老年骨质疏松防治诊疗指南（2025版）

老年骨质疏松防治诊疗指南（2025版）1范围与定义精准界定适用人群与疾病定义是规范诊疗路径的起点，直接决定了干预手段的选择与医保资源的配置。本指南适用于年龄≥60诊断界定标准：骨密度（BMD）：基于双能X线吸收检测法（DXA）测量的骨密度值是诊断的金标准。T值：T值≤−2.5SD为骨质疏松；−2.5脆性骨折：指在受到轻微创伤（从站立高度或更低高度跌倒）或日常活动中发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果和临床诊断的重要依据。2风险评估与筛查骨质疏松的早期发现依赖于将高危因素与筛查工具相结合，而非单纯等待骨折发生后的被动应对。2.1筛查对象符合以下任一条件的老年人群必须进行骨密度检测或骨折风险评估：女性≥65岁，男性≥女性<65岁、男性<父母曾有髋部骨折史。正在或长期服用糖皮质激素（≥3个月，泼尼松≥类风湿性关节炎等风湿免疫性疾病。有脆性骨折史或身高变矮≥4长期吸烟、过量饮酒（每日酒精摄入>2早绝经（<452.2风险评估工具使用WHO推荐的FRAX®（FractureRiskAssessmentTool）计算10年主要骨质疏松性骨折概率和髋部骨折概率。干预阈值设定（参考中国人群标准）：髋部骨折概率：若≥3主要骨质疏松性骨折概率：若≥20注意：若患者已多次发生骨折或正在使用高剂量糖皮质激素，上述阈值应适当下调，不必等待FRAX结果达标即可干预。3临床诊断流程诊断的金标准结合了骨密度测量与临床病史，以区分低骨量与骨质疏松症，并排除骨软化症、多发性骨髓瘤等类似疾病。3.1必查项目所有疑似患者必须完成以下基础检查，以明确诊断分型及鉴别诊断：DXA骨密度扫描：测量部位优先选择腰椎（L1-L4）和左/右股骨颈。若腰椎有严重退行性变或压缩骨折，应参考股骨颈或前臂远端1/3数据。胸腰椎X线侧位片：用于发现无症状的椎体压缩性骨折（约2/3椎体骨折无急性症状）。影像学判定标准：椎体高度较上一椎体减少>20实验室生化检查：血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、甲状旁腺激素（PTH）、25-羟维生素D[25(OH)D]。血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）。目的：排除继发性病因（如恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤、甲旁亢）。3.2骨转换标志物（BTMs）应当检测骨转换标志物以评估骨代谢状态及监测药物疗效，但非诊断必须。骨形成标志物：血清I型原胶原N-端前肽（P1NP）。骨吸收标志物：血清I型胶原C-末端肽交联（S-CTX）。采样要求：空腹采血，S-CTX建议在早晨7:00~9:00间采集，以减少昼夜节律影响。4基础治疗措施基础治疗措施是所有药物干预的地基，若地基不稳，任何药物疗效都将大打折扣。4.1营养补充钙剂与维生素D是骨骼健康的基石，必须保证摄入量达标。钙剂摄入目标：元素钙总量1000~1200mg/d。饮食钙：鼓励通过乳制品（牛奶、酸奶）、深绿色蔬菜摄入。估算饮食钙含量不足300~400mg/d时，需补充钙剂。补充剂型：首选碳酸钙（含元素钙40%，需随餐服用），胃酸缺乏者选柠檬酸钙（含元素钙21%，可空腹服用）。副作用控制：单次元素钙剂量≤500维生素D目标：血清25(OH)D水平维持在≥30补充剂量：对于日照不足（每日户外活动<20分钟）的老年人，必须活性维生素D：对于肾功能减退（eGFR<60mL/min/1.73m²）或1α-羟化酶缺乏的老年人，优先使用骨化三醇（0.25~0.5μg/d）或阿法骨化醇。注意4.2生活方式干预运动与跌倒预防是降低骨折风险的物理防线，其重要性不亚于药物治疗。运动处方：负重运动：每周3~5次，每次30~45分钟。包括快走、慢跑、太极拳、哑铃操。必须包含对骨骼有垂直方向冲击力的动作。抗阻训练：针对股四头肌、背肌、臀中肌进行渐进式抗阻训练，每周2次，每组8~12次，强度为1-RM（最大重复次数）的60%~80%。禁忌：严禁进行脊柱前屈过度、突然的旋转动作（如猛烈弯腰提重物），以免诱发椎体压缩骨折。跌倒预防：环境改造：移除地面障碍物、地毯边缘固定；卫生间安装扶手、防滑垫；照明亮度≥300视觉与平衡：每年进行1次眼科及足部检查；进行单腿站立、串联站立等平衡训练。药物回顾：停用或减量不必要的镇静催眠药、抗抑郁药、抗胆碱能药，这些药物会增加跌倒风险（机制：引起嗜睡、头晕、步态不稳）。5药物干预方案药物干预必须根据骨折风险等级和患者禁忌症进行分层，以平衡疗效与安全性。5.1适应症确认符合以下任一条件者，必须启动抗骨质疏松药物治疗：髋部或椎体脆性骨折史。DXA测定T值≤−T值在−1.05.2抗吸收药物此类药物通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，是目前应用最广泛的一线药物。双膦酸盐类：口服阿伦磷酸钠：70mg，每周1次。服用规范：晨起空腹，用200~300mL白开水送服，服药后30分钟内禁止进食、饮水（包括矿泉水）及平卧，必须保持坐位或站立（防止药物滞留食管引起溃疡）。禁忌：食管狭窄、贲门失弛缓症、不能站立30分钟者禁用。静脉唑来膦酸：5mg，静脉滴注>15急性期反应：约30%患者首次用药后3天内出现发热、肌痛、关节痛（机制：抑制法尼基焦磷酸合酶导致γδT细胞激活）。处理：对乙酰氨基酚500mg预防或缓解。肾功能要求：eGFR≥35下颌骨坏死（ONJ）风险：用药前必须完成口腔检查，拔牙或侵入性口腔手术需在用药前完成或停药3个月后进行。若用药期间需牙科手术，建议暂停双膦酸盐3个月。RANKL抑制剂（地舒单抗）：用法：60mg，皮下注射，每6个月1次。优势：不经肾脏代谢，肾功能不全患者无需调整剂量。风险：停药后骨量会迅速反弹，骨折风险回升。严禁突然停药而不序贯其他药物（如停用地舒单抗后应立即序贯双膦酸盐或特立帕肽）。5.3促形成药物此类药物直接刺激成骨细胞活性，增加新骨形成，适用于高骨折风险人群。特立帕肽（重组人甲状旁腺激素1-34）：用法：20μg，皮下注射，每日1次，疗程最长不超过24个月。适用场景：严重骨质疏松（T值<−禁忌：既往有骨肉瘤史、Paget骨病、不明原因高血钙禁用。序贯治疗：停药后必须序贯抗吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗），以维持所获骨量（机理：停药后新骨形成停止，若不抑制吸收，骨量将快速流失）。5.4其他药物选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬（60mg/d）。仅适用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险，但增加静脉血栓（VTE）风险，有血栓病史者禁用。降钙素：鲑鱼降钙素鼻喷或皮下注射。主要用于缓解骨质疏松伴骨折引起的骨痛，疗程不超过3个月。6骨折后综合管理骨折后的管理不仅涉及外科固定，更关乎打破“骨折-卧床-再骨折”的恶性循环。6.1急性期处理髋部骨折：若无手术禁忌，应在入院24~48小时内完成手术评估与实施（早期手术降低死亡率）。椎体压缩骨折：保守治疗：卧床休息（佩戴腰围支具），镇痛，早期康复。微创手术（PVP/PKP）：椎体成形术。适用于疼痛剧烈、保守治疗无效、椎体塌陷严重者。严禁用于无症状的椎体骨折预防性治疗。6.2康复与二级预防抗血栓预防：卧床期间必须使用低分子肝素或物理预防（梯度压力袜），预防深静脉血栓（DVT）。康复启动：术后第1天即可在康复师指导下进行床旁坐位、站立训练；术后3~5天尝试助行器行走。药物启动：骨折术后稳定期（通常术后2周内），若无禁忌，必须启动抗骨质疏松药物治疗。双膦酸盐或特立帕肽均可显著降低再骨折风险。7疗效监测与随访治疗的成功取决于依从性和定期的疗效评估，而非一次性的处方开具。7.1监测指标与频率依从性监测：每次随访必须询问药物漏服情况及副作用。双膦酸盐口服依从性常低于50%，需重点宣教。骨密度复查：频率：建议治疗1~2年后复查DXA。疗效判定：腰椎BMD增加≥3%或股骨颈增加骨转换标志物（BTMs）：时间点：基线、治疗后3~6个月。变化幅度：P1NP上升（促形成药）或S-CTX下降（抗吸收药）≥307.2安全性监测钙磷代谢：使用活性维生素D或特立帕肽期间，每3~6个月监测血钙、尿钙/肌酐比值。若尿钙/肌酐>0.2下颌骨坏死（ONJ）：每年询问口腔症状，出现牙龈肿痛、流脓、牙齿松动超过6周不愈，立即转诊口腔科。8附录：常用工具表8.1骨质疏松简易筛查问卷（OSTA）项目计算方法体重(kg)体重数值年龄(岁)年龄数值OSTA指数(体重-年龄)×0.2结果判读：>−−4<−8.2药物治疗随访记录表（样表）随访日期症状/主诉药物名称/剂量依从性新发骨折/副作用处理意见下次复诊2025-01-15腰背酸痛阿伦磷酸钠70mg/周优无继续原方案2025-07-15钙尔奇D6