中医外科病历书写范文

中医外科病历书写范文一、一般项目项目内容姓名：张某某性别：男年龄：48岁婚姻：已婚民族：汉族职业：长途货运司机籍贯：山东省青岛市现住址：北京市朝阳区某某路某某号工作单位：个体运输联系电话：138xxxxxxxx入院日期：2023年10月24日10:00记录日期：2023年10月24日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉左下肢发凉、麻木伴间歇性跛行3年，加重伴足趾溃烂疼痛1个月。三、现病史患者于3年前无明显诱因出现左下肢发凉、麻木感，尤以左小腿及足部为甚，症状在劳累后加重，休息后可缓解。当时未予重视，未进行系统检查及治疗。此后症状逐渐加重，出现行走约500米后左小腿腓肠肌酸胀疼痛，被迫停步休息，休息3-5分钟后疼痛缓解，再次行走相同距离症状复现（间歇性跛行）。曾于当地社区医院就诊，诊断为“下肢动脉硬化闭塞症”，建议其戒烟并口服“阿司匹林肠溶片、西洛他唑”等药物治疗（具体剂量不详），服药后症状略有改善，但患者因工作原因未能规律服药及戒烟。1个月前，患者因长途运输连续驾驶20小时，且受寒后左下肢症状急剧加重。左足部发凉感明显，静息状态下出现持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚，常抱膝而坐，彻夜难眠。左足拇趾皮肤颜色由苍白转为紫暗，并出现肿胀。1周前，左足拇趾甲缘处皮肤破溃，流出少量淡黄色浆液性液体，随后创面迅速扩大，出现黑色坏死组织，伴恶臭脓性分泌物。患者自觉发热（自测体温未测），左下肢剧烈肿胀，遂来我院就诊。门诊查体：左足皮温降低，肤色苍白，左足拇趾末端干性坏疽，足背动脉、胫后动脉搏动未触及。下肢血管彩超示：左下肢股浅动脉、腘动脉、胫前及胫后动脉硬化闭塞，血流信号消失。为求进一步系统诊治，门诊以“脱疽（血栓闭塞性脉管炎）”收入院。自发病以来，患者精神差，焦虑不安，纳眠欠佳，因疼痛进食减少，大便干结，小便短赤，近期体重下降约5公斤。四、既往史既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤、输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史。从事长途货运司机工作20年，常有受寒及久坐史。有吸烟史30年，平均20-30支/日，未戒烟；偶有饮酒史，平均2两/次。无毒物、放射性物质接触史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子，体健。七、家族史父母健在，父亲有“高血压”病史，母亲体健。否认家族性遗传性疾病史。八、体格检查T：36.8℃P：88次/分R：20次/分BP：130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位（抱膝坐位），查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查（专科情况详见后）。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢关节无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。九、专科情况（中医外科）左下肢肌肉萎缩，以小腿为甚，左侧小腿周径较右侧细2.5cm。左下肢皮温明显降低，触之冰凉，范围自膝关节下至足部。左足皮肤苍白，汗毛脱落，趾甲增厚、生长缓慢、变形。左足拇趾末端呈干性坏疽，皮肤呈乌黑色，与正常组织分界不清，坏疽周围红肿，触痛明显，挤压趾蹼间有少量脓性分泌物溢出，味臭。左足背及小腿下1/3处可见散在的瘀斑。左股动脉搏动可触及，左腘动脉搏动减弱，左足背动脉、左胫后动脉搏动均未触及。肢体位置试验阳性：患者平卧，双下肢抬高45度，3分钟内左足皮肤出现苍白、麻木、疼痛；让患者坐起，双下肢下垂，左足皮肤颜色呈潮红色或紫绀状，静脉充盈时间延长。十、辅助检查1.下肢血管彩色多普勒超声（2023-10-24，本院）：左下肢股浅动脉中段以下管腔内实性低回声充填，血流信号中断；腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉管腔结构不清，血流信号未探及。提示：左下肢动脉硬化闭塞症（股浅动脉以远）。2.血常规（2023-10-24，本院）：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白110g/L，血小板计数210×10^9/L。3.凝血功能（2023-10-24，本院）：纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体1.2mg/L。4.血脂全项（2023-10-24，本院）：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L。5.下肢动脉CTA（待排）：拟进一步明确血管闭塞部位及侧支循环情况。十一、中医四诊望诊：神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。面色晦暗，少华。左足拇趾末端皮肤乌黑，周围红肿，舌质暗红，苔黄腻。闻诊：呼吸气粗，未闻及异常气味，左足坏疽处有恶臭脓味。问诊：左下肢发凉、麻木、疼痛3年，加重伴溃烂1月。现左足剧痛，夜间尤甚，抱膝而坐，难以入眠。口干喜冷饮，纳差，大便干结，小便短赤。切诊：左足肤冷，左足背、胫后动脉搏动消失。脉象弦数。十二、中医辨证病名：脱疽证型：热毒伤阴证辨证分析：患者老年男性，长期吸烟，耗伤肺阴，熏灼血脉。加之久坐伤气，气虚则血行不畅，血滞经脉，瘀血内生。脉络闭塞，气血不通，不通则痛，故见患肢发凉、麻木、间歇性跛行、剧烈疼痛。病程迁延日久，郁久化热，热盛肉腐。热毒炽盛，耗伤阴液，故见患肢红肿热痛，坏疽溃烂，脓液恶臭。口干喜冷饮，大便干结，小便短赤，舌质暗红、苔黄腻，脉弦数，均为湿热火毒邪盛及阴虚之象。综上所述，本案病位在血脉，与心、肾、脾密切相关。病机为湿热火毒炽盛，瘀血阻络，兼有阴伤。属本虚标实之证。十三、西医诊断1.下肢动脉硬化闭塞症（III期2级）2.左足拇趾坏疽3.高脂血症十四、治法中医治法：清热解毒，养阴活血，止痛生肌。西医治法：抗感染，改善微循环，扩血管，止痛，必要时手术干预。十五、处方方药：四妙勇安汤合顾步汤加减。组成：金银花30g，玄参30g，当归15g，甘草10g，黄芪30g，石斛15g，牛膝15g，菊花15g，紫花地丁30g，蒲公英30g，丹参20g，赤芍15g，乳香10g，没药10g，生地黄20g。用法：每日1剂，水煎服，水煎400ml，分早晚两次温服，每次200ml。外治法：1.清创术：待急性炎症控制后，分次清除坏死组织，采用“蚕食”疗法，避免一次切除过多损伤正常组织。2.中药外敷：坏死边界不清、红肿明显时，予金黄膏外敷，箍围消肿；坏死组织脱落后，创面新鲜者，予生肌玉红膏纱条外敷，去腐生肌。十六、诊疗计划1.护理常规：外科二级护理，中医外科护理常规。绝对戒烟，防止受冷、受潮及外伤。患肢保暖，但严禁热敷，以免组织耗氧增加加重坏死。保持患肢清洁干燥，抬高患肢以减轻肿胀，但不宜过高，以免影响供血。2.饮食指导：宜清淡、易消化、富含营养饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。忌食辛辣刺激、肥甘厚味之品。3.完善检查：完善血糖、肝肾功能、心电图、胸部X线、下肢动脉CTA等检查，评估手术耐受性及血管闭塞情况。4.药物治疗：抗感染：静脉滴注注射用头孢呋辛钠1.5g，每日2次，抗感染治疗（根据药敏结果调整）。改善循环：静脉滴注前列地尔注射液10μg，每日1次，扩张血管，抑制血小板聚集。抗凝：皮下注射低分子肝素钙4100AXaIU，每日1次。止痛：疼痛剧烈时遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液或盐酸哌替啶注射液止痛，并配合耳穴压豆（神门、交感、皮质下等穴）止痛。5.中医特色治疗：配合中药熏洗（温度控制在38℃左右，防止烫伤），每日1次；中药口服以清热解毒、养阴活血。6.手术评估：请血管外科会诊，评估是否可行血管腔内治疗（球囊扩张成形术或支架植入术）或血管旁路移植术，目前先控制感染及改善全身状况。十七、首次病程记录时间：2023年10月24日11:30患者姓名：张某某性别：男年龄：48岁病例特点：1.中年男性，慢性病程，急性加重。有长期吸烟史及受寒史。2.主诉左下肢发凉、麻木伴间歇性跛行3年，加重伴足趾溃烂疼痛1个月。3.现病史：患者3年前开始出现左下肢发凉、麻木及间歇性跛行，未规律治疗。1个月前受寒及劳累后症状加重，出现静息痛，左足拇趾出现坏疽，伴恶臭脓性分泌物，伴有发热感。4.既往史：否认高血压、糖尿病史。有高脂血症病史。5.体格检查：左下肢肌肉萎缩，皮温降低，肤色苍白，左足拇趾末端干性坏疽，边界不清，周围红肿，左足背动脉、胫后动脉搏动未触及。肢体位置试验阳性。6.辅助检查：下肢血管彩超示左下肢动脉硬化闭塞症（股浅动脉以远）。血常规示白细胞及中性粒细胞升高。拟诊讨论：初步诊断：中医：脱疽（热毒伤阴证）西医：下肢动脉硬化闭塞症（III期2级），左足拇趾坏疽，高脂血症。鉴别诊断：1.雷诺病（Raynauddisease）：多为青年女性，好发于上肢，两侧对称性发作，表现为手指或足趾皮肤颜色出现苍白-青紫-潮红三相改变，患肢动脉搏动正常，一般不发生坏疽。本患者为男性，单侧下肢受累，动脉搏动消失，且有坏疽，故可排除。2.糖尿病足：患者有糖尿病史，多为湿性坏疽，坏疽范围较广，常有深部溃疡，且常伴有周围神经病变（如感觉减退、袜套样感觉缺失）。本患者入院查血糖暂未提示异常，且以缺血性改变为主，待查空腹血糖及糖化血红蛋白进一步排除。3.下肢深静脉血栓形成：表现为下肢肿胀、疼痛、皮温升高，浅静脉扩张。但动脉搏动存在，无肢体发凉及颜色改变。本患者主要表现为缺血及动脉搏动消失，故不考虑。4.血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）：好发于青壮年男性吸烟者，主要累及四肢中小动静脉，常反复发作游走性血栓性浅静脉炎。本患者年龄偏大（48岁），且有高脂血症，彩超提示大动脉（股浅动脉）病变，考虑动脉硬化可能性大，但需结合血管造影或CTA进一步鉴别。诊疗计划：1.外科二级护理，低盐低脂饮食，绝对卧床休息，抬高患肢。2.完善血尿便常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、下肢动脉CTA等检查。3.西医抗感染（头孢呋辛钠）、扩血管（前列地尔）、抗凝（低分子肝素）及对症止痛治疗。4.中医辨证论治，证属热毒伤阴，治以清热解毒、养阴活血，方用四妙勇安汤合顾步汤加减，水煎服，日一剂。5.局部创面换药，保持清洁，待炎症控制后行清创术。6.向家属告知病情，目前肢体缺血严重，有截肢风险，家属表示理解，并积极配合治疗。医师签名：王某某十八、日常病程记录2023年10月25日09:00患者夜间仍感左足剧烈疼痛，难以入睡，间断睡眠约2小时，需服用止痛药物。诉口干，昨夜大便未解，小便色黄。查体：T37.2℃，P90次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。左足肿胀较前略减轻，但拇趾坏疽周围红肿仍明显，渗出较多。舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。辅助检查回报：空腹血糖5.4mmol/L，糖化血红蛋白5.6%，排除糖尿病。肝肾功能基本正常。血脂：TG3.2mmol/L，LDL-C4.1mmol/L。分析：患者目前症状仍以热毒炽盛、瘀阻脉络为主，夜间痛甚说明瘀血重。大便干结说明阳明腑实。处理：1.继续目前抗感染、扩血管治疗。2.中药汤剂中加大黄10g（后下），以通腑泄热，凉血解毒。3.创面换药，清除部分松动坏死组织，用双氧水及生理盐水冲洗后，金黄膏外敷箍围。4.嘱患者多饮水，进食粗纤维食物保持大便通畅。5.拟明日行下肢动脉CTA检查，明确血管情况。医师签名：王某某2023年10月27日10:00患者诉左足疼痛较前有所缓解，夜间可间断睡眠3-4小时。大便已解，质软。查体：左足红肿范围较前缩小，皮温略回升，左足背动脉仍未触及。舌质暗红，苔薄黄，脉弦。辅助检查：下肢动脉CTA结果回报：左股浅动脉中段起至胫前、胫后动脉近端完全闭塞，远端通过侧支循环显影差。腓动脉部分显影。分析：CTA证实了动脉硬化闭塞症的诊断，且病变范围较长，血管外科会诊认为目前不适合行介入治疗（流出道不佳），建议首选药物保守治疗及干细胞移植治疗（若条件允许），或待坏死组织界限清楚后行截趾术。目前中医治疗以控制感染、促进侧支循环建立、限制坏疽蔓延为主。处理：1.停用头孢呋辛钠，改为口服阿莫西林克拉维酸钾片抗感染。2.继续前列地尔及低分子肝素治疗。3.中药前方去大黄，加红花10g、地龙10g以增强活血通络之力。4.创面处理：坏死组织界限尚不清楚，继续采用“蚕食”疗法，逐步清除坏死组织，外敷生肌玉红膏纱条引流。5.拟行自体骨髓干细胞移植术动员治疗，向患者及家属解释该疗法目的及风险，家属表示同意。医师签名：王某某2023年11月02日09:30患者精神好转，左足静息痛明显减轻，夜间可入睡5-6小时。左足拇趾坏死组织已分界清晰，呈黑色干性，与正常皮肤有明显分界线。创面肉芽组织开始生长，呈鲜红色，渗出减少。舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。分析：经过前期治疗，热毒之邪已去大半，目前以气虚血瘀、脉络不通为主，且兼有气血亏虚之象。治疗上应重用益气活血、通络止痛之法。处理：1.中药方剂调整为：黄芪45g，当归15g，党参20g，赤芍15g，地龙10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，牛膝15g，鸡血藤30g，甘草6g。水煎服，日一剂。2.创面处理：在局麻下行左足拇趾坏死组织切除术，切除坏死骨及软组织，保留尽可能多的正常组织，术后创面外敷生肌散。3.停用低分子肝素，改为口服华法林抗凝，监测INR值。4.嘱患者下床进行轻微肢体功能锻炼（Buerger运动），促进侧支循环建立。医师签名：王某某2023年11月15日10:00患者一般情况良好，左足疼痛基本消失，仅行走较长距离后感酸胀乏力。创面肉芽组织红润，上皮开始爬行，创面面积约1.5cm×1.0cm，深达骨膜，但已无脓性分泌物。左足背动脉仍未触及，但皮温明显改善，肤色转为红润。分析：患者病情稳定，进入恢复期。目前主要为气血两虚，余邪未清。治疗以补益气血、托毒生肌为主。处理：1.中药方剂调整为：八珍汤加减。黄芪30g，党参20g，白术15g，茯苓15g，当归15g，川芎10g，白芍15g，熟地黄15g，丹参15g，白及10g，甘草6g。2.创面继续外敷生肌玉红膏纱条，促进愈合。3.嘱患者注意保护患肢，避免再次受伤。4.拟于明日办理出院手续，出院带药及出院指导。医师签名：王某某十九、出院记录入院日期：2023年10月24日出院日期：2023年11月16日住院天数：23天入院诊断：中医：脱疽（热毒伤阴证）西医：下肢动脉硬化闭塞症（III期2级），左足拇趾坏疽，高脂血症。出院诊断：中医：脱疽（气虚血瘀证）西医：下肢动脉硬化闭塞症（III期2级），左足拇趾坏疽（术后），高脂血症。诊疗经过：患者因“左下肢发凉、麻木伴间歇性跛行3年，加重伴足趾溃烂疼痛1个月”入院。入院后完善相关检查