立体定向放疗电子病历录入规范

立体定向放疗电子病历录入规范1.适用范围与基本原则立体定向放疗（SRT）涵盖立体定向放射外科（SRS）与体部立体定向放疗（SBRT），其高精度、高剂量梯度的特性决定了电子病历数据必须具备微米级的几何精度与毫戈瑞级的剂量精度。本规范适用于开展SRT/SBRT治疗的肿瘤放疗中心，规范对象包括放疗医师、医学物理师、剂量师及放疗技师。所有录入内容必须遵循“双人核对、源头导入、闭环追溯”原则，确保从定位到治疗全链条数据的完整性与一致性。2.角色权限与录入时效电子病历系统的操作权限必须基于最小授权原则与职责分离原则，严禁单人全流程闭环操作。系统应通过RACI矩阵配置角色，确保关键节点由不同专业背景人员交叉验证。2.1角色定义与职责放疗医师（主治及以上）：拥有靶区勾画（GTV/CTV/PTV）、危及器官（OAR）勾画、处方剂量录入及计划审核的最终签字权。严禁住院医师或实习生独立进行SRT处方录入与审核。医学物理师：拥有计划设计、参数优化、剂量计算及计划质控（QA）数据录入权限。负责验证TPS（治疗计划系统）导出数据与电子病历系统（EMR）中显示数值的一致性。放疗技师：拥有治疗摆位记录、影像引导（IGRT）配准参数录入及治疗执行日志记录权限。2.2录入时效要求定位数据录入：必须在CT/MRI定位扫描结束后30分钟内完成，确保DICOMRT数据（CTImage、RTStructure、RTPlan、RTDose）完整上传至服务器。处方录入：必须在靶区勾画确认后2小时内完成。计划审核：必须在首次治疗前24小时完成双签名（医师+物理师）。严禁在治疗开始当日临时更改计划或补录审核记录。治疗记录：每个分次治疗结束后15分钟内必须完成实际出束参数（MU、机架角、床角）的自动/手动归档。3.诊断与分期信息录入准确的诊断与分期是选择SRT适应证的基础，录入时必须遵循ICD-10与AJCC/UICCTNM分期标准（第8版）。3.1原发灶与转移灶标识对于脑转移瘤或多发肺转移，必须采用“列表式”录入，逐一枚举病灶。录入格式：病灶部位+病灶编号（如RLungLowerLobeN1）。关联性：必须将病理诊断报告（PDF格式）作为附件关联至对应病灶。若病理不明，必须标注“临床诊断”，并注明依据（如影像学特征、肿瘤标志物）。3.2既往放疗史记录必须详细记录既往放疗部位、时间、剂量及放疗技术。重叠区域判别：系统应自动计算本次PTV与既往照射野的几何重叠度。若重叠区域累积BED（生物等效剂量）超过正常组织耐受阈值，系统必须弹出红色警报（AlertLevel1），强制医师填写“再放疗风险评估表”后方可继续。4.靶区勾画与处方参数录入靶区定义与处方是SRT的核心，任何几何或剂量的偏差都可能导致治疗失败或严重并发症。录入必须严格遵循ICRU-91报告标准。4.1靶区结构命名规范系统应强制使用标准化的结构命名缩写，禁止使用自定义别名。GTV：GTVTumor或GTVNx（淋巴结需注明具体组别）。CTV：CTVTumor或CTVHighRisk。PTV：PTV_Tumor（对应CTV扩边生成）。外放边界：必须在备注栏录入各方向外放数值（如PTV=CTV+5mmaxially,+3mmlongitudinally）。若采用自适应PTV，需注明依据的呼吸运动管理方式（如ABC、4D-CT平均密度投影）。4.2图像融合要求SRS（颅内）：必须录入MRI图像融合记录。严禁仅基于CT勾画脑部靶区（CT对软组织分辨率不足，易漏切GTV）。融合误差必须≤1mm，录入配准误差值（X,Y,Z,Roll）。SBRT（体部）：若病灶位于肝脏或胰腺，必须录入动脉期、门脉期或延迟期增强CT/MRI融合记录，明确勾画所采用的时相。4.3处方剂量录入规范处方录入必须包含“总量、分次数、处方点/线、归一方式”四个要素，缺一不可。剂量单位：统一使用Gy（Gray）或cGy。处方线：必须明确处方剂量对应的等剂量线百分比（例如20Gy/1Fx，处方线100%覆盖PTV；或50Gy/5Fx，处方线80%覆盖PTV）。BED计算：系统应自动根据α/B（注：n为分次数，d为单次剂量）。5.危及器官（OAR）限值录入SRT的高剂量特性对危及器官提出了极高要求，必须录入量化指标，严禁仅做文字描述。参考标准优先采用QUANTEC2010或AAPMTG-101报告。5.1核心危及器官必录项根据不同部位，系统应强制弹出对应的OAR列表及剂量限值核对表。部位必须录入的OAR关键剂量限值示例（SBRT）超限后果颅内(SRS)脑干Dm脑干坏死，致命风险视神经/视交叉Dm失明晶体Dm白内障胸部(SBRT)脊髓(PRV)Dm截瘫食管D5气管食管瘘臂丛神经Dm上肢神经痛腹部(SBRT)十二指肠/空肠Dm溃疡穿孔肝脏(非肿瘤)Me肝功能衰竭5.2剂量体积直方图（DVH）数据导入严禁手工录入DVH数据点（如V20、D必须通过TPS与EMR的DICOMRT通讯接口自动导入。校验机制：系统后台比对TPS计算的MU与EMR记录的MU，误差阈值设为±16.计划质量评估指标录入除了满足OAR限值，必须录入针对靶区的覆盖度、适形度和均匀性指标，作为计划通过与否的量化判据。6.1必录指标定义VRx：接受≥处方剂量的PTV体积百分比。要求V100Dmin/D适形指数（CI）：反映剂量体积与靶体积的适形程度。C（VRI为参考等剂量线包绕体积，TV新适形指数（nCI）或Paddick指数：P要求nCI≥0.6。均匀性指数（HI）：反映靶区内剂量的均匀性。HSRT允许较高的不均匀性，一般要求HI≤2.0（视具体技术如IMRT/VMAT而定）。7.影像引导（IGRT）与治疗实施记录SRT对摆位精度要求极高（通常≤2mm），治疗前、治疗中及治疗后的影像数据必须完整录入。7.1摆位误差录入基准：必须录入相对于定位CT的六维误差（Vertical,Longitudinal,Lateral,Pitch,Roll,Rotation）。阈值设定：颅内SRS：平移误差≤1mm，旋转误差≤1°。体部SBRT：平移误差≤3mm（脊柱追踪）或≤5mm（金标追踪/软组织配准），旋转误差≤3°。动作逻辑：若误差超过阈值，严禁直接出束。必须录入“移床”或“重新摆位”动作，并记录修正后的残差。残差必须满足阈值要求方可治疗。7.2管理操作记录SRS（如伽玛刀）：必须录入每一体积的准直器型号、阻断时间及实际照射时间。LINAC（直线加速器）：必须录入MLC叶片位置文件（MLCFile）的哈希值或版本号，确保执行计划与审核计划一致。呼吸管理：若采用4D治疗，必须录入呼吸监测系统的波形文件名及相位误差范围（如±108.不良事件与异常处理治疗过程中出现的任何设备联锁、患者移动或剂量异常，必须实时录入不良事件日志。8.1异常分级处理一级（轻微）：床体位置微调，无需中断治疗。录入备注即可。二级（中断）：治疗中断（如患者咳嗽、设备短暂故障）。必须录入中断时刻、已出束剂量、剩余剂量。恢复治疗时，必须重新进行IGRT配准并录入新误差。三级（终止）：严重设备故障或患者无法继续。必须录入终止原因、已照射剂量、是否需要重新计划。8.2剂量偏差处理若实际出束MU与计划MU偏差>5调查内容必须包括：剂量仪稳定性核查、MLC传输日志核查、电离室信号校验记录。调查报告必须在24小时内上传至EMR归档。9.数据安全与追溯9.1数据备份与恢复系统必须实行“双机热备”或“异地容灾”。每日必须进行增量备份，每周进行全量备份。备份校验日志必须保留5年以上。数据恢复演练：每季度进行一次数据恢复演练，演练报告需录入质控管理模块。9.2修改痕迹（AuditTrail）任何对处方、靶区体积、剂量参数的修改，系统必须自动记录“修改前值、修改后值、修改时间、修改人、修改原因”。严禁直接覆盖删除历史数据。对于已执行的计划，严禁事后修改原始剂量参数（如需修正，仅能通过新增“修正计划”版本实现）。附录A：立体定向放疗（SBRT）计划自检核对表检查项目检查内容判据标准检查结果(√/×)1.患者信息姓名、ID、定位日期与申请单一致2.图像参考CT/MRI图像层厚≤2mm(SRS),≤3mm(SBRT)3.靶区勾画GTV/CTV/PTV体积合理性符合解剖学及肿瘤形态4.外放边界PTV边界设置符合科室内控标准（通常3-5mm）5.处方剂量总量、分次数、归一与医嘱一致6.OAR限值脊髓、食管、肺等关键器官符合TG-101/QUANTEC标准7.剂量覆盖PTVV≥95%8.剂量热点PTVDma<1209.适形度CI(RTOG)≤1.2(越接近1越好)10.跳数(MU)总MU在合理范围内（非异常高/低）11.计算验证独立计算核对与TPS计算偏差≤2%附录B：常见SBRT剂量方案参考（基于NCCN指南）注：以下为常见方案参考，录入时需根据患者具体情况（如既往放疗史、OAR受量）个体化调