2025年版肿瘤营养管理指南

2025年版肿瘤营养管理指南一、营养筛查与评估体系升级1.普适性筛查流程：将营养筛查纳入肿瘤患者首诊必查项目，采用改良版NRS2002（营养风险筛查2002）量表，新增体成分指标权重。针对门诊患者，简化为“体重变化+进食量变化+体重指数（BMI）”三项快速筛查，1分钟内完成初评；住院患者在24小时内完成全面筛查，合并消化系统肿瘤、晚期肿瘤、接受放化疗或手术的患者，每周复筛1次。对于老年肿瘤患者，额外加入肌肉量评估（通过手握力测量结合小腿围测量），手握力<25kg（男性）或<18kg（女性）、小腿围<34cm（男性）或<33cm（女性）提示肌肉减少风险，需立即启动营养评估。2.精准营养评估维度：在传统饮食调查、人体测量、实验室检查基础上，新增体成分分析、代谢状态评估及营养基因组学检测。体成分分析采用双能X线吸收法（DXA）作为金标准，无法开展DXA的机构可采用生物电阻抗分析法（BIA），重点关注去脂体重（LBM）、内脏脂肪面积（VFA）及肌肉脂肪浸润程度，LBM较基线下降>5%提示营养干预紧急性；代谢状态评估通过检测空腹血糖、胰岛素、甘油三酯、游离脂肪酸及静息能量消耗（REE），采用间接测热法测量REE，无条件时可使用Mifflin-StJeor公式联合肿瘤校正系数（接受化疗者系数为1.1~1.2，接受放疗者为1.05~1.1，晚期肿瘤者为1.2~1.3）计算能量需求；营养基因组学检测针对携带APOE、FTO、PPARγ等基因多态性的患者，调整宏量营养素比例，如APEε4携带者需限制饱和脂肪摄入，FTO基因变异者需增加蛋白质占比以提升饱腹感。3.营养风险分层管理：根据筛查评估结果将患者分为低风险、中风险、高风险三层。低风险患者（无体重下降、进食量正常、营养指标正常）：每2~4周复筛1次，给予常规饮食指导；中风险患者（体重下降3%~5%、进食量减少1/3~1/2、LBM下降3%~5%）：每周复筛1次，给予口服营养补充（ONS）结合饮食指导；高风险患者（体重下降>5%或6个月内体重下降>10%、进食量减少>1/2、LBM下降>5%或合并低蛋白血症）：立即启动营养支持治疗，每日监测体重、进食量，每3天复查关键营养指标。二、不同治疗阶段的营养干预策略1.手术治疗期营养管理术前营养干预：术前营养评估发现中高风险的患者，需进行7~14天的术前营养支持，优先选择ONS，能量目标为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)，合并肌肉减少症者需提升至1.5~2.0g/(kg·d)，其中优质蛋白质（乳清蛋白、鸡蛋、鱼肉等）占比>50%。对于胃肠道手术患者，术前6小时禁食固体食物、2小时禁清流质，术前2小时可给予200~400ml含碳水化合物的清流质饮品（如10%葡萄糖溶液），以减少胰岛素抵抗及术后恶心呕吐风险。合并糖尿病的手术患者，术前流质饮品需采用低糖配方（碳水化合物浓度<5%），并监测血糖变化，维持血糖在7.8~10.0mmol/L。术后营养启动：术后24小时内启动早期肠内营养（EEN），通过鼻胃管、鼻肠管或经皮内镜下胃/空肠造瘘管（PEG/PEJ）给予，初始剂量为500kcal/d，以匀速滴注方式给予，逐渐增加至目标能量的60%~70%，术后48~72小时达到全量。EEN配方选择需根据手术部位调整：胃切除术后初期采用短肽型配方，富含谷氨酰胺及膳食纤维，促进胃肠黏膜修复；结直肠术后采用整蛋白型配方，添加益生元（低聚果糖、菊粉）调节肠道菌群；胰十二指肠切除术后采用低脂、富含支链氨基酸（BCAA）的配方，减少胰腺分泌负担。若术后72小时肠内营养无法达到目标能量的60%，需联合肠外营养（PN），采用“全合一”营养液，避免单独输注高渗葡萄糖，同时添加ω-3多不饱和脂肪酸（0.2~0.3g/(kg·d)）及谷氨酰胺（0.3~0.5g/(kg·d)），以减轻炎症反应、促进伤口愈合。2.抗肿瘤治疗期营养管理化疗患者营养干预：化疗前1周开始给予营养预防性干预，以ONS为主，每日补充能量500~1000kcal，蛋白质20~30g，重点补充BCAA及精氨酸，BCAA可减轻化疗药物对肌肉的分解作用，精氨酸可提升免疫功能。化疗期间根据不良反应调整营养方案：出现恶心呕吐时，采用少量多餐方式，选择清淡、低脂、高碳水化合物的食物，避免辛辣、刺激性食物，必要时给予止吐药物联合胃动力药物，同时给予含姜黄素、维生素B6的营养补充剂；出现口腔黏膜炎时，选择温凉、软质或流质食物，避免过热、过硬食物，采用含谷氨酰胺的漱口水（20g/L谷氨酰胺溶液）漱口，每日4~6次，同时给予富含维生素B12、叶酸的营养补充剂；出现骨髓抑制时，增加富含铁、叶酸、维生素B12及优质蛋白质的食物摄入，如红肉、动物肝脏、绿叶蔬菜、坚果等，必要时补充铁剂（首选口服亚铁制剂，不耐受者采用静脉铁剂）及重组人促红细胞提供素。放疗患者营养干预：根据放疗部位制定个性化方案：头颈部放疗患者，放疗前2周开始进行口腔功能训练（如鼓腮、叩齿、伸舌等），同时给予ONS，选择易吞咽、低刺激的配方，如匀浆膳或流质配方，添加维生素E、β-胡萝卜素等抗氧化营养素；出现口干时，增加水分摄入，采用含柠檬酸的饮品刺激唾液分泌，必要时使用人工唾液；出现吞咽困难时，采用经口营养补充结合管饲营养，管饲营养优先选择PEG/PEJ，避免长期鼻胃管插管导致的鼻咽部损伤。胸部放疗患者，重点预防放射性食管炎，放疗前1周开始给予含硫糖铝、谷氨酰胺的混悬液口服，每次10ml，每日3次，饮食选择软质、温凉食物，避免酸性食物；出现食管炎疼痛时，可给予局部麻醉剂（如利多卡因凝胶）含服后再进食，同时增加蛋白质及能量摄入，目标能量为30~35kcal/(kg·d)，蛋白质为1.5~1.8g/(kg·d)。腹部放疗患者，易出现腹泻、肠道菌群失调，饮食采用低纤维、低脂、高碳水化合物的食物，避免产气食物（豆类、洋葱、碳酸饮料等），给予益生菌（双歧杆菌、乳杆菌，每日活菌数≥10^9CFU）及益生元联合补充，腹泻严重时给予短肽型肠内营养配方，减少肠道负担。靶向治疗与免疫治疗患者营养干预：靶向治疗患者常见不良反应为皮疹、腹泻、高血压，营养干预需配合不良反应管理：皮疹患者增加富含维生素A、维生素C、锌的食物摄入（如胡萝卜、橙子、牡蛎等），局部使用含芦荟的润肤剂；腹泻患者调整饮食为低纤维、低脂，补充电解质（口服补液盐），必要时给予谷氨酰胺补充剂（0.5g/(kg·d)）。免疫治疗患者需关注免疫相关不良反应（irAEs）及免疫功能维持：出现免疫性肠炎时，暂停高纤维食物，给予肠内营养支持，严重时联合糖皮质激素治疗；出现免疫性肝炎时，采用低脂、高蛋白质饮食，补充磷脂及维生素E；日常营养补充需增加富含多糖的食物（香菇、银耳、灵芝等）及ω-3多不饱和脂肪酸，以调节免疫平衡，避免盲目补充大量抗氧化剂（如维生素C、维生素E日剂量>1000mg），以免影响免疫治疗疗效。3.晚期肿瘤患者营养管理：以改善生存质量、缓解症状为核心，尊重患者及家属意愿，制定个体化营养方案。对于预期生存期>3个月、存在营养风险的患者，给予积极营养干预，能量目标为20~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)，优先选择ONS，无法经口进食者采用管饲营养或肠外营养；对于预期生存期<3个月的患者，以舒适营养为主，避免过度营养支持，重点缓解恶心、呕吐、疼痛等症状，给予少量多餐、患者喜爱的食物，必要时给予镇静、止吐药物，维持患者水分及电解质平衡，避免脱水及电解质紊乱。合并恶病质的晚期患者，在营养支持基础上，联合使用食欲刺激剂（甲地孕酮，起始剂量为160mg/d，可逐渐增加至800mg/d）、抗炎药物（非甾体类抗炎药，如塞来昔布200mg/d）及肌肉合成促进剂（亮氨酸，3~6g/d），以减轻体重下降速度、提升活动能力。三、特殊人群肿瘤营养管理1.老年肿瘤患者：由于老年患者生理功能减退、合并症多、认知功能差异大，营养管理需兼顾安全性与依从性。能量目标为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.0~1.2g/(kg·d)，合并肌肉减少症者提升至1.2~1.5g/(kg·d)，优先选择乳清蛋白等易吸收的优质蛋白质，采用少量多餐方式，每日进食5~6次，避免单次进食过多引起胃肠道不适。对于存在吞咽困难的老年患者，采用食物增稠剂调整食物性状，如将流质食物增稠为泥状或糊状，避免误吸；认知障碍患者需由家属或护理人员协助进食，记录每日进食量，必要时采用管饲营养，管饲营养优先选择经皮内镜下胃造瘘（PEG），减少鼻饲导致的吸入性肺炎风险。同时，关注老年患者维生素D缺乏问题，常规检测血清25-(OH)D水平，<30ng/ml时补充维生素D3，每日剂量为800~1000IU，合并骨质疏松者剂量增加至1000~2000IU，同时补充钙剂1000~1200mg/d。2.儿童肿瘤患者：以保证生长发育、提升治疗耐受性为核心，能量目标为基础能量消耗（BEE）×1.2~1.5（根据治疗阶段调整，化疗期为1.3~1.5，康复期为1.2~1.3），蛋白质目标为2.0~3.0g/(kg·d)（1~3岁儿童）、1.5~2.5g/(kg·d)（4~10岁儿童）、1.2~2.0g/(kg·d)（11~18岁青少年），其中优质蛋白质占比>60%。营养干预优先选择经口进食，鼓励患儿选择喜爱的食物，采用食物趣味化改造（如将蔬菜制成卡通形状、将米饭与彩色豆类混合）提升进食意愿；经口进食不足时，给予ONS，选择儿童专用配方，富含DHA、ARA及多种维生素矿物质；无法经口进食者采用鼻胃管或胃造瘘管饲营养，管饲营养采用持续滴注方式，避免快速推注导致呕吐。同时，关注肿瘤治疗对儿童生长发育的影响，定期检测生长激素、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平，必要时联合内分泌科进行生长激素替代治疗，保证患儿身高、体重达到同年龄、同性别儿童的正常范围。3.合并基础疾病的肿瘤患者合并糖尿病的肿瘤患者：能量目标为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)，碳水化合物占总能量的40%~50%，选择低升糖指数（GI<55）的碳水化合物（如全谷物、杂豆类、非淀粉类蔬菜），避免精制糖及含糖饮料；脂肪占总能量的30%~40%，以不饱和脂肪为主，限制饱和脂肪及反式脂肪摄入。营养干预优先选择ONS，采用糖尿病专用配方，监测血糖变化，餐前血糖控制在7.8~10.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0~13.9mmol/L，必要时调整降糖药物剂量，避免低血糖发生。慢性肾脏病（CKD）合并肿瘤患者：根据CKD分期调整营养方案，CKD1~2期患者蛋白质目标为1.0~1.2g/(kg·d)，CKD3~4期患者为0.6~0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白质占比>50%，同时补充复方α-酮酸（0.12g/(kg·d)），以减少尿素氮提供；能量目标为30~35kcal/(kg·d)，采用低磷、低钾饮食，避免食用动物内脏、坚果、香蕉、橙子等高磷、高钾食物，必要时使用磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）及钾结合剂（聚苯乙烯磺酸钠）。透析患者蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)，透析日增加蛋白质摄入20~30g，补充维生素B族及维生素C，避免补充维生素A。四、营养支持途径与制剂选择1.营养支持途径优先级：遵循“肠内营养优先，肠外营养补充”的原则，当患者胃肠道功能存在且可安全利用时，首选肠内营养，包括经口营养补充（ONS）、管饲营养（鼻胃管、鼻肠管、PEG/PEJ）；当肠内营养无法满足目标能量的60%超过72小时，或存在肠内营养禁忌（如完全性肠梗阻、严重胃肠道出血、顽固性呕吐）时，启动肠外营养，肠外营养可采用周围静脉输注（输注时间<2周）或中心静脉输注（输注时间≥2周），中心静脉输注优先选择经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。2.肠内营养制剂选择：根据患者胃肠道功能、疾病状态及营养需求选择合适的制剂：整蛋白型配方适用于胃肠道功能基本正常的患者，含完整蛋白质、复杂碳水化合物及膳食纤维，口感较好，适合ONS；短肽型配方适用于胃肠道功能部分受损的患者（如术后早期、胰腺炎、放射性肠炎），以短肽及游离氨基酸为氮源，易于消化吸收；疾病专用配方包括肿瘤专用配方（富含BCAA、ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸，减少肿瘤细胞营养供应）、糖尿病专用配方（低GI碳水化合物、高单不饱和脂肪）、肾病专用配方（低蛋白、低磷、低钾）、肺病专用配方（低碳水化合物、高脂肪，减少二氧化碳提供）；组件型配方可根据患者需求组合使用，如单独补充乳清蛋白、谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸等。3.肠外营养制剂优化：采用“全合一”营养液输注，包含葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、矿物质及电解质。葡萄糖与脂肪乳剂提供能量的比例为1.0~2.0:1，脂肪乳剂优先选择中长链脂肪酸（MCT/LCT）混合制剂，每日脂肪乳剂剂量为0.8~1.2g/(kg·d)，合并肝功能异常的患者可选用鱼油脂肪乳剂（0.2~0.3g/(kg·d)），以减轻炎症反应、改善肝功能；氨基酸制剂采用含BCAA的复方氨基酸，BCAA占比>20%，合并肌肉减少症的患者可增加BCAA剂量至0.2~0.3g/(kg·d)；维生素补充采用水溶性维生素与脂溶性维生素联合制剂，每日按生理需要量补充，合并感染的患者增加维生素C、维生素E剂量；矿物质补充需根据血清离子水平调整，避免高钾、高磷血症。五、肿瘤营养管理的多学科协作与质量控制1.多学科协作（MDT）模式：建立由肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、营养科、消化科、护理部、药剂科及心理科组成的营养MDT团队，明确各科室职责：营养科负责营养筛查、评估、干预方案制定及随访；临床科室负责患者营养风险识别、配合营养干预实施；