脑梗死临床诊疗指南

脑梗死临床诊疗指南脑梗死，又称缺血性卒中，是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。作为一种高发病率、高致残率和高致死率的急性脑血管疾病，其临床诊疗的规范化直接关系到患者的预后及生存质量。本指南旨在基于循证医学证据，为临床医生提供脑梗死从急性期救治到二级预防全程管理的系统性指导方案。一、院前急救与急诊评估脑梗死的治疗具有极强的时间依赖性，“时间就是大脑”是救治的核心准则。在院前急救阶段，首要任务是快速识别卒中症状并启动急救系统。公众及急救人员应熟练掌握“FAST”原则，即Face（面部下垂）、Arm（肢体无力）、Speech（言语障碍）、Time（立即拨打急救电话）。对于疑似卒中患者，急救人员应在现场完成初步评估，包括建立静脉通道、进行血糖测定（排除低血糖反应），并采集生命体征数据，同时优先将患者转运至具备卒中救治能力的综合医院。患者到达急诊室后，应立即启动“绿色通道”，目标是在患者到达至完成头颅CT检查的时间控制在25分钟以内，确诊至溶栓时间控制在60分钟以内（DNT）。急诊评估流程需遵循以下步骤：首先进行病史采集，重点询问症状发生时间（若为醒后卒中，最后正常时间视为发病时间）、既往病史（高血压、糖尿病、房颤等）、用药史（抗凝药、抗血小板药）及过敏史。紧接着进行快速的神经系统体格检查，推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损严重程度，该量表总分42分，分数越高代表受损越重。与此同时，必须立即进行头颅平扫CT（NCCT）或MRI检查，以排除脑出血，并评估是否存在早期缺血征象。只有排除了出血，才具备后续溶栓或取栓治疗的基本解剖学前提。二、急性期诊断与影像学策略准确的诊断是合理治疗的基础。除了常规的实验室检查（血常规、凝血功能、生化全项、心肌标志物等），影像学检查在脑梗死的诊疗中扮演着决定性角色。1.头颅CT检查平扫CT是急诊首选的影像学检查方法，其优势在于快速、普及度高且能准确排除脑出血。在超早期（发病6小时内），CT可能显示一些subtle的早期征象，如大脑中动脉高密度征（提示血栓）、岛带征、豆状核模糊征等，这些征象提示大血管闭塞或大面积脑梗死，对预后判断有重要价值。然而，对于发病3-4.5小时内的轻型卒中，平扫CT可能未见明显异常。2.多模式CT与MRI对于发病时间在6小时以内、且考虑进行血管内治疗（取栓）的患者，或多模态影像学评估至关重要。CT灌注成像（CTP）或MRI灌注加权成像（PWI）结合弥散加权成像（DWI），可以直观地显示“缺血半暗带”。半暗带是指围绕在不可逆坏死核心周围的、处于电生理衰竭但能量代谢尚未完全丧失、若及时恢复血流则可被挽救的脑组织。通过计算不匹配率，可以筛选出虽然发病时间较长（如6-24小时）但仍可能从再灌注治疗中获益的患者。3.血管成像颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）以及数字减影血管造影（DSA）可用于评估颅内外血管狭窄或闭塞的情况。CTA和MRA因其无创性和快速性，常被用于急诊筛查大血管闭塞（LVO），如颈内动脉末端或大脑中动脉M1段闭塞，这是决定是否采取机械取栓的关键依据。三、一般治疗与内科管理在针对病因进行特异性再灌注治疗的同时，全面的一般内科管理是维持患者生理机能稳定、防止并发症的重要环节。1.血压管理急性脑梗死的血压调控策略需根据患者是否接受再灌注治疗而定。对于未接受溶栓或取栓治疗的患者，若血压不高于220/120mmHg且无特殊紧急情况（如主动脉夹层、急性心力衰竭），通常不急于降压，以维持脑灌注压。对于准备接受静脉溶栓治疗的患者，血压需控制在185/110mmHg以下，且在溶栓后24小时内维持在180/105mmHg以下，以降低症状性颅内出血的风险。对于接受机械取栓治疗的患者，术中及术后的血压管理更为严格，尤其是成功再通后，应避免血压过高导致的再灌注损伤，一般建议收缩压控制在140-160mmHg水平，具体需根据是否使用了侧支保护装置及患者基础血压水平个体化调整。2.血糖管理高血糖在急性期常见，无论是否患有糖尿病，均会加重缺血性脑损伤。建议将血糖控制在7.7-10.0mmol/L范围内。应避免使用低渗葡萄糖溶液，对于血糖超过10mmol/L的患者，可给予胰岛素治疗，但需严密监测，防止低血糖发生，因为低血糖造成的脑损伤往往比高血糖更为迅速且严重。3.气道与氧疗脑梗死患者若出现意识障碍或球麻痹，可能导致气道阻塞及低氧血症。对于血氧饱和度低于94%或存在气道风险的患者，应给予吸氧或气道支持（如口咽通气管、气管插管）。一般情况下，不推荐对无低氧血症的患者进行常规高流量吸氧。四、再灌注治疗再灌注治疗是目前改善急性缺血性卒中预后最有效的手段，包括静脉溶栓和血管内治疗。1.静脉溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂是目前国内外指南唯一推荐的静脉溶栓药物。适应症：年龄18岁以上；诊断为缺血性卒中，有可测量的神经功能缺损；症状出现在4.5小时内（前循环）或6小时内（后循环，可酌情延长）；头颅CT排除颅内出血；患者或家属签署知情同意书。禁忌症：包括但不仅限于：既往有颅内出血史；近3个月内有重大头颅外伤或卒中史；血压超过185/110mmHg；活动性内出血；48小时内接受过肝素治疗且APTT超出正常范围；CT提示早期大面积脑梗死征象（超过1/3大脑中动脉供血区）等。用药方案：标准剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。其中总剂量的10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续静脉泵入。用药期间及术后24小时应严密监测生命体征及神经功能变化，一旦出现头痛、呕吐或意识障碍加重，应立即停药并复查头颅CT。2.血管内治疗（机械取栓）对于大血管闭塞引起的急性缺血性卒中，机械取栓显示了卓越的疗效。适应症：年龄18岁以上；前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段）；发病时间在6小时内（经过筛选可延长至24小时）；NIHSS评分≥6分；存在可挽救的脑组织（半暗带）；能够在发病6小时内（或影像学筛选后的24小时内）启动治疗。治疗方式：首选机械取栓装置（如支架取栓器），对于部分病例，可结合抽吸技术或动脉溶栓。桥接治疗（即先静脉溶栓，随后进行机械取栓）是标准流程，但对于静脉溶栓禁忌或直接取栓效益更明确的患者，可直接进行取栓（D直接取栓）。麻醉管理：取栓过程中的麻醉方式（全身麻醉vs.局部麻醉+镇静）尚有争议，应根据患者配合情况及气道风险选择，目标是维持血流动力学稳定。五、抗血小板治疗抗血小板治疗是预防卒中进展及改善预后的基础措施。1.急性期抗血小板对于不符合溶栓或取栓适应症且无抗血小板禁忌症的急性脑梗死患者，应在发病后尽早（24-48小时内）启动口服阿司匹林治疗，初始剂量为150-300mg负荷量，随后维持剂量为75-100mg/天。对于不能耐受阿司匹林的患者，可选用氯吡格雷。关于“双抗”治疗（阿司匹林+氯吡格雷），目前的循证医学证据支持在轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（ABCD2评分≥4分）的患者中，应用双联抗血小板治疗21天，随后改为单抗，以降低早期卒中复发的风险（基于CHANCE和POINT研究）。但对于中重度卒中患者，长期双抗治疗会增加出血风险，不推荐常规使用。2.心源性卒中的抗栓对于心源性栓塞（如房颤）引起的脑梗死，急性期是否需要立即抗凝需权衡出血风险。一般建议在发病后2周左右，经影像学复查排除出血转化后，启动抗凝治疗。但在等待抗凝启动期间，应使用抗血小板药物进行桥接治疗，但这部分策略在临床上需个体化评估，特别是对于高危栓塞风险患者。六、抗凝治疗抗凝治疗主要用于预防心源性卒中的复发，主要药物包括华法林（INR目标值2.0-3.0）和新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班等）。1.适应症确诊的心房颤动（包括阵发性、持续性或永久性）；心脏机械瓣膜置换术后；卵圆孔未闭（PFO）合并反常栓塞等。2.启动时机对于大多数合并房颤的脑梗死患者，抗凝治疗的启动时机取决于卒中严重程度。若为大面积梗死，抗凝启动时间应延迟至14天后，以降低出血转化的风险；若为小面积梗死，可在3-7天后启动；若存在出血转化，则必须待出血完全吸收后再考虑抗凝。3.药物选择对于非瓣膜性房颤患者，NOACs因疗效不劣于华法林且出血风险更低、无需常规监测INR，目前作为首选推荐。对于心脏机械瓣膜置换术后患者，华法林是唯一选择。七、他汀类药物与降脂治疗他汀类药物不仅具有降脂作用，还具有稳定斑块、改善血管内皮功能、抗炎等神经保护作用。1.启动时机急性脑梗死患者若无禁忌症，应在入院后尽早启动他汀治疗。2.目标强度对于动脉粥样硬化源性脑梗死（如大动脉粥样硬化型），推荐进行高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀20mg/日），目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低至1.8mmol/L以下（甚至1.4mmol/L以下，视风险分层而定）。若患者对他汀不耐受，可考虑联合依折麦布或其他降脂药物。八、脑水肿与颅内高压的处理大面积脑梗死（通常指大脑中动脉供血区完全梗死）在发病2-5天内常伴随严重的脑水肿和颅内高压，是导致早期死亡的主要原因之一。1.一般内科治疗抬高床头30度，以利于颈静脉回流，降低颅内压。避免或纠正引起颅内压增高的因素，如低氧血症、高碳酸血症、高热等。可使用渗透性脱水药物，如甘露醇（0.25-0.5g/kg，快速静滴）或高渗盐水，但需注意监测电解质及肾功能，防止过度脱水导致血容量不足。2.去骨瓣减压术对于年龄18-60岁、临床症状恶化、出现脑疝征象的大面积大脑中动脉梗死患者，去骨瓣减压术是挽救生命的有效手段。手术通常采用患侧额颞顶大骨瓣切除，骨窗直径不小于12cm，硬膜敞开减张缝合。该手术虽然可能遗留严重残疾，但能显著降低死亡率。对于年龄大于60岁的患者，近年研究（DESTINYII）也提示去骨瓣减压术获益，需综合评估患者及家属意愿。九、并发症的防治1.吞咽困难与营养支持约30%-65%的急性卒中患者存在吞咽困难。这显著增加了误吸性肺炎的风险。所有患者在入院后均应进行饮水试验筛查。对于确认存在吞咽困难的患者，应禁食禁水，给予鼻胃管喂养。若预计长期不能经口进食（超过4周），建议行经皮胃造瘘（PEG）术。营养支持的目标是保证热量和蛋白质的摄入，维持氮平衡。2.肺炎卒中相关性肺炎（SAP）是常见的并发症，多为误吸所致。预防措施包括：床头抬高、口腔护理、吞咽功能筛查。一旦发生肺炎，应根据当地病原菌分布特点及耐药情况，经验性使用抗生素，并根据痰培养结果调整用药。3.下肢深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）卒中患者由于肢体瘫痪和长期卧床，DVT风险极高。对于无禁忌症的瘫痪患者，推荐使用间歇充气加压装置（IPC）进行物理预防。对于高风险患者（如充血性心力衰竭、DVT病史、严重肥胖），可给予预防剂量的低分子肝素皮下注射。4.癫痫发作卒中后癫痫分为早发性（2周内）和晚发性（2周后）。对于急性期的癫痫发作，可给予抗癫痫药物控制症状。但不推荐对未发生癫痫的患者进行预防性用药。十、病因分型与二级预防脑梗死的病因复杂，准确的病因分型是制定长期二级预防策略的基础。目前临床广泛应用TOAST分型或CISS分型。1.大动脉粥样硬化性（LAA）约占所有缺血性卒中的30%-40%。核心病理改变是颅内外大血管的动脉粥样硬化斑块形成导致狭窄或闭塞。二级预防措施包括：强化他汀治疗、严格控制血压、血糖，以及抗血小板治疗。对于症状性颅内外动脉狭窄程度≥70%的患者，且与卒中症状相关，可考虑血管内介入治疗（支架置入术）或颈动脉内膜剥脱术（CEA）。CEA是目前治疗颈动脉狭窄的金标准，适用于颈动脉颅外段狭窄。2.心源性栓塞（CE）约占20%-30%。最常见病因为房颤，还包括瓣膜病、卵圆孔未闭、心肌梗死附壁血栓等。二级预防的核心是抗凝治疗。对于卵圆孔未闭合并不明原因栓塞的患者，经评估可行封堵手术。3.小动脉闭塞型（SAO）即腔隙性脑梗死，约占20%-25%。主要由高血压导致的小血管深穿支病变引起。二级预防重点是严格控制血压（目标值<140/90mmHg）、抗血小板治疗及调控血脂。4.其他明确病因如动脉夹层、血管炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症等。针对高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素B6和B12可能有助于降低复发风险。5.不明原因病因包括未找到病因和多种病因并存。此类患者应进行全面筛查，并针对潜在危险因素进行综合干预。十一、康复治疗康复治疗应贯穿于脑梗死治疗的全程。在生命体征平稳、病情不再进展后48小时即可开始。1.早期康复良肢位摆放是早期康复的重要内容，可预防关节挛缩和压疮。定时变换体位，进行被动关节活动度训练。对于意识清楚、能配合的患者，尽早进行床边坐位平衡训练、站立训练。2.恢复期康复一旦患者病情稳定，应转入康复医学科进行系统康复。内容包括：运动功能训练（PT）、作业疗法（OT）、言语治疗（ST）、吞咽训练、心理辅导等。康复的目标是最大程度恢复患者的日常生活活动能力（ADL），促使其回归家庭和社会。3.康复强度目前推荐高强度的康复训练，每周至少5天，每天至少45-60分钟。康复过程中需注意监测心率、血压等指标，防止过度疲劳或心脑血管意外。十二、中医中药治疗中医药在脑梗死的防治中具有一定的辅助作用。根据中医辨证论治原则，急性期多分为风痰瘀阻、痰热腑实、气虚血瘀等证型，可选用相应的方剂治疗，如补阳还五汤等。同时，针灸疗法（如体针、头针）在改善肢体瘫痪和吞咽功能方面也有广泛应用。但在使用中成药或中药注射剂时，需注意药物说明书中的禁忌症及不良反应，避免盲目使用。十三、随访与健康管理脑梗死是一