2026年医保基金监管考试试题(附答案)

2026年医保基金监管考试试题(附答案)一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自哪一年起施行？A.2019年B.2020年C.2021年D.2022年答案C2.医保基金监管的首要原则是？A.效率优先B.基金安全C.医疗机构利益最大化D.降低报销标准答案B3.定点医药机构违反服务协议，医保经办机构可以采取的措施不包括？A.约谈B.暂停医保结算C.吊销医疗机构执业许可证D.追回违规费用答案C解析吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康行政部门的职权，医保经办机构依据服务协议不能直接作出。4.医保飞行检查的核心特征是？A.事先通知、定期开展B.不预先告知、突击检查C.仅检查公立医院D.仅核查药品价格答案B5.定点医药机构以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案B解析《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。6.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，医保行政部门可以暂停其医疗费用联网结算多长时间？A.1个月以上3个月以下B.3个月以上6个月以下C.3个月以上12个月以下D.6个月以上18个月以下答案C7.医保基金监管中，"分解住院"是指？A.将一次住院治疗人为拆分为多次住院B.将门诊费用纳入住院结算C.将不同患者合并住院D.延长不必要的住院时间答案A8.下列哪项不属于欺诈骗取医保基金的行为？A.虚构医药服务B.伪造医疗文书C.按病情合理检查D.串换药品、耗材答案C9.医保智能监控系统的主要功能是？A.人工审核全部病历B.通过大数据筛查异常结算行为C.直接决定是否支付每一笔费用D.替代医保行政部门的执法权答案B10.定点医疗机构应当建立医保基金使用内部管理制度，配备什么人员负责医保基金使用管理工作？A.专职或兼职管理人员B.仅财务人员C.仅信息科人员D.仅医院院长答案A11.医保基金监管中"DRG"指的是？A.按项目付费B.按人头付费C.按疾病诊断相关分组付费D.按床日付费答案C12.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议，其法律性质是？A.行政命令B.民事合同C.行政协议D.内部规定答案C13.下列哪个部门负责全国医保基金监督管理工作？A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障局C.国家药品监督管理局D.人力资源和社会保障部答案B14.定点医药机构未按照规定保管财务账目、药品和医用耗材出入库记录的，医保行政部门可以责令改正，并可能面临什么后果？A.只能警告B.约谈、责令改正，拒不改正的处以罚款C.直接吊销执业许可证D.不承担任何责任答案B15.医保基金监管中"挂床住院"是指？A.患者住院期间请假回家B.虚构住院事实，实际未住院C.跨科住院D.转院治疗答案B16.参保人员骗取医保基金支出，除退回骗取的费用外，还应面临什么处罚？A.仅批评教育B.暂停联网结算并处罚款C.永久取消参保资格D.不承担任何责任答案B17.医保基金监管的社会监督途径不包括？A.举报投诉B.聘请社会监督员C.公开曝光典型案例D.由医疗机构自行决定处罚答案D18.下列关于医保基金使用范围的表述，正确的是？A.医保基金可用于购买保健品B.医保基金可用于支付体育健身费用C.医保基金仅用于支付符合规定的医疗费用D.医保基金可用于发放职工福利答案C19.医保行政部门对定点医药机构进行监督检查时，无权采取的措施是？A.查阅、复制相关资料B.询问有关人员C.查封、扣押与违法行为有关的财物D.直接没收医疗机构全部财产答案D解析医保行政部门可以依法查封、扣押与违法行为有关的财物，但不能直接没收全部财产，没收属于行政处罚，须依法定程序作出。20.定点医药机构违反服务协议，被医保经办机构暂停医保结算期间，该机构应当？A.继续接收医保患者并正常结算B.不得接收新的医保患者结算，并积极整改C.自行决定是否执行D.向医保患者收取双倍费用答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于欺诈骗取医保基金行为的有？A.伪造医疗文书B.虚构医药服务C.串换药品、耗材D.过度诊疗答案ABC解析过度诊疗属于违反诊疗规范的行为，是否构成欺诈骗保需视具体情形而定，但一般不直接等同于以欺诈、伪造手段骗取基金支出。2.医保基金监管可以采取的方式包括？A.日常监督检查B.飞行检查C.智能监控D.社会监督答案ABCD3.定点医药机构违反服务协议，医保经办机构可以采取的处理措施有？A.约谈B.暂停医保结算C.追回违规费用D.解除服务协议答案ABCD4.医保基金监管中，定点医疗机构不得有下列哪些行为？A.分解住院B.挂床住院C.违反诊疗规范过度诊疗D.将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保结算答案ABCD5.下列哪些属于医保基金支付范围的合理医疗费用？A.符合基本医疗保险药品目录的药品费B.符合诊疗项目的检查费C.符合医疗服务设施标准的床位费D.美容整形手术费答案ABC解析美容整形手术属于非疾病治疗项目，一般不属于基本医疗保险基金支付范围。6.医保行政部门对涉嫌欺诈骗保的行为可以采取的措施包括？A.现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制相关资料D.责令退回骗取的资金答案ABCD7.下列关于医保基金监管"黑名单"制度的表述，正确的有？A.可将严重失信主体纳入信用记录B.可依法实施联合惩戒C.黑名单信息一律不得公开D.黑名单制度有助于强化社会监督答案ABD解析严重失信主体信息可以依法依规公开，以发挥社会监督和联合惩戒作用。8.医保智能监控系统可以筛查的异常情形包括？A.单日结算金额异常B.同一患者频繁就诊C.药品使用量与库存量严重不符D.诊疗项目与患者性别、年龄明显不符答案ABCD9.参保人员在就医购药时，应当遵守的规定有？A.实名就医B.不得将本人医保凭证交由他人冒名使用C.不得重复享受医保待遇D.不得利用享受医保待遇的机会转卖药品答案ABCD10.医保基金监管中，医保经办机构的职责包括？A.与定点医药机构签订服务协议B.审核医保费用结算C.对定点医药机构进行协议管理D.依法对欺诈骗保行为作出行政处罚答案ABC解析行政处罚由医保行政部门作出，医保经办机构主要承担协议管理和费用审核职责。三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医疗机构可以将医保基金支付的费用用于发放医务人员绩效奖金。答案错误2.医保飞行检查可以采取"四不两直"方式开展。答案正确解析"四不两直"即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。3.参保人员有权将自己的医保凭证借给亲属使用。答案错误4.医保行政部门对欺诈骗保行为作出行政处罚后，不能再移送司法机关追究刑事责任。答案错误解析行政处罚与刑事追责可以并行，涉嫌犯罪的应当依法移送司法机关。5.定点医药机构应当定期自查医保基金使用情况，发现问题及时整改。答案正确6.医保基金可以用于支付公共卫生费用。答案错误解析公共卫生费用一般由财政专项资金承担，不属于基本医疗保险基金支付范围。7.智能监控系统筛查出的异常数据可以直接作为行政处罚的唯一依据。答案错误解析智能监控筛查结果需要经过人工审核、调查核实等程序，才能作为行政处罚的证据。8.定点医药机构违反服务协议被解除协议的，在协议解除后一定期限内不得再次申请成为定点医药机构。答案正确9.医保基金监管只针对定点医疗机构，不涉及定点零售药店。答案错误10.医保经办机构应当定期向社会公布医保基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。答案正确四、案例分析题（每题20分，共40分）1.某定点医院在2025年医保基金使用过程中，存在以下行为：（1）将部分门诊患者的费用纳入住院结算；（2）对部分患者进行不必要的CT、核磁共振检查；（3）虚构3名患者的住院记录，套取医保基金12万元；（4）将非医保目录内的药品串换为医保目录内药品进行结算。问题：（1）上述行为分别属于什么性质？（8分）（2）医保行政部门和医保经办机构分别可以采取哪些处理措施？（12分）答案：（1）行为性质认定：-将门诊费用纳入住院结算，属于违反诊疗规范、违规结算行为，违反服务协议；-不必要的CT、核磁共振检查，属于违反诊疗规范过度诊疗；-虚构住院记录套取医保基金12万元，属于欺诈骗取医保基金行为，涉嫌犯罪；-串换药品结算，属于欺诈骗取医保基金行为。（2）处理措施：-医保经办机构依据服务协议，可以约谈该医院负责人、追回全部违规费用、暂停医保结算、直至解除服务协议；-医保行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对虚构住院记录、串换药品等欺诈骗保行为，责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；-对涉嫌犯罪的行为，依法移送公安机关追究刑事责任；-对过度诊疗、门诊费用纳入住院结算等违规行为，责令改正、约谈，并可视情节处以罚款；-将该医院及相关责任人员纳入医保基金监管信用记录，实施联合惩戒。2.参保人张某将本人医保凭证借给同事李某使用，李某冒用张某名义在定点医院住院治疗，发生医保结算费用3.5万元。后经医保部门调查核实，李某与张某均承认了上述事实。问题：（1）张某的行为违反了哪些规定？应承担什么法律责任？（10分）（2）李某的行为应如何定性？应承担什么法律责任？（10分）答案：（1）张某的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》关于参保人员应当实名就医、不得将本人医保凭证交由他人冒名使用的规定。张某应承担以下法律责任：-退回骗取的医保基金3.5万元；-由医保行政部门暂停其医疗费用联网结