2026年病历书写规范合规试题及答案

2026年病历书写规范合规试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2025年国家卫生健康委员会修订发布的《病历书写基本规范（2025版）》及《电子病历应用管理规范（2025版）》，下列关于病历书写完成时限的表述，正确的是（）A.入院记录应当于患者入院后12小时内完成B.首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成C.主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成D.抢救结束后补记的抢救记录应当于抢救结束后12小时内完成2.针对当前临床广泛应用的人工智能辅助病历生成工具，2026年医疗机构病历合规管理要求中明确规定，下列操作符合规范的是（）A.人工智能生成的现病史、体格检查内容可直接由医师签名存档，无需人工修改核对B.人工智能生成的病历内容，经执业医师人工审核、修改，确认符合患者实际病情后签名生效C.为提高书写效率，同病种患者可直接复制粘贴人工智能生成的同质化病历内容D.人工智能生成的专科检查模板可直接套用，仅需修改诊断结论即可3.下列关于急诊病历书写的要求，哪项不符合现行规范（）A.急诊病历应当标注具体到分钟的就诊时间B.急诊留观记录需重点记录留观期间病情变化、诊疗措施，以及入观、出观时间和出观去向C.急诊抢救记录仅需记录抢救措施，无需列明参与抢救的医务人员资质信息D.急诊病历书写应当即时完成，未能即时完成的应当在抢救结束后6小时内补记4.患者入院后3天，因诊断不明提请科内病例讨论，关于病例讨论记录的书写要求，下列哪项是错误的（）A.病例讨论记录应当记录讨论时间、地点、主持人、参与人员姓名及职称B.讨论记录应当如实记录每位参与讨论人员的发言要点，不能仅记录一致结论C.讨论结束后由经治医师整理记录，主持人审核签名即可，不需要其他参与人员签名D.疑难病例讨论记录应当另页单独书写，归入病历档案5.下列关于知情同意书书写的合规要求，哪项表述是错误的（）A.知情同意书应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署B.患者无法签字且无法联系法定代理人的，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字C.手术知情同意书仅需由术者签名，不需要经治医师签名D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况记录在病历中，并由患者近亲属签署知情同意书6.关于出院记录的书写要求，下列哪项不符合规范（）A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.出院记录应当包括入院诊断、出院诊断、住院日期、出院日期、住院天数、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等内容C.出院诊断仅需列出主要疾病诊断，不需要列出并发症和合并症D.出院医嘱应当明确写明出院后用药、复查时间、饮食休息要求、注意事项等内容7.电子病历系统操作中，下列哪项操作符合合规要求（）A.实习医师书写的电子病历，直接提交归档，不需要带教医师审核签名B.因打印需要，直接修改电子病历的字体格式和排版，不改变病历内容，不需要留痕C.修改已归档的电子病历，应当留存修改痕迹，记录修改时间、修改人员，原内容清晰可辨D.为方便患者查阅，可直接将电子病历原始文件拷贝给患者，不需要加盖医疗机构公章8.下列关于死亡病例讨论记录的要求，哪项表述正确的（）A.死亡病例讨论应当在患者死亡后2周内进行B.死亡病例讨论记录不需要归入病历，仅需科室留存C.死亡病例讨论仅需记录讨论结论，不需要记录不同意见D.死亡病例讨论应当由科主任主持，讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、存在问题等9.关于日常病程记录的书写频率，下列哪项符合规范要求（）A.对病情稳定的慢性病患者，至少每周记录1次病程记录B.对病情稳定的手术后患者，至少每2天记录1次病程记录C.病危患者应当每天至少记录1次，病情变化不需要随时记录D.病重患者至少每3天记录1次病程记录10.患者因“反复胸痛1周”入院，入院后2小时突发心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，关于补记抢救记录的要求，下列哪项正确（）A.补记的抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，并注明补记时间B.补记的抢救记录应当在抢救结束后12小时内完成即可C.补记时可以调整原来的抢救时间顺序，使流程更通顺D.抢救记录仅需要记录用药，不需要记录病情变化11.下列哪项内容不属于入院记录必须包含的内容（）A.个人史、婚育史、家族史B.患者的社会关系、经济收入情况C.体格检查、专科检查情况D.初步诊断、医师签名12.关于复制病历资料的合规要求，下列哪项表述错误的是（）A.患者本人申请复制病历，应当提供本人有效身份证明B.保险机构申请复制病历，应当提供保险合同、承办人员身份证明、患者同意书C.公安、司法机关因办案需要申请复制病历，无需提供任何证明材料，可直接调取D.复制的病历资料应当加盖医疗机构病历管理专用章方才有效13.关于试用期医务人员书写的病历，下列哪项符合规范要求（）A.试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名B.试用期医务人员已经取得医师资格，可以直接独立书写病历并签名生效C.试用期医务人员不能书写任何病历内容D.试用期医务人员只能书写门诊病历，不能书写住院病历14.下列关于病历修改的操作，符合规范的是（）A.修改错误内容时，应当用红笔涂抹错误内容，使其无法辨认，再书写正确内容B.修改错误内容时，应当保留原记录清晰可辨，在错误内容旁书写正确内容，注明修改时间，修改人员签名C.发现多处错误，直接撕掉原页重新书写D.电子病历修改后直接覆盖原内容，不需要保留痕迹15.关于门（急）诊病历的保存期限，下列哪项符合现行规范要求（）A.门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于10年B.门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年C.门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于20年D.门（急）诊病历保存期限没有要求，医疗机构可以自行处理16.关于交接班记录的书写要求，下列哪项错误（）A.交接班记录应当记录交接日期、时间，交班医师、接班医师签名B.交接班内容应当包括患者病情、诊断、治疗措施、注意事项、需要观察的重点内容C.仅针对新入院和危重患者需要交接班，病情稳定的患者不需要交接班记录D.交接班记录应当归入病历档案17.下列哪项情况不需要签署知情同意书（）A.开展手术治疗B.开展有创检查操作C.开具常规口服降压药治疗原发性高血压D.开展临床试验性治疗18.关于主诉的书写要求，下列哪项符合规范（）A.主诉应当超过20个字，详细描述患者的发病过程B.主诉应当简明扼要，一般不超过20个字，主要描述患者最痛苦的症状或体征及持续时间C.主诉可以将任意多个症状合并书写，不需要控制字数D.主诉可以直接写诊断名称代替症状描述，不需要体现症状19.关于转科记录的书写要求，下列哪项正确（）A.转科记录仅需转出科室书写转出记录，转入科室不需要书写转入记录B.转出记录应当由转出科室经治医师书写，注明转科原因、病情摘要、诊疗经过，转出时间C.转入记录不需要重新整理患者病史，直接引用转出记录内容即可D.转入记录应当在患者转入后24小时后完成20.关于病危（重）通知书的要求，下列哪项错误（）A.病危（重）通知书应当记录患者病情危重情况，告知患方风险，由患方签字，归入病历B.病危通知书发出后，不需要再记入病程记录C.患方拒绝签字的，应当在病历中如实记录，注明情况，由两名医务人员签名见证D.病危（重）通知书应当由经治医师或值班医师签发二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025版病历书写基本规范，下列哪些情况属于病历书写禁忌行为（）A.伪造、篡改或者销毁病历资料B.复制粘贴同一患者不同时间段的病历内容，未进行核对修改C.由非授权人员修改电子病历内容D.按照实际病情如实记录患者症状体征2.关于人工智能辅助书写病历的合规要求，下列表述正确的有（）A.医疗机构应当建立AI生成病历的审核管理制度，明确审核责任B.AI生成的病历内容不得直接作为临床诊疗记录存档，必须经过执业医师人工审核修改C.AI生成病历留存的原始生成数据应当保留，不得随意删除D.只要AI生成内容正确，不需要在病历中标注该内容由AI辅助生成3.下列哪些内容属于首次病程记录必须包含的内容（）A.病例特点，包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查等核心信息摘要B.初步诊断和诊断依据C.鉴别诊断D.诊疗计划，包括检查项目、治疗方案、护理级别等4.关于电子病历的签名要求，下列符合规范的有（）A.电子病历应当采用实名认证的电子签名，手写签名和电子签名具有同等法律效力B.实习医师、进修医师书写的病历，必须经过带教执业医师电子签名审核后方可生效C.因系统故障无法进行电子签名的，可以手工手写签名，同时注明故障情况D.同一病历内容可以由一名医师代替另一名医师进行电子签名5.下列关于知情同意书的表述，符合规范要求的有（）A.知情同意书应当明确告知患者诊疗措施的目的、风险、获益、替代方案B.知情同意书签署后应当归入病历档案，不得单独存放C.紧急抢救情况下，无法取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，不需要提前签署知情同意书，但应当将相关情况详细记录在病历中D.患者拒绝接受必要的诊疗措施的，应当由患者本人签字确认，详细记录在病历中6.下列哪些情形下，医疗机构可以不提供患者复制病历资料的服务（）A.患者本人申请复制自己的病历，但是无法提供有效身份证明B.申请人不是患者本人，也没有取得患者的书面授权委托书C.涉及患者隐私，患者明确不同意公开，申请人坚持要求复制D.患者已经死亡，近亲属提供了死亡证明和亲属关系证明申请复制7.关于病程记录的书写要求，下列正确的有（）A.病程记录应当内容真实，重点突出，逻辑清晰，避免无意义的流水账B.每次记录病程都应当有记录医师的签名，不得遗漏C.病情变化时应当随时记录，并分析变化原因，写明调整治疗方案的依据D.上级医师查房记录应当记录上级医师对病情的分析、具体诊疗意见，不能仅记录“同意目前诊疗方案”这类模糊表述8.下列关于手术相关病历书写的要求，正确的有（）A.术前讨论记录应当记录术前准备情况、手术指征、手术方案、风险评估，所有参会人员的讨论意见B.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者审核签名C.术后首次病程记录应当在患者术后回病房后8小时内完成D.手术记录应当在术后24小时内完成9.病历书写应当符合下列哪些基本要求（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.不得使用不规范的英文缩写或者自创缩写D.书写过程中出现错误，应当按照规范要求修改，不得刮擦、涂改、掩盖原内容10.下列关于住院病历保存期限的表述，正确的有（）A.住院纸质病历保存期限自患者出院之日起不少于30年B.电子住院病历要求永久保存C.纸质住院病历保存满30年后，医疗机构可以按照相关规定进行销毁或者数字化存档后处理原始纸质资料D.住院病历保存期限不少于15年，没有上限要求三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名。（）2.电子病历修改后可以覆盖原内容，不需要保留修改痕迹，只要记录修改人员即可。（）3.进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后，可以独立书写相应的病历。（）4.门诊病历由患者自行保管的，医疗机构不需要留存任何记录。（）5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）6.患者入院时的血压、体温、呼吸、心率等生命体征，属于入院记录必须记录的内容。（）7.主治医师日常查房记录，至少每周记录2次，对病情不稳定的患者应当增加记录频率。（）8.知情同意书缺少患方签字，但是医师已经口头告知，不违反病历书写规范。（）9.转院记录应当由转出科室医师书写，详细记录患者病情、诊疗经过，转院原因，并且附完整出院小结，以便转入医院参考。（）10.AI生成的病历内容，其法律责任由提供AI工具的企业承担，书写病历的医师不需要承担责任。（）四、案例分析题（每题25分，共50分）1.患者男性，62岁，因“突发右侧肢体无力2小时”于2026年3月10日10:00收入神经内科，急诊头颅CT提示急性脑梗死，符合静脉溶栓指征，经治医师李医生电话告知患者家属溶栓相关风险，家属口头同意溶栓，李医生立即安排溶栓治疗，溶栓结束后1小时，患者出现消化道出血，经抢救后好转，李医生于当日18:00补记了溶栓知情同意书，让家属补签了名字，病程记录中仅记录了“给予静脉溶栓治疗，过程顺利”，未记录溶栓前知情告知的详细情况和沟通内容。请问：该病例中医护人员的病历书写存在哪些违规行为？请逐条说明并写出正确的规范要求。2.某社区医院执业医师王医生，为了提高书写效率，使用AI工具批量生成同病种高血压患者的病历，直接复制粘贴AI生成的内容给10名就诊的高血压患者，未进行修改核对，其中1名患者实际合并2型糖尿病10年，AI生成的病历中未记录该糖尿病病史，导致后续降压治疗中使用了大剂量利尿剂，未进行血糖管控，患者出现糖尿病酮症酸中毒并发症，患者提起医疗诉讼。请问：王医生的病历书写行为存在哪些不合规之处？结合2025版病历书写规范说明AI辅助病历书写的正确合规要求。参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：根据2025版《病历书写基本规范》，入院记录应当于患者入院后24小时内完成，A选项错误；首次病程记录应当于入院8小时内完成，B选项正确；主治医师首次查房记录应当于入院24小时内完成，C选项错误；抢救结束后补记抢救记录应当在6小时内完成，D选项错误。2.答案：B解析：2025年国家卫健委发布的《人工智能辅助临床病历书写合规指引》明确要求，人工智能仅可作为病历书写的辅助工具，生成内容必须由执业医师人工审核，结合患者实际病情修改确认后签名生效，不得直接使用未审核的AI生成内容，也不得直接复制套用同质化内容到不同患者病历中，因此只有B选项符合规范要求。3.答案：C解析：急诊抢救记录必须完整记录抢救过程、抢救措施、抢救时间，同时要列明所有参与抢救的医务人员姓名及职称资质，便于溯源，因此C选项表述错误，不符合规范要求。4.答案：C解析：疑难病例讨论记录要求如实记录所有参与人员的发言，整理后经主持人审核签名，同时需要留存参会人员签到记录，重要讨论需要所有参与人员确认签名，因此C选项表述错误。5.答案：C解析：手术知情同意书需要术者和经治医师共同签名，明确诊疗责任，因此C选项表述错误，不符合规范要求。6.答案：C解析：出院诊断应当按照主要疾病、次要疾病、并发症、合并症的顺序全部列出，准确完整，不能仅列出主要疾病遗漏合并症和并发症，因此C选项错误。7.答案：C解析：根据电子病历管理规范，修改已归档的电子病历必须保留完整修改痕迹，原内容清晰可辨，记录修改时间和修改人员，C选项正确。实习医师书写的电子病历必须经带教执业医师审核签名才能归档，A选项错误；任何修改电子病历操作都需要留痕，即使仅修改排版也需要记录，B选项错误；患者需要复制病历的，医疗机构应当提供加盖公章的复制件，原始电子档案不能直接拷贝交付，D选项错误。8.答案：D解析：死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内进行，A选项错误；死亡病例讨论记录必须归入患者病历档案，同时科室留存备案，B选项错误；讨论记录应当如实记录所有不同意见，不能仅记录一致结论，C选项错误；死亡病例讨论由科主任主持，内容涵盖诊断、治疗经过、死亡原因、经验教训等，D选项正确。9.答案：A解析：根据规范，病危患者应当根据病情变化随时记录，至少每天记录1次，C选项没有强调随时记录，表述不准确；病重患者至少每2天记录1次，D选项错误；病情稳定的手术后患者至少每3天记录1次，B选项错误；病情稳定的慢性病患者至少每周记录1次，A选项正确。10.答案：A解析：抢救结束后补记抢救记录必须在6小时内完成，补记要注明补记时间，如实记录抢救过程，不得修改原始时间顺序掩盖真实流程，因此A选项正确，其他选项错误。11.答案：B解析：入院记录不需要记录患者的社会关系和经济收入情况，不属于法定必须记录的内容，因此B选项符合题意。12.答案：C解析：公安、司法机关因办案需要调取复制病历的，应当出具官方调取证明、办案人员工作证件，符合规定程序才能调取，因此C选项表述错误。13.答案：A解析：试用期、实习医务人员书写的病历，必须经过本机构合法执业的医师审核修改签名后才能生效，因此A选项正确。14.答案：B解析：病历修改的规范要求就是保留原内容清晰可辨，修改后注明时间和签名，因此B选项符合要求，其他选项都是违规操作。15.答案：B解析：根据现行规范，门（急）诊病历保存期限自最后一次就诊之日起不少于15年，住院纸质病历不少于30年，因此B选项正确。16.答案：C解析：所有患者交接班都需要有规范的交接班记录，尤其是危重、新入院、手术患者必须要有详细的交接班记录，哪怕是病情稳定的患者也需要做好交接记录，明确诊疗责任，因此C选项表述错误。17.答案：C解析：常规药物治疗不需要签署知情同意书，手术、有创操作、临床试验都需要签署知情同意书，因此C选项符合题意。18.答案：B解析：主诉的书写要求就是简明扼要，一般不超过20个字，主要记录最主要的症状/体征及持续时间，可以合并多个相关的主要症状，诊断明确的情况下也可使用规范诊断名称，因此只有B选项符合要求。19.答案：B解析：转科需要转出和转入分别书写转出、转入记录，A选项错误；转入记录需要重新整理病史，结合患者当前情况书写，应当在转入后24小时内完成，因此C、D选项错误，B选项正确。20.答案：B解析：病危通知书发出后，必须将告知情况详细记入病程记录，因此B选项表述错误，不符合规范要求。二、多项选择题1.答案：ABC解析：伪造篡改销毁病历、未核对直接复制粘贴内容、非授权人员修改病历都是明确禁止的违规行为，如实记录是符合要求的，因此选ABC。2.答案：ABC解析：AI生成的病历内容，按照合规要求需要标注内容生成来源，明确AI辅助生成，因此D选项错误，ABC表述均正确。3.答案：ABCD解析：首次病程记录必须包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五个核心部分，因此四个选项都正确，全选ABCD。4.答案：ABC解析：电子签名必须由本人实名认证操作，不得代签，因此D选项错误，ABC表述均符合规范要求。5.答案：ABCD解析：四个选项的表述都符合现行知情同意书的规范要求，全选ABCD。6.答案：ABC解析：患者死亡后，近亲属提供死亡证明和亲属关系证明的，医疗机构应当提供复制服务，因此D选项不符合题意，ABC情形下医疗机构可以拒绝提供复制服务。7.答案：ABCD解析：四个选项都符合病程记录的书写规范要求，全选ABCD。8.答案：ABD解析：术后首次病程记录应当在患者术后回病房后即刻完成，最迟不超过6小时，因此C选项错误，ABD表述正确。9.答案：ABCD解析：四个选项都属于病历书写的基本要求，全选ABCD。10.答案：ABC解析：根据规范，住院纸质病历保存不少于30年，电子病历永久保存，纸质满30年后可按规定处理，因此ABC正确，D错误。三、判断题1.答案：√解析：该表述符合病历错字修改的规范要求。2.答案：×解析：电子病历任何修改都必须保留原始痕迹，不得覆盖原内容，因此表述错误。3.答案：√解析：进修医师经接收机构认定胜任工作后，可以独立书写对应病历，表述正确。4.答案：×解析：患者自行保管门诊病历的，医疗机构也需要留存门诊就诊的电子摘要或者就诊记录，因此表述错误。5.答案：√解析：该表述符合抢救补记病历的规范要求，正确。6.答案：√解析：生命体征是入院记录必须记录的基础内容，表述正确。7.答案：√解析：主治医师日常查房至少每周2次，病情不稳定增加频率，表述正确。8.答案：×解析：法定需要签署知情同意书的操作，知情同意书必须有患方签字，口头告知没有签字记录的属于违规，因此表述错误。9.答案：√解析：转院记录的书写要求符合该表述，正确。10.答案：×解析：AI生成的病历经医师审核签名后，法律责任由审核签名的医师承担，AI提供方仅对工具本身质量问题承担责任，因此表述错误。四、案例分析题1.该病例中医护人员的病历书写存在三处主要违规行为：第一，知情同意书签署流程违规，补签不符合规范要求。本病例中静脉溶栓属于有创高风险诊疗操作，按照规范要求，应当在实施操作前完成知情告知，由家属签署知情同意书后方可实施，仅口头同意未签署知情同意书就实施操作，后续补签不符合规范要求。正确的做法是：若确实情况紧急无法及