《呼吸系统急症》课件

呼吸系统急症1精品医学大咯血处理原则:

A:一般治疗:患侧卧位休息;吸氧;镇静;镇咳;观察生命体征B:紧急处理:药物治疗;纤支镜止血;动脉栓塞;手术治疗C:并发症处理:1窒息:①先兆:咯血突然减少或停止;烦躁;呼吸音消失

②抢救措施:体位引流;气管插管;气管切开高流量吸氧;迅速建立静脉通道其他处理:强心剂等2失血性休克:立即输血和输液,维持生命体征D:原发病的治疗2精品医学急性上气道阻塞炎症异物过敏肿瘤狭窄痉挛处理原则:

A:原发病治疗B:紧急处理::观察并维持生命体征１保持气道通畅:吸痰清除异物气管插管／切开２适当氧疗:机械通气３药物治疗：①肾上腺素：雾化吸入喉水肿时首选

②肾上腺皮质激素：雾化吸入或静滴

③吸入氦－氧混合气：暂时性措施④其他解痉药物3精品医学气胸处理原则:

A:一般治疗:患侧卧位休息;吸氧;镇静;镇咳;观察生命体征B:紧急处理:1排气治疗:用于肺压缩＞20%,呼吸困难，张力性气胸①胸膜腔穿刺抽气法：闭合型现场抢救②胸腔闭式引流术:张力性气胸2外科手术治疗:适应症：血气胸双侧气胸复发性气胸严重肺不张多发性肺大疱胸膜增厚致肺膨胀不全禁忌症：不能耐受手术出血倾向4精品医学胸腔积液处理原则:

A:原发病治疗B:紧急处理:观察并维持生命体征胸腔抽液：１胸腔穿刺抽液术２经套管针插管胸腔闭式引流术

5精品医学重症肺炎处理原则:

A:一般治疗:休息;吸氧;降温;吸痰；观察生命体征B:药物治疗:１抗休克治疗：补充血容量纠正酸中毒肾上腺皮质激素血管活性药物２抗感染：合理选用抗生素C:并发症处理:１心功能不全２肾功能不全３纠正水电解质酸碱失衡监测血生化和动脉血气４防止DIC6精品医学重症支气管哮喘处理原则:

A:一般治疗:休息;吸氧;补液;纠正酸中毒；抗生素B:紧急处理:１药物治疗：糖皮质激素茶碱

β2激动剂异丙托溴铵２机械通气面罩气管插管／切开

7精品医学处理原则:

A:一般治疗:患侧卧位休息;吸氧;止痛;通便;观察生命体征B:紧急处理:休克者：多巴胺等溶栓：SK负荷量25万U/30min，10万U/h维持rt-PA100mg/2h抗凝：肝素2000-3000U/h，750-1000U/h维持APTT延长到正常的1.5-2倍。C:其他处理:1外科处理2介入治疗3抗感染等肺动脉栓塞8精品医学急性呼吸窘迫综合征处理原则:

A:一般治疗:积极治疗原发病和诱发因素；补液；氧疗；激素的应用；改善微循环B:机械通气:PEEP；吸气压平台；潮气量；RR；I/EC:其他处理:1抑制血小板聚集，抗凝治疗：前列腺素E肝素2促进肺泡水肿液吸收：多巴酚丁胺3抗氧化与氧自由基清除剂：谷胱甘肽维生素C9精品医学呼吸衰竭处理原则:

A:一般治疗:针对呼衰的病因治疗；抗感染治疗B:支持处理:畅通气道;氧疗;增加通气量，改善CO2潴留营养支持C:并发症处理:1纠正酸碱失衡和电解质紊乱2休克3心衰的治疗4防治消化道出血5多脏器衰竭的防治10精品医学机械通气定义：是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时应用器械(主要是呼吸机)使患者恢复有效通气并改善氧合的方法.应用指征:A:通气泵衰竭B:换气功能障碍C:需强化气道管理者11精品医学判断是否行机械通气可参考以下条件

◆呼吸衰竭一般治疗方法无效者◆呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分◆呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失◆呼吸衰竭伴有严重意识障碍◆严重肺水肿◆

PaO2小于50mmHg或吸氧后仍小于50mmHg◆

PaCO2进行性升高,pH动态下降12精品医学具体适应证：◆严重的胸部疾患或呼吸肌无力◆脑部疾病：炎症外伤肿瘤脑血管意外药物中毒所致的中枢性呼衰◆肺部疾病：COPDARDS哮喘肺炎肺栓塞肺水肿其他急性呼吸道综合征◆心肺复苏13精品医学禁忌症和相对禁忌症：◆气胸及纵隔气肿未行引流者◆肺大疱◆低血容量休克未补充血容量者◆严重肺出血14精品医学判断是否行机械通气还应注意以下因素◆动态观察病情变化，若常规治疗不能奏效，应尽早上机◆在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症◆撤机的可能性◆社会和经济因素15精品医学呼吸机与患者的连接◆鼻/面罩无创通气◆气管插管经口插管经鼻插管◆气管切开●已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物适应症：●需长期行机械通气患者●头部外伤，上呼吸道狭窄或阻塞的患者●解剖死腔占潮气量比例较大的者，如单侧肺16精品医学17精品医学18精品医学通气模式的选择一、控制通气呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式（1）容量控制通气（volumecontrolledventilation,CMV）

①概念：VT，呼吸频率，吸呼比和流速完全由呼吸机控制

②调节参数：FiO2，VT，呼吸频率，吸呼比③特点：保证潮气量，利于呼吸肌休息，易发生人机对抗④应用：中枢或外周驱动力差者；对心肺功能储备较差者；需过度通气者，如闭合性颅脑损伤19精品医学（2）压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PMV）

①概念：预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流使气道压达到预设水平，之后送气减慢维持预设压力到吸气结束，呼气开始。

②调节参数：FiO2，压力控制水平，呼吸频率，吸呼比。③特点：能改善气体分布和V/Q。VT与预设压力水平和气道阻力有关，需不断的调节压力控制水平，以保证VT。④应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气等。20精品医学二、辅助通气它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。三、辅助/强制通气是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。21精品医学间歇强制通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）

同步间歇强制通气（synchronizedIMV,SIMV）

①概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间歇期允许自主呼吸存在；

SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若无触发，呼吸机按预置参数送气，间歇期允许自主呼吸存在；②调节参数：FiO2，VT，呼吸频率，吸呼比。SIMV还需设置触发灵敏度22精品医学③

特点：支持水平可调范围大（0-100%），能保证一定通气量，同时一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。④应用：具有一定自主呼吸，逐渐下眺IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。23精品医学IMVSIMV24精品医学双气道正压通气（BiPAP）25精品医学呼气末状态的调定呼气末正压(PEEP):呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP.生理效应:①使气道压处于正压水平,平均气道压升高②一定水平的PEEP,通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用,使萎缩肺泡重新开放,肺表面活性物质释放增加,肺水肿减轻,进而肺顺应性增加,气道阻力降低,有利于改善通气.26精品医学③

功能残气量增加,气体分布在各肺区间趋于一致,V/Q得到改善④弥散增加

但PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外,还使肺泡处于过度扩张的状态,肺顺应性下降,持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损伤,通透性增加,形成所谓“容积伤”.由此可见,PEEP的作用是双相的,临床上应根据气体交换,呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP.

27精品医学28精品医学29精品医学30精品医学呼吸机参数的调定◆VT:一般为6-15ml/kg,根据实际需要调整.过大的VT使肺泡过度扩张,导致气压伤,影响预后.目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则,平台期不超过30-35cmH2O;对于肺有效通气容积减少的疾病,应采取小潮气量,PSV不超过25-30cmH2O;如无改善,考虑更换通气方式.

◆RR:(1)应与VT配合,以保证一定的MV;(2)慢频率有利于呼气;而ARDS等以快频率辅以较小潮气量通气,以减轻对心血管的不利影响;(3)采取SIMV时,随自主呼吸的改善,逐渐下调RR.31精品医学◆I/E:一般为1/2.采用较小I/E,可延长呼气时间,利于呼气.ARDS可适当增大I/E,甚至反比通气,使吸气时间延长,平均气道压升高,有利于改善气体分布和氧合.◆PEEP:最佳PEEP的概念;一般从低水平开始,根据需要逐渐上调,病情好转再逐渐下调.◆Trigger:分为压力触发和流速触发.一般认为,吸气开始