建立台账，限期整改，实行销号管理。（三）加强两定机构协议管理与绩效考核1.细化协议条款：进一步细化定点医疗机构和定点零售药店服务协议内容，明确双方权利义务、服务范围、服务质量、违约责任等。将医保支付政策、药品耗材集采执行情况、智能监控规则等要求纳入协议管理。2.严格绩效考核：建立多维度的绩效考核指标体系，涵盖服务质量、费用控制、执行政策、群众满意度等方面。将绩效考核结果与医保预付、年终清算、质量保证金返还以及协议续签挂钩，引导两定机构规范服务行为。五、落实集采与价格改革，通过腾挪空间提升基金使用效益通过常态化制度化推进药品耗材集中带量采购和医疗服务价格改革，降低虚高价格，腾出的基金空间用于调整医疗服务价格和报销体现医务人员技术劳务价值，实现基金使用的良性循环。（一）做好药品耗材集采落地执行1.确保任务量完成：监督指导定点医疗机构按照集采协议约定，优先采购和使用中选品种，确保约定采购量完成。将集采执行情况纳入医疗机构绩效考核和负责人目标责任考核。2.落实结余留用政策：按照国家规定，及时核算和拨付集采医保基金结余留用资金，激励医疗机构和医务人员积极参与集采、使用集采产品。3.强化供应监测：建立集采药品耗材供应监测预警机制，密切关注中选产品供应配送情况，及时协调解决临床短缺问题，保障患者用药需求。（二）协同推进医疗服务价格改革1.动态调整价格：按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，配合卫健部门开展医疗服务价格动态调整。重点提高技术劳务价值占比高的诊疗、手术、护理、中医等医疗服务价格，降低设备物耗占比高的检查检验价格。2.监测价格执行：加强对医疗服务价格执行情况的监测，重点监测是否存在擅自设立收费项目、分解收费、提高收费标准等违规行为，确保价格改革红利惠及参保群众。（三）规范医保目录与支付标准管理1.落实国家医保目录：严格执行国家统一的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施标准目录。做好目录增补品种的消化工作，实现全国医保用药范围基本统一。2.完善支付标准：结合集采中选价格、挂网交易价格等因素，科学制定医保药品和耗材的支付标准，引导参保患者合理选择药品，促进市场公平竞争。六、夯实队伍建设与宣传引导，营造基金管理良好氛围（一）打造高素质专业化医保基金管理队伍1.加强政治建设：坚持党建引领，加强干部职工思想政治教育和党风廉政建设，筑牢拒腐防变的思想防线，打造忠诚干净担当的医保铁军。2.提升业务能力：定期组织基金财务、审核结算、稽核检查、信息技术等方面的业务培训。通过轮岗交流、挂职锻炼、技能比武等形式，提升干部队伍的综合素质和实战能力。3.引进专业人才：积极引进具有医学、财务、大数据分析、法律等专业背景的高层次人才，优化队伍结构，适应医保精细化、专业化管理需要。（二）加强医保政策宣传与舆论引导1.创新宣传方式：利用官方网站、微信公众号、抖音、短视频等新媒体平台，结合“医保好声音”等宣传活动，用群众听得懂的语言解读医保政策，特别是基金监管政策、支付方式改革政策等。2.曝光典型案例：定期曝光欺诈骗保典型案件，以案说法，震慑不法分子，引导医疗机构和参保人员自觉遵守医保法律法规。3.畅通咨询渠道：完善12393医保服务热线功能，及时回应群众关切，妥善解决群众在医保报销、基金使用等方面的诉求，提升群众对医保工作的满意度。2026年医保中心基金管理工作任务艰巨、使命光荣。我们将以更加坚定的决心、更加有力的举措、更加务实的作风，全面推进基金管理各项重点工作落地见效，确保医保基金安全平稳运行，持续提升人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感，为构建多层次医疗保障体系贡献力量。2026年医保基金管理核心指标预期目标表指标类别具体指标名称2026年预期目标值备注基金运行基本医疗保险基金征缴收入增长率与GDP增速同步或略高确保应收尽收基金运行职工医保统筹基金累计结余可支付月数保持在12-15个月处于安全区间基金运行城乡居民医保基金累计结余可支付月数保持在6-9个月处于安全区间支付改革DRG/DIP支付方式改革覆盖率100%覆盖所有统筹地区支付改革参保人员住院费用按项目付费占比较2025年下降10%结构优化支付改革日间手术占择期手术比例较2025年提升5%提高效率基金监管智能监控系统事前干预率1